Pasien laki-laki usia 25 tahun dirujuk oleh dokter umum dari Rumah Sakit Balimed dengan OF

Tibia 1/3 distal dextra. Pasien datang sadar mengeluhkan nyeri pada kaki kanannya setelah terkena
mesin 4 jam sebelum MRS. Riwayat tidak sadar (-), muntah (-) sesak (-).Pasien sedang
memperbaiki masin yang rusak, tiba-tiba kaki kanan pasien terpleset dan tergilas mesin.Dari
pemeriksaan fisik didapatkan pasien dengan keadaan umum baik dan hemodinamik stabil, dari
status general tidak ditemukan kelainan. Pada pemeriksaan status lokalis regio cruris 1/3 distal
ditemukan luka terbuka (+), pada regio anteromedial, bone exposed (+), Tendon exposed (+),
Deformity (+) Angulation, External Rotation. Nyeri tekan (+) pada area distal, arteri dorsalis pedis
dan arteri tibial posterior teraba, CRT<2, spo2 98%, sensorik (+), ROM aktif terbatas karena nyeri
DIAGNOSIS  Open Fracture Right Tibia Grade IIIB  Open Fracture Right Fibula

 Status Lokalis
 FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN
KEPERAWATAN(KEPERAWATANMEDIKAL
BEDAH)

NamaMahasiswa :…………………………..

NPM :……………….

Ruangan :………………………RSU.....................................

TanggalPengkajian:……………………. Jam...........WIB

Tanggalmasuk :……
Jam :……
NoRM : ……
Tglpengkajian : ………
Jam :…………….
Diagnosamedis : ………………….

A.Pengkajian
1. Identitaspasiendan penanggungjawab
Identitaspasien Identitaspenanggungjawab
Nama :TnX Nama :Tn. K
Umur :25 tahun Umur :45 tahun
Agama :islam Agama :islam
Jeniskelamin:Laki laki Jeniskelamin:Laki laki

Alamat :simpang mayang Alamat :simpang mayang

Suku / bangsa:melayu Suku / bangsa:melayu

Pekerjaan : tukang las Pekerjaan : tukang las

Pendidikan :SMA Pendidikan :SMA

Status :belum menikah Status :menikah
Hubungan dengan klien : rekan kerja

2. Riwayatkesehatan
a. Keluhanutama
Pasien datang sadar mengeluhkan nyeri pada kaki kanannya. nyeri dikakinya terasa sangat
hebat, skala nyeri 7 nyeri seperti disayat sayat.Nyeri terasa setiap saat.Riwayat tidak sadar
(-), muntah (-) sesak (-).
………………
 b. Riwayatkesehatansekarang(RKS)
Pasien sedang memperbaiki masin yang rusak, tiba-tiba kaki kanan pasien terpleset dan
tergilas mesin lalu pasien mengalami OF Tibia 1/3 distal dextra. mengeluhkan nyeri pada
kaki kanannya. nyeri dikakinya terasa sangat hebat, skala nyeri 7 nyeri seperti disayat
sayat. Nyeri terasa setiap saat.

c. Riwayatkesehatandahulu(RKD)
 Penyakitdahulu
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami sakit yang serius
 Perlukaan
Pasien mengatakan tidak pernah yang serius
 DirawatdiRS
Pasien mengatakan tidak pernah dirawat di rs
 Alergiobat/makanan
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi obat dan makanan
 PenggunaanObat-obatan sebelumnya:
Pasien mengatakan tidak memiliki riwat penggunaan obat
d. Riwayatkesehatankeluarga(RKK)
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keluarga
e. Genogram

Keterangan: Laki-laki (hidup) Pasien

Wanita (hidup)
A. FISIOLOGIS
1. OKSIGENASI
a. Fisik
Batuk □Tidak □Ya □Produktif □NonProduktif

Warna □Bersih □Putih

□Hijau □Kuning
□Merah
Sesak :Tidak □Ya FatiqueTidakYa

Inspeksi :
Nafas :RR21 x/mnt Irama:Normal □ Bradypnea
□Takypnea □ Kussmaul
□Cheyne-stokes
Simetris :Tidak □Ya
Retraksidada :Tidak □ Ya
Palpasi :

TaktilFermitus :Kanan+/ - Kiri+/-

Perkusi :
□Resonance Letak: .

