NURSING CARE PLAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I

Pengkajian dilakukan pada

Tanggal : 21/09/21
Jam : 07:30 wita
Nama Mahasiswa : Siti Nur Aisyah

I. PENGKAJIAN
A. BIODATA
Nama Klien : Edy Purnomo
Usia : 48th
Status Perkawinan : Duda
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : Diploma
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl.Dl Panjaitan, Samarinda
Masuk Rumah Sakit : 20/09/21
( Tanggal/Jam ) : 14:37:22 Wita
No. Register : 2021.12087
Diagnosa Medis/Klinis : CKD On HD

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama :
a. Saat masuk ( tanggal 20/09/21 ) :
- Sesak nafas sejak pagi

b. Saat mengkaji ( tanggal 21/09/21) :

- buang air kecil hanya sedikit dalam sehari
- Pasien merasakan kakinya bengkak
- sesak dan sulit untuk bernafas
- Pasien mengatakan batuk tidak berdahak
- tidak bisa melakukan aktifitas , merasa cepat lelah dan lemas

2. Riwayat Penyakit Sekarang : CKD on HD

3. Riwayat Penyakit Dahulu : pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit

diabetes mellitus
 4. Riwayat Penyakit Keluarga : dalam keluarga pasien tidak ada yang mengalami
riwayat penyakit seperti diabetes, hipertensi atau penyakit yang di deritanya
sekarang

5. Genogram Keluarga :

C. DATA PSIKO-SOSIAL, EKONOMI :

Psikososial :
pasien menganggap pemyakitnya adalah cobaan dari Tuhan ekspresi pasien
pada penyakitnya adalah terlihat menerima, Pasien sangat kooperatif saat
berinteraksi pasien tidak mengalami gangguan konsep diri terlihat dari pasien
menerima dan sabar dengan penyakit yang di deritanya sekarang
Ekonomi :
pasien bekerja sebagai karyawan swasta di salah satu perusahaan , dan memiliki
besaran pendapatan > 3jt Perbulan-nya

D. DATA SPIRITUAL :
Pasien menganut agama islam , dan pada saat di rumah pasien sering menunaikan
kewajiban nya untuk shalat di masjid maupun di rumah, dan saat di rumah sakit
pasien tidak bisa melaksanakan ibadah-nya

E. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI :

1. Nutrisi ( Makan-Minum ) :
a. Di rumah : pada saat di rumah pasien mengatakan makan dengan teratur
yaitu tiga kali dalam sehari dengan porsi lengkap , nasi , sayur dan lauk

b. Di rumah sakit : di rumah sakit pasien makan teratur tiga kali dalam sehari,
namun dalam satu porsi masih tersisa , dan terkadang pasien tidak
memakan lauknya hanya bubur dan sayur yang di sediakan dari rumah
sakit saja.

2. Eliminasi :
Alvi dan urine ( dirumah dan dirumah sakit ) :
- Tidak ada distensi pada kandung kemih
- Tidak ada nyeri tekan pada kandung kemih
- Terjadi ketidakmampuan mengeluarkan urine secara sempurna/urine yang
keluar hanya sedikit/ terjadi retensi pada urine
- Penurunan frekuensi buang air kecil

3. Istirahat dan Tidur :

 a. Di rumah :
- Pasien mengatakan selalu tidur teratur di rumah , kadang- kadang tidur
siang
b. Di rumah sakit :
- Selama di rumah sakit pasien mengatakan tidurnya Teratur namun sedikit
terganggu dengan sesak napas nya

4. Aktivitas dan Gerak :

a. Di rumah : Pasien mengatakan saat di rumah , pasien sering
melakukan aktivitas seperi berjalan di pagi hari

b. Di rumah sakit :

- Pada saat di rumah sakit pasien mengatakan sulit beraktifitas dikarenakan

badan nya yang mudah lelah dan terasa lemas , serta harus menggunakan
alat bantu pernafasan (oksigen)

5. Personal Hygiene :
a. Di rumah : - pasien selalu menjaga kebersihannya di rumah dengan mandi
3x sehari , dan menggosok gigi sebelum dan sesudah makan

b. Di rumah sakit : pasien di bantu anak-nya di seka di atas tempat tidur

F. PEMERIKSAAN FISIK ( INSPEKSI, PALPASI, PERKUSI, AUSKULTASI )

1. Keadaan Umum:
a. Kesadaran (GCS) : kesadaran penuh
b. Tinggi Badan : 155
c. Berat Badan : 49kg

Sebelum sakit :
TB: 155
BB: 49kg

2. Tanda-Tanda Vital :