Lampiran

CEK LIST JABATAN FUNGSIONAL SANITARIAN

N0 BUTIR PERTANYAAN JAWABAN KETERANGAN
1 SK Tim Penilai Ya Tidak Pejabat Pembuat SK, Masa berlaku, Jumlah Tim Penilai
2 Uraian tugas Tim Penilai Ya Tidak Uraian Tugas Tim tersedia ( Hak dan Kewajiban )
3 Program Diklat Tim Penilai Ya Tidak TOR/Kerangka Acuan Program (POA/Jenis Kegiatan)
4 Tugas Tim Penilai Independent atau Merangkap Ya Tidak Independent / Merangkap
Sumber dana yang dianggarkan untuk kegiatan penilaian
5 Ya Tidak Dianggarkan lewat apa
angka kredit
6 Reward untuk Tim Penilai AK Ya Tidak Jenjang Karier
7 Tersedia ruangan penilaian AK Ya Tidak Luas,Nyaman,Menyatu dengan Jabfung lain/terpisah
8 Komputer , Printer , Meja , Kursi Ya Tidak Jumlah cukup, Keamanan, Kondisi barang
9 Penyediaan ATK Ya Tidak Cukup ATK, Alur Pengadaan ATK mudah/sulit
10 Tempat penyimpanan Dokumen Ya Tidak Jenis dan Kondisi barang, Keamanan
11 SOP Penilaian, Buku Pedoman Tim Penilai Ya Tidak Tersedia SOP, Kep.Menpan Tahun Keluaran/Terbitan
12 Mekanisme/ Alur Penilaian Ya Tidak Juklak / Juklis, Mudah / Sulit
13 Tanda Khusus dalam Pengusulan DUPAK Ya Tidak Berkas yang ada diberi tanda khusus / tidak
14 Jumlah Jabfung SANITARIAN Yang Dinilai ( Trampil & Ahli ) Ya Tidak Daftar SANITARIAN, Pengangkatan Pertama / Lanjutan
15 Pengelompokan wilayah Ya Tidak Daftar wilayah yang ada
16 Pengelompokan Kenaikan Pangkat dan Alih Jabfung Ya Tidak Terpisah/Menyatu
17 Tersedia Jadwal Penilaian Ya Tidak Jadwal / Waktu Penilaian (Jam Kerja/Diluar jam Kerja )
18 Tersedia Hardwere Penilaian PAK Ya Tidak Data di Komputer Terprogram / Tidak
19 Tersedia shoftware penilaian Ya Tidak Data di Komputer Terprogram / Tidak
20 Kelengkapan Dokumen Bukti Fisik Ya Tidak Lembar Daftar Bukti Fisik
21 Tersedia Buku Bantu Tim Penilai Ya Tidak Buku Bantu ( Tahun terakhir Pengusulan DUPAK,Jml Nilai KUM ,dst )
22 Penyederhanaan blangko DUPAK Ya Tidak Blangko yang tersedia model lama atau model baru
23 Metode Feed back Tim Penilai ke Pengusul Ya Tidak Tersedia Lembar Disposisi
24 Catatan/Rekomendasi Tim Penilai ke Pejabat Pengusul Ya Tidak Lembar Rekomendasi/ Catatan Tim Penilai
25 Kesulitan / Penghambat Tim Penilai AK Ya Tidak Buku Notulis

Salaman , 25 Juni 2012

Tim Penilai Jabfung SANITARIAN
 Lampiran
CEK LIST JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
N0 BUTIR PERTANYAAN JAWABAN KETERANGAN
1 SK Tim Penilai Ya Tidak Pejabat Pembuat SK, Masa berlaku, Jumlah Tim Penilai
2 Uraian tugas Tim Penilai Ya Tidak Uraian Tugas Tim tersedia ( Hak dan Kewajiban )
3 Program Diklat Tim Penilai Ya Tidak TOR/Kerangka Acuan Program (POA/Jenis Kegiatan)
4 Tugas Tim Penilai Independent atau Merangkap Ya Tidak Independent / Merangkap
Sumber dana yang dianggarkan untuk kegiatan penilaian angka
5 Ya Tidak Dianggarkan lewat apa
kredit
6 Reward untuk Tim Penilai AK Ya Tidak Jenjang Karier
7 Tersedia ruangan penilaian AK Ya Tidak Luas,Nyaman,Menyatu dengan Jabfung lain/terpisah
8 Komputer , Printer , Meja , Kursi Ya Tidak Jumlah cukup, Keamanan, Kondisi barang
9 Penyediaan ATK Ya Tidak Cukup ATK, Alur Pengadaan ATK mudah/sulit
10 Tempat penyimpanan Dokumen Ya Tidak Jenis dan Kondisi barang, Keamanan
11 SOP Penilaian, Buku Pedoman Tim Penilai Ya Tidak Tersedia SOP, Kep.Menpan Tahun Keluaran/Terbitan
12 Mekanisme/ Alur Penilaian Ya Tidak Juklak / Juklis, Mudah / Sulit
13 Tanda Khusus dalam Pengusulan DUPAK Ya Tidak Berkas yang ada diberi tanda khusus / tidak
14 Jumlah Jabfung Perawat Yang Dinilai ( Trampil & Ahli ) Ya Tidak Daftar Perawat, Pengangkatan Pertama / Lanjutan
15 Pengelompokan wilayah Ya Tidak Daftar wilayah yang ada
16 Pengelompokan Kenaikan Pangkat dan Alih Jabfung Ya Tidak Terpisah/Menyatu
17 Tersedia Jadwal Penilaian Ya Tidak Jadwal / Waktu Penilaian (Jam Kerja/Diluar jam Kerja )
18 Tersedia Hardwere Penilaian PAK Ya Tidak Data di Komputer Terprogram / Tidak
19 Tersedia shoftware penilaian Ya Tidak Data di Komputer Terprogram / Tidak
20 Kelengkapan Dokumen Bukti Fisik Ya Tidak Lembar Daftar Bukti Fisik
21 Tersedia Buku Bantu Tim Penilai Ya Tidak Buku Bantu ( Tahun terakhir Pengusulan DUPAK,Jml Nilai KUM ,dst )
22 Penyederhanaan blangko DUPAK Ya Tidak Blangko yang tersedia model lama atau model baru
23 Metode Feed back Tim Penilai ke Pengusul Ya Tidak Tersedia Lembar Disposisi
24 Catatan/Rekomendasi Tim Penilai ke Pejabat Pengusul Ya Tidak Lembar Rekomendasi/ Catatan Tim Penilai
25 Kesulitan / Penghambat Tim Penilai AK Ya Tidak Buku Notulis