□hiperresonance Letak

□Flat Letak

□Dullnes Letak

□Tympany Letak

Auskultasi : Letak Letak

□Bronchial □Krakles Tidak/ Ada

□Ronchovesikuler □Whezzing Tidak/ Ada

□Vesicukuler . □Ronchi Tidak/ Ada

□FrictionRub Tidak/ Ada

Lainnya:
 b. Lab:
Tanggal......................................2021
Variabel Nilai Nilainormal Kesan
pH 7,35 – 7,45
PO2 75,00 –100,00 mmHg
PCO2 35,00 –45,00 mm Hg
HCO3 22,00 – 24,00
mEq/liter
TotalCO2 21,00 – 27,00
mEq/liter
Sa02 95 – 100%
BE(Baseexcess -2 smp 2 mEq/liter
/kelebihanbasa)
c. Pemeriksaan diagnostik lain (Radiologi Thorax paru
dll)RadiologiParu: Tidak dilakukan
Kesan: ...............................................................................................
USG:
Kesan: ...............................................................................................

2. SIRKULASI
a. Fisik
TD:120/90mmHg Nadi:88 x/mnt Irama :Reguler Irreguler
Konjungtiva :NormalPucat Kekuatan :KuatLemah
□Absent
Membran :NormalPucat Sianosis :Ya Tidak
mukosa/bibir Kulitpucat :Ya Tidak
Kapillaryrefill :< / >2 detik Akral :Ya Tidak
dingin
CVP :- JVP : ..........cmH2O
Bunyijantung : S1– S2normal □ Gallop Tidak ada bunyi jnatung
tambahan
□Paradoksial □ Murmu
r

b. Lab: tidak ada pemeriksaan labor dilakukan

Nilai Nilainormal Kesan
Hematologi: Tanggal..................................2018
Hemoglobin 12.0-15.0
 Hematokrit 36.0-46.0
Trombosit 150-400x103/mm3
PT 9.8 – 12.6
APTT 31.0 – 47.0

c. Pemeriksaandiagnostiklain(EKGtanggal ( tidak dilakukan )

Kesan: .........................................................................
3. NUTRISI
a. Fisik
TB: ... 176 BB:80 Kg IMT:21,5 kg/cm2 (statusgizikurang)
cm

Klienmengatakanada/tidakpenurunanberatbadan..........Kgdalam waktu 1 bulan.

Gangguan :Tidaknafsumakan Mual Muntah: - cc/hr
makan □Sariawan Gangguanmengunyah Gangguanmenelan
Dietsebelu :........................Kalori
mnya Jenismakanandanminuman
Karbohidrat/ Protein/ Lemak/ Sayur dan buah
:Nasi,tahu/tempe,lauk(ikan,telor)sayurdanbuah.
Klien mengeluhkan................................................................
Jenismakanringan/selingan:..............................................
Konsumsisuplemen:Ya Tidak

NamaSupllemen:

Kebiasaan:
□ merokok : 2btg/hr/minggu
□ alkohol :1gls/hr/minggu
□ soda :1gls/hr/minggu
□ kopi :1gls/hr/minggu
□ teh :4gls/hr/minggu
□ konsumsigula :2sdk/hr/minggu
□ konsumsigaram:2sdk/
hr/minggu
 Dietsaatini :2400Kalori
□ Cair Jenismakanandanminuman
□ Lunak Karbohidrat/Protein/

