NAMA : STATUS :

NIM :

STATUS PASIEN DARI MULAI DATANG SAMPAI PULANG

NOMOR STATUS : 642395

I. KETERANGAN UMUM
 Nama Pasien : Ny. NJ
 Umur : 34 tahun
 Pendidikan : SLTA
 Pekerjaan : IRT
 Nama Suami : Tn E
 Umur : 45 Tahun
 Pendidikan : SLTA
 Pekerjaan : swasta
 Alamat : Citeureup
 No Telp :
 Tanggal Pemeriksaan : 21 Juli 2021

II. ANAMNESIS
a. Keluhan Utama : Mulas mulas
b. Riwayat Penyakit Sekarang :

Keluhan dirasakan sejak 6 jam sebelum masuk rumah sakit keluhan mulas mulas dirasakan
menjalar dari pinggang dan semakin sering dan kuat disertai adanya keluar darah lendir dari jalan
lahir dan tidak disertai adanya keluar air-air, gerakan janin masih terasa 3-5 kali perjam
sebelumnya pasien memeriksakan diri ke bidan dilakukan pemeriksaan dalam oleh bidan
didapatkan portio lunak dengan pembukaan 2 cm, ketuban masih utuh dan didapatkan tekanan
darah pasien tinggi yaitu 160/90, pasien kemudian dirujuk ke RS. Dilakukan anamnesis di RS pasien
mengatakan tidak ada keluhan pusing, mual dan muntah, gangguan penglihatan dan nyeri perut.
Tidak ada riwayat kejang ataupun penurunan kesadaran. Kehamilan sekarang merupakan
kehamilan yang direncanakan dari pernikahan kedua, pasien memeriksana diri ke bidan sebanyak
7x dan mengatakan baru saat ini mengalami peningkatan tekanan darah. Pasien pertama kali
merasakan gerakan janin pada usia kehamilan 16 minggu. Pasien telah mendapat imunisasi TT,
mengonsumsi tablet tambah darah, calcium dan vitamin D. Selama hamil frekuensi makan pasien
3-4 x sehari ditambah dengan makanan selingan berupa buah-buahan.

c. Riwayat Peyakit Terdahulu :

Tidak ada riwayat hipertensi dalam kehamilan sebelumnya dan sebelum kehamilan namun orang
tua pasien menderita hipertensi. Tidak ada riwayat hipertensi dalam kehamilan pada ibu atau
saudara perempuan pasien. Tidak ada riwayat kencing manis.
 d. Riwayat Sosial Ekonomi :
 Status perkawinan : Menikah
 Umur istri saat menikah : 24, 27
 Umur suami saat menikah : 25, 28
 Lama perkawinan : 7 Tahun, perkawinan ke-2
 Kebiasaan makan dan minum: teratur
 Kebiasaan merokok, obat-obatan dan alkohol : Suami pasien merokok
 Kehidupan seksual : 2-3x seminggu
 Penghasilan suami : >3000.000
 Penghasilan istri :-
e. Riwayat Haid :
 Menarch : 13 tahun
 Siklus : 28 hari
 Lamanya : 3-5 hari
 Banyaknya : 2-3 pambalut
 Disminorhea : Tidak ada
 HPHT :
 Taksiran Persalinan :-
 Usia Kehamilan :-
f. Riwayat Obstetri :

No Tanggal Jenis Usia Jenis Tempat BBL ASI Hidup/Mati

Lahir Kelamin Kehamilan Persalinan dan
penolong
1 2010 Laki-laki 38-39 Pervaginam Bidan 2800 Ya Hidup
minggu gr

g. Riwayat Kontrasepsi :

Suntik progestin satu tahun yang lalu, berhenti karena merencanakan kehamilan. Pasien
mengeluhkan peningkatan berat badan dan tidak haid pada penggunaan KB suntik progestin dan
belum merencanakan KB selanjutnya.

h. Riwayat Penyakit Lain : tidak ada

III. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Kesan Sakit : Sakit ringan
Tanda Vital : Tekanan Darah : 160/100 mmHg Respirasi : 20x/mnt
Nadi : 120x/mnt suhu : 36,5
Berat badan : 70
Berat Badan saat hamil : 82
Tinggi badan :155 cm

Status Generalis
Kepala : simetris
Mata : Konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-
Telinga : Tidak ada kelainan
Hidung : tidak ada kelainan
Mulut : tidak ada kelainan
Leher : KGB tidak teraba
Thorax : Bentuk dan gerak simetris
Cor : ictus cordis tidak terlihat, batas jantung normal, BJ I dan II murni
regular, murmur (-)
Pulmo : VBS kanan=kiri, Rochi -/-, Wheezing -/-
Abdomen : Datar, soepel, BU (+) normal
Hepar : Tidak teraba
Lien : Tidak teraba
Ekstremitas : oedema +, akral hangat, CRT <2 detik