Salaman , 25 Juni 2012

Tim Penilai Jabfung Keperawatan
 CEK LIST JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
N0 Butir Pertanyaan JAWABAN
1 Tim Penilai Ya Tidak
2 SK Tim Penilai Ya Tidak
3 Diklat Tim Penilai Ya Tidak
sumber dana yang dianggarkan untuk kegiatan penilaian
4 angka kredit Ya Tidak
5 Adanya reward Penilai AK Ya Tidak
6 Ruangan penilaian AK tersedia Ya Tidak
7 Komputer Ya Tidak
8 Penyediaan ATK Ya Tidak
9 Tempat penyimpanan Dokumen Ya Tidak
10 Ketersediaan SOP Penilaian Ya Tidak
11 Mekanisme/alur Penilaian Ya Tidak
12 Tanda khusus per item dokumen Ya Tidak
13 Jumlah jabfung perawat yang dinilai Ya Tidak
14 Pengelompokan wilayah Ya Tidak
15 Pengelompokan pangkat dan jabfung Ya Tidak
16 Tersedia Jadwal Penilaian Ya Tidak
17 Tersedia draft penilaian PAK Ya Tidak
18 Tersedia shoftware penilaian Ya Tidak
19 Kelengkapan bukti fisik Ya Tidak
20 Penilaian AK dilakukan jam kerja Ya Tidak
21 Waktu yang tersedia untuk pengusulan DUPAK ke PAK Ya Tidak
KETERANGAN
 Lampiran
CEK LIST JABATAN FUNGSIONAL SANITARIAN
N0 BUTIR PERTANYAAN JAWABAN KETERANGAN
1 SK Tim Penilai Ya Tidak
2 Uraian tugas Tim Penilai Ya Tidak
3 Program Diklat Tim Penilai Ya Tidak
4 Tugas Tim Penilai Independent atau Merangkap Ya Tidak
Sumber dana yang dianggarkan untuk kegiatan penilaian
5 Ya Tidak
angka kredit
6 Reward untuk Tim Penilai AK Ya Tidak
7 Tersedia ruangan penilaian AK Ya Tidak
8 Komputer , Printer , Meja , Kursi Ya Tidak
9 Penyediaan ATK Ya Tidak
10 Tempat penyimpanan Dokumen Ya Tidak
11 SOP Penilaian, Buku Pedoman Tim Penilai Ya Tidak
12 Mekanisme/ Alur Penilaian Ya Tidak
13 Tanda Khusus dalam Pengusulan DUPAK Ya Tidak
14 Jumlah Jabfung SANITARIAN Yang Dinilai ( Trampil & Ahli ) Ya Tidak
15 Pengelompokan wilayah Ya Tidak
16 Pengelompokan Kenaikan Pangkat dan Alih Jabfung Ya Tidak
17 Tersedia Jadwal Penilaian Ya Tidak
18 Tersedia Hardwere Penilaian PAK Ya Tidak
19 Tersedia shoftware penilaian Ya Tidak
20 Kelengkapan Dokumen Bukti Fisik Ya Tidak
21 Tersedia Buku Bantu Tim Penilai Ya Tidak
22 Penyederhanaan blangko DUPAK Ya Tidak
23 Metode Feed back Tim Penilai ke Pengusul Ya Tidak
24 Catatan/Rekomendasi Tim Penilai ke Pejabat Pengusul Ya Tidak
25 Kesulitan / Penghambat Tim Penilai AK Ya Tidak

Salaman , 25 Juni 2012

Tim Penilai Jabfung SANITARIAN