□ Padat Lemak/Sayurdanbuah/pantangan:Dietmakanan dari

rumah sakit TKTP

Jenismakanringan/selingan
Klienmengeluhkan.....tidak ada
Abdomen :
Inspeksi :Normal Asites - cm Stoma Luka
□Caputmedusa Spidernevi

Auskultasi :BowelSound
RUQ :  normal meningkat menurun absentLUQ : 
normal meningkat menurun
absentRLQ:normalmeningkatmenurunabsent
LLQ:normalmeningkatmenurunabsent
Perkusi □Normal AbnormaldiQuadran
Palpasi □Lunak Padat Tegang
Quadran
Kesimpulan □Pembesaranhati  PembesaranSpleen
PembesaranHepar3jari dibawahcoste.

Pasien tidak mengalami masalah pada nutrisi

b. Lab: padatanggal2021 tidak dilakukan pemeriksaan labor

JenisPemeriksaan Hasil Satuan NilaiRujukan Kesan
HEMATOLOGI
DarahLengkapPerifer
Haemoglobin g/dl 13.0 -17.0
Hematokrit % 40.0 -50.0
 MCHC g/dl 32.0 – 36.0
Trombosit 10^3/µL 150 – 400
Leukosit 10^3/µL 5.00 – 10.00
KIMIAKLINIK
SGOT(AST) U/L <33
SGPT(ALT) U/L <50
KreatininDarah mg/dL 0.60 – 1.30
Ureumdarah mg/dL <50
GlukosaSewaktu mg/dL <140
ELEKTROLIT
Natrium(Na)Darah mEq/L 132 – 147
Kalium(K)darah mEq/L 3.30 – 5.40
Klorida(Cl)Darah mEq/L 94.0 – 111.0
HEMOSTASIS
MasaProtrombin(PT)

Pasien Detik 9.8 – 12.6

Kontrol Detik
APTT
Pasien Detik 31.0 – 47.0
Kontrol Detik
Kadarfibrinogen mg/dL 136.0 – 384.0
d-DimerKuantitatif µg/dL 0.0 – 0.3

c. Pemeriksaan diagnostik lain (USG abdomen dan Bone Marrow Puncture

(BMP))Kesan…………….

4. ELIMINASI
a. Fisik
BAK :Keluhan: Ada/ Tidakadakeluhan
□ Anuria(<50ml/hr)Dysuria(kesusahankemih)
□ Nocturia Polyuria Inkontenensia
□ RasaPanasDistensibladder
Frekuensi Sebelumsakit: 1Saat sakit :2x/hr
Jumlah Sebelumsakit :.2500 cc Saatsakit250cc
Warna □KuningMerah
Penggunaano :Tidak/ ada…………
batdieuretik

BAB :Keluhan: tidakada

□ BelumBAB - hari
□ Konstipasi - hari
□ Diare - hari
□ Hemoroid
Frekuensi Sebelumsakit:1 x/hrSaatsakit1x/hr
 Warna □KuningMerahHitam
Penggunaano tidakada
batpencahar

b. Lab:Tanggal..................................2021 tidak dilakukan pemeriksaan labor

Nilai Nilainormal Kesan
Warna KuningMuda-Tua

Kejernihan Jernih
BeratJenis 1.005 – 1.030
Ph 4.5 – 8.0

Protein Negatif
Glukosa Negatif
Keton Negatif
Darah Negatif
Bilirubin Negatif
Urobilinogen 3.2 – 16.0
Nitrit Negatif
EsteraseLeukosit Negatif
SelEpitel 1+
Leukosit 1– 5
Kristal Negatif
Bakteri Negatif

c. Pemeriksaandiagnostiklain (Kulturfeces) tidak dilakukan pemerinsaan labor

.........................

5. AKTIVITASDANISTIRAHAT
a. Fisik
ADL □IndependentBantuansebagianDependent
Kemampuan □ SendiriMembutuhkanalatMembutuhkanbantuanoranglain
berjalan □ Membutuhkanalat danoranglain
Kemampuanr
entanggerak
Ekstermitasataskanan
 Ekstermitasataskiri

Ekstermitasbawahkanan

Ekstermitasbawahkiri

Pasien mengalami OF Tibia 1/3 distal dextra

Kekuatanotot Segmen Kanan Kiri

□Tangan 5555 5555
□Kaki 11111 5555

Keluhan □Tidak Ya Insomnia

Lainnya:..................................................
Tidurdan
Kualitastidur:Cukup Kurang
Istirahat
Kebiasaantidur Malam: darijam..sampai jam.............total:.. jam
Siang:dari jam.... sampai jam.... total :.. jam
Kegiatan □ Lampuredup  Lamputerang
pengantartidur Membaca
□ Minumminumanhangatlainnya:TidakAda

b. Pemeriksaan diagnostik lain (Rongsen tulang

dll)Kesan……………
 c.

6. PROTEKSIDANPERLINDUNGAN
a. Fisik
Suhu .... 0C
Luka □ Tidak  Ya
□ Panjang cm Diameter cm
□ MerahKuning HitamBalutan:Bersih 
BerairTandatandainfeksi Tidak Ya
Gambar:
Pada pemeriksaan status lokalis regio cruris 1/3 distal ditemukan luka terbuka (+), pada
regio anteromedial, bone exposed (+), Tendon exposed (+), Deformity (+) Angulation,
External Rotation. Nyeri tekan (+) pada area distal, arteri dorsalis pedis dan arteri tibial
posterior teraba,
 Risikojatuh □YaTidak
Tindakan
Invasif

b. Pemeriksaandiagnostiklain(dll)
........................

7. SENSORI
a. Fisik
Nyeri :
P:luka di kaki
Q:.seperti di iris
R:.....kaki sebelah kanan
S:...8
T: ..setaip 1 menit
 Penglihatan :Ketajaman:

Visusnormal/Tidak,konjungtivaanemis/Tidak,skleraikterik/Tidak.
Reflekcahaya:+/+
Penciuman :SumbatanKanan/Kiri PerdarahanKanan/Kiri
□Kanan+/+ Kiri+/+tidakadagangguan
Pengecapan :Manis Asin Asam
Pendengaran :Kanan +/+ Kiri+/+tidak adagangguan

8. CAIRANDANELEKTROLIT : pasien tidak mengalami masalah cairan dan elektrolit

a. Fisik
Intakecairansebelumnya2000cc.
Intake Output
Minum : 2000ml/24 jam Urine : .240ml/24 jam
Intravena : 500ml/24 jam Drain :150 ml/24jam
IWL : 50 ml/hr
Diare : ml/24jam
Muntah : ml/24jam

Perdarahan : .10 ml/24 jam

Total : ........ ml/24 jam Total : ...... ml/24 jam

Balance :.....cc

TandaDe Rasahaus Kulitkering □Mukosabibirkering

hidrasi □Turgorkulit<3dtk
Distensi Tidak  Ya
 vena
jugularis
Edema Tidak Ya Sacral □Anasarca
Ektermitasatas
RU +1 +2 +3 +4 LU +1 +2 +3 +4
RL +1 +2 +3 +4 LL +1 +2 +3 +4
Ektermitasbawah
RU +1 +2 +3 +4 LU +1 +2 +3 +4
RL +1 +2 +3 +4 LL +1 +2 +3 +4

Other:

b. Lab: Tanggal2018 tidak dilakukan pemeriksaan

Nilai Nilainormal KESAN
Natrium(Na)Darah . mEq/L 132 – 147
Kalium(K)darah . mEq/L 3.30 – 5.40
Klorida(Cl)Darah . mEq/L 94.0 – 111.0

Tanggal......................2021
Nilai Nilainormal KESAN
Natrium(Na)Darah . mEq/L 132 – 147
Kalium(K)darah . mEq/L 3.30 – 5.40
Klorida(Cl)Darah . mEq/L 94.0 – 111.0
c. Lainnya
Ada/ Tidak ada, Sebutkan; ............
9. FUNGSINEUROLOGI
a. Fisik
 StatusMental
LOC(Levelof :alertletargiunreponsive
Consiousness)
Memory :Panjang Pendek
Perhatian :DapatmengulangTidakdapatmengulang
Bahasa :BaikTidak
Kognisi :BaikTidak
Orientasi :OrangTempatWaktu
Sarafsensori □Nyeritusuk Suhu
SentuhanLainnya:

Sarafkoordinasi(cerebral) □YaTidak
Refleks Patella 0 1 2 3 4
Achilles 0 1 2 3 4
Bisep 0 1 2 3 4
Trisep 0 12 34
Brankioradialis 0 1 2
34Babinski
+/-
GCS:E4M6V5: Composmentis

b. Lainnya
10. ENDOKRIN tidak ada permasalah pada sistem endokrin
a. Fisik
Kalenjartiroid Pembesaran:
Tremor: 
Pankreas TriasDM : 
Adrenal TandaSyndromcushing

b. Labtanggal..........................................2021
Nilai Nilainormal KESAN
Guladarahsewaktu ….. <140 mg/dL ……….

c. Lainnya
 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS : - Pasien mengatakan nyeri Agen Nyeri akut
pada kaki kanan bagian bawah. pencedera
fisiologi
- P : Nyeri ketika digerakkan
- Q : Seperti ditusuk-tusuk
- R : tulang kering bagian kanan
- S : Skala nyeri 6
- T : Saat digerakkan terasa nyeri

DO: - pasein tampak gelisah

- Pasien tampak meringis
kesakitan
- Nyeri tekan (+) pada area
bawah

2 DS : - Pasien mengatakan kaki Trauma Ketidak

sulit digerakkan fisiologi efektifan
- Pasien mengatakan jari kaki perfusi
terasa kebas jarangan
perifer
DO : - akral dingin
- CRT2 detik.
- Sianosis
- Deformitas
- Nadi dorsal teraba lemah
3 DS : - Pasien mengatakan nyeri saat Cedera Gangguan
kaki di gerakan. anggota mobilitas fisik
- Pasien mengatakan tidak bisa gerak
melakukan aktivitas sendiri

DO :
- Pasien terlihat dibantu keluarga
saat melakukan aktivitasnya
- kekuatan otot
55
35
NO DIAGNOSA
1 Nyeri akut b/d Agen pencedera fisiologi
2 Ketidak efektifan perfusi jarangan b/d Trauma fisiologi
3 Gangguan mobilitas fisik b/d Cedera anggota gerak
 INTERVENSI KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA NOC NIC
1 Nyeri akut b/d Agen pencedera NOC NIC
fisiologi Pasien datang sadar 1. Pain Level, Pain Management
mengeluhkan nyeri pada kaki 2. Pain control 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
kanannya setelah terkena mesin 4 3. Comfort level komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
jam sebelum, Nyeri tekan (+) pada durasi frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
area distal, arteri dorsalis pedis dan Kriteria Hasil : 2. Observasi reaksi nonverbal dan
arteri tibial posterior teraba
1. Mampu mengontrol nyeri (tahu ketidaknyamanan
penyebab nyeri, mampu 3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
menggunakan tehnik mengetahui pengalaman nyeri pasien
nonfarmakologi untuk 4. Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
mengurangi nyeri, mencari 5. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
bantuan) 6. Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan
2. Melaporkan bahwa nyeri lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri
berkurang dengan masa Iampau
menggunakan manajemen nyeri 7. Bantu pasierl dan keluarga untuk mencari dan
3. Mampu mengenali nyeri (skala, menemukan dukungan
intensitas, frekuensi dan tanda 8. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
nyeri) nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
4. Menyatakan rasa nyaman kebisingan
setelah nyeri berkurang 9. Kurangi faktor presipitasi nyeri
10. Pilih dan lakukan penanganan nyeri
(farmakologi, non farmakologi dan inter
personal)
11. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
intervensi
12. Ajarkan tentang teknik non farmakologi
 13. Berikan anaIgetik untuk mengurangi nyeri
14. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
15. Tingkatkan istirahat
16. Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan
dan tindakan nyeri tidak berhasil
17. Monitor penerimaan pasien tentang
manajemen nyeri
Analgesic Administration
1. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan
derajat nyeri sebelum pemberian obat
2. Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis,
dan frekuensi
3. Cek riwayat alergi
4. Pilih analgesik yang diperlukan atau
kombinasi dari analgesik ketika pemberian
lebih dari satu
5. Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan
beratnya nyeri
6. Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian,
dan dosis optimal
7. Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri secara teratur
8. Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesik pertama kali
9. Berikan analgesik tepat waktu terutama saat
nyeri hebat
10. Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan
gejala
2 Ketidak efektifan perfusi jarangan Setelah dilakukan tindakan NIC label :
keperawatan selama … x 24jam Neurologic monitoring
diharapkan ketidakefektifan perfusi Fluid Management
jaringan perifer pada klien teratasi
dengan kriteria hasil : 1. Monitor tanda-tanda vital, seperti suhu, tekanan
NOC label : darah, nadi dan pernafasan
 Tissue Integrity : Skin &2. Monitor status pernafasan , ABC level, oksimetri
mucous membrane denyut nadi, kedalaman, pola, dan laju
 Tissue perfusion : Peripheral pernafasan

‐ Suhu kulit klien di kisaran3. Monitor ICP dan CPP

normal
‐ Integritas kulit yang baik4. Monitor status hidrasi (misalnya : kelembapan
bisa dipertahankan membrane mukosa, kecukupan denyut nadi dan
‐ Melaporkan adanya tekanan darah ortostatik) dengan tepat
gangguan sensasi atau nyeri
pada daerah kulit yang5. Monitor tanda-tanda vital, dengan tepat
mengalami gangguan

3 Gangguan mobilitas fisik b/d Cedera
anggota gerak pasien mengatakan
nyeri kaki, gerakan terbatas OF
Tibia 1/3 distal dextra
‐ Suhu ektremitas
normal
NOC
1. Joint Movement : Active
2. Mobility level
3. Self care : ADLs
4. Transfer performance
Kriteria Hasil:
1. Klien meningkat dalam
aktivitas fisik
2. Mengerti tujuan dan
peningkatan mobilitas
3. Memverbalisasikan perasaan
dalam meningkatkan kekuatan
dan kemampuan berpindah
4. Memperagakan penggunaan
alat
5. Bantu untuk mobilisasi
(walker)
kulit6. Berikan therapy IV, dengan tepat
NIC
Exercise therapy : ambulation
1. Monitoring vital sign sebelum/sesudah latihan
dan lihat respon pasien saat latihan
2. Konsultasikan dengan terapi fisik tentang
rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan
3. Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat
berjalan dan cegah terhadap cedera
4. Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain
tentang teknik ambulasi
5. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
6. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan
ADLs secara mandiri sesuai kemampuan
7. Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi
dan bantu penuhi kebutuhan ADLs pasien.
8. Berikan alat bantu jika klien memerlukan.
9. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan
berikan bantuan jika diperlukan
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA IMPLEMENTASI CATATAN PERKEMBANGAN