Status Obstetrikus
Thorax
Mammae : Papila menonjol : ada
Areola hiperpigmentasi : ada
ASI : tidak ada
Kolostrum : tidak ada
Abdomen : Bentuk : cembung gravidarum
Linea nigra : ada
Striae gravidarum : ada
Bekas SC : tidak ada
TFU : 32 cm
Leopold 1 : bokong
Leopold 2 : punggung kanan
Leopold 3 : kepala
Leopold 4 :
DJJ : 154x/menit

Genitalia
 V/v : tidak ada kelainan
Portio : TIPIS
Ketuban :+
Pembukaan : 2 cm
Presentasi : kepala

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG:

Telah dilakukan pemeriksaan hematologi rutin pada tanggal 20/07/2021 pukul 23.00 WIB
dengan hasil sebagai berikut:

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

HEMATOLOGI
Hemoglobin 9,2 g/dl 11,0 – 16,0
Eritrosit 3.8 106/uL 4,0 – 5,5
Leukosit 10,4 103/uL 4,0 – 10,0
Hematokrit 27,8 % 36,0 – 48,0
Trombosit 279 103/uL 150 – 450

MCV, MCH, MCHC, RDW

MCV 73,4 fL 75,0 – 100,0
MCH 24,3 Pq 25,0 – 32,0
MCHC 33,1 g/dl 32,0 – 36,0
RDW 15,4 % 10,0 – 16,0

HITUNG JENIS
Basofil 0,5 % 0,0 – 1,0
Eosinofil 2,1 % 1,0 – 4,0
Neutrophil Segmen 72,5 % 50,0 – 80,0
Limfosit 17,9 % 25,0 – 50,0
Monosit 7,0 % 4,0 – 8,0

SERO – IMUNOLOGI
Anti HIV (Rapid) Non Reaktif Non Reaktif

HEPATITIS
HbsAg Non Reaktif Non Reaktif

URINALISA
Makroskopis
Warna Kuning Keruh Kuning Jernih
 Berat Jenis 1010 1005-1030
PH 7 5-8
Kimiawi
Protein Trace Negatif
Glukosa Negatif Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Urobilinogen 0,2 <2,0 mg/dL
Keton Urin Negatif Negatif
Darah Samar 1+ Negatif
SEDIMEN URIN
Leukosit 10-12 /lpb 0-5
Eritrosit 6-8 /lpb 0-3
Epitel 4-6 /lpb 0-5

IV. USUL PEMERIKSAAN

Tekanan darah dan DJJ berkala

Darah rutin
Urin rutin
Fungsi hepar
Fungsi ginjal

V. DIAGNOSIS BANDING

G2P1A0 gravida 38-39 minggu Parturien aterm kala 1 fase laten + Hipertensi Gestasional

G2P1A0 gravida 38-39 minggu Parturien aterm kala 1 fase laten + Preeklampsia Berat

VI. DIAGNOSIS KERJA

G2P1A0 gravida 38-39 minggu Parturien aterm kala 1 fase laten + Hipertensi Gestasional

VII. PENATALAKSANAAN
 Khusus

VIII. PROGNOSIS
 Quo ad vitam : Ad Bonam
 Quo ad functionam : Ad Bonam

IX. PENCEGAHAN

X. TINDAK LANJUT

TANGGAL PEMERIKSAAN TINDAKAN/ INSTRUKSI

XI. PROSES PERSALINAN
A. KALA I : mulai tanggal dan jam :
Tanda dan gejala :
Lamanya kala : jam : menit :
Dari jam : sampai jam :

Tanggal dan Jam HIS DJJ Hasil Pemeriksaan

B. KALA II : mulai tanggal dan jam :
Tanda dan gejala :
Lamanya Kala II : jam : menit :
Dari jam : sampai dengan jam :
Jalannya persalinan :

Lahir bayi tanggal dan jam :

APGAR Score :
Observasi perineum :

C. KALA III : mulai tanggal dan jam:

Tanda-tanda kala uri :

Pengosongan kandung kemih :

Cara pelepasan plasenta :
Lamanya : dari jam : sampai jam : lahirnya plasenta
jam :
Lebar : tebal : BB plasenta :
Jumlah perdarahan :
Tanda-tanda vital :

D. KALA IV

Kontraksi Kandung
Tanggal/ jam TTV TFU Perdarahan
Uterus Kemih
XII. DIAGNOSIS AKHIR

XIII. KEADAAN PULANG