A.

DATA SPIRITUAL :
Pasien menganut agama islam , dan pada saat di rumah pasien sering menunaikan
kewajiban nya untuk shalat di masjid maupun di rumah, dan saat di rumah sakit
pasien tidak bisa melaksanakan ibadah-nya

B. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI :

1. Nutrisi ( Makan-Minum ) :
a. Di rumah : pada saat di rumah pasien mengatakan makan dengan teratur
yaitu tiga kali dalam sehari dengan porsi lengkap , nasi , sayur dan lauk

b. Di rumah sakit : di rumah sakit pasien makan teratur tiga kali dalam sehari,
namun dalam satu porsi masih tersisa , dan terkadang pasien tidak
memakan lauknya hanya bubur dan sayur yang di sediakan dari rumah
sakit saja.

2. Eliminasi :
Alvi dan urine ( dirumah dan dirumah sakit ) :
- Tidak ada distensi pada kandung kemih
- Tidak ada nyeri tekan pada kandung kemih
- Terjadi ketidakmampuan mengeluarkan urine secara sempurna/urine yang
keluar hanya sedikit/ terjadi retensi pada urine
- Penurunan frekuensi buang air kecil

3. Istirahat dan Tidur :

a. Di rumah :
- Pasien mengatakan selalu tidur teratur di rumah , kadang- kadang tidur
siang
b. Di rumah sakit :
- Selama di rumah sakit pasien mengatakan tidurnya Teratur namun sedikit
terganggu dengan sesak napas nya

4. Aktivitas dan Gerak :

a. Di rumah : Pasien mengatakan saat di rumah , pasien sering
melakukan aktivitas seperi berjalan di pagi hari

b. Di rumah sakit :

- Pada saat di rumah sakit pasien mengatakan sulit beraktifitas dikarenakan

badan nya yang mudah lelah dan terasa lemas , serta harus menggunakan
alat bantu pernafasan (oksigen)

5. Personal Hygiene :
a. Di rumah : - pasien selalu menjaga kebersihannya di rumah dengan mandi
3x sehari , dan menggosok gigi sebelum dan sesudah makan

b. Di rumah sakit : pasien di bantu anak-nya di seka di atas tempat tidur

C. PEMERIKSAAN FISIK ( INSPEKSI, PALPASI, PERKUSI, AUSKULTASI )
1. Keadaan Umum:
a. Kesadaran (GCS) : kesadaran penuh
b. Tinggi Badan : 155
c. Berat Badan : 49kg

Sebelum sakit :
TB: 155
BB: 49kg

2. Tanda-Tanda Vital :
Td : 110/70 mmhg
S : 36,6 C
Rr : 23x/ menit
P : 83x/ menit

3. Kepala :
a. Rambut :
- Hitam kering, tipis dan sedikit kusam

b. Kulit kepala :
- Saat di lakukan palpasi kulit kepala pasien kering dan terdapat ketombe

c. Wajah (ekspresi wajah ) :

- Klien menunjukkan ekspresi wajah lesu , lemas dan pucat

d. Mata :
1) Konjungtiva : anemis
2) Sklera : tidak di temukan-nya ikterik pada sklera, sklera berwarna putih
3) Palpebra : palpebra agak kemerahan

e. Mulut :
1) Keadaan : membran mukosa kering dan pecah- pecah
2) Caries : tidak ada caries/ tidak berlubang

f. Bibir :
1) Cyanosis :cyanosis berwarna hitam kebiruan
2) Kelembaban : kering dan pecah pecah
3) Sudut bibir : kering berwarna hitam , tidak di temukan sariawan
atau luka pada sudut bibir

g. Hidung : - Simetris

4. Leher :
- Tidak ada benjolan
- Tidak ada nyeri pada saat di tekan
 - Tidak ada peradangan

5. Dada :
- Bentuk dada simetris
- Pasien mengeluh sesak napas
- frekuensi nafas 28x/menit,
- Pernafasan cuping hidung
- Ekspansi paru simetris, pengembangan sama di paru kanan dan kiri
- Suara nafas ronchi (kering)