1 Nyeri akut 1. Melakukan pengkajian S= pasien mengatakan nyeri dikakinya
nyeri secara komprehensif terasa sangat hebat, skala nyeri 6 nyeri
termasuk lokasi, seperti tusuk tusuk
karakteristik, durasi O= pasien terlihat meringsis kesakitan
frekuensi, kualitas dan - P : Nyeri ketika digerakkan
faktor presipitasi - Q : Seperti ditusuk-tusuk
- R : tulang kering bagian kanan
2. Mengobservasi reaksi
- S : Skala nyeri 6
nonverbal dan - T : Saat digerakkan terasa nyeri
ketidaknyamanan
3. Menggunakan teknik A= masalah tidak teratasi
komunikasi terapeutik P= lanjutkan intervensi
untuk mengetahui 1. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
pengalaman nyeri pasien 2. Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan
4. Mengkaji kultur yang lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri
mempengaruhi respon nyeri masa Iampau
3. Bantu pasierl dan keluarga untuk mencari
dan menemukan dukungan
4. Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan
5. Kurangi faktor presipitasi nyeri
6. Pilih dan lakukan penanganan nyeri
(farmakologi, non farmakologi dan inter
 personal)

2 Ketidak efektifan perfusi jarangan
1. Monitor tanda-tanda vital, S= Pasien mengatakan kakinya masih sulit
di gerakan.
seperti suhu, tekanan darah, O= TD 120/90 mmHg nadi 88 x /
nadi dan pernafasan menit,nadi dorsal teraba lemah, CRT2
detik,akral tidak teraba dingin.
A=masalah teratasi sebagian
P= lanjutkan intervensi

3 Gangguan mobilitas fisik
1. Monitoring vital sign
sebelum/sesudah latihan dan
lihat respon pasien saat latihan
2. Konsultasikan dengan terapi
fisik tentang rencana ambulasi
sesuai dengan kebutuhan
3. Bantu klien untuk
menggunakan tongkat saat
berjalan dan cegah terhadap
cedera
4. Ajarkan pasien atau tenaga
kesehatan lain tentang teknik
ambulasi
5. Mengkaji kemampuan pasien
dalam mobilisasi
S= pasien mengatakan nyeri apabila kaki
di bergerak
O= aktivitas masih dibanu keluarga
A= masalah belum teratasi
P= lanjutkan intervensi
1. Bantu klien untuk menggunakan
tongkat saat berjalan dan cegah
terhadap cedera
2. Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan
lain tentang teknik ambulasi
3. Kaji kemampuan pasien dalam
mobilisasi
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No DIAGNOSA IMPLEMENTASI CATATAN

1 Nyeri akut 1. Evaluasi pengalaman nyeri
masa lampau
2. Evaluasi bersama pasien dan
tim kesehatan lain tentang
ketidakefektifan kontrol
nyeri masa Iampau
3. Bantu pasierl dan keluarga
untuk mencari dan
menemukan dukungan
4. Kontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan
5. Kurangi faktor presipitasi
nyeri
6. Melakukan tehnik nafas
dalam
PERKEMBANGAN
S= pasien mengatakan tidak
ada pengaruh lingkungan
yang memepengaruhi nyeri
O=
- P : Nyeri ketika digerakkan
- Q : Seperti ditusuk-tusuk
- R : tulang kering bagian kanan
- S : Skala nyeri 5
- T : Saat digerakkan terasa nyeri
A= masalah tidak teratasi
P= lanjutkan intervensi
 7. Menganjurkan pasien utuk
istirahat
2 Ketidak efektifan perfusi jarangan 1. Monitor tanda-tanda vital, seperti
suhu, tekanan darah, nadi dan
pernafasan
Gangguan mobilitas fisik 1. Monitoring vital
sebelum/sesudah latihan dan
lihat respon pasien saat latihan
2. Konsultasikan dengan terapi fisik
tentang rencana ambulasi sesuai
dengan kebutuhan
3. Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan
lain tentang teknik ambulasi
4. Mengkaji kemampuan pasien dalam
mobilisasi
S= Pasien mengatakan
kakinya masih sulit di
gerakan.
O= TD 120/80 mmHg nadi
88 x / menit,S 36c RR 20
nadi dorsal teraba lemah,
CRT¿2 detik,akral tidak
teraba dingin.
A=masalah belum teratasi
P= lanjutkan intervensi
sign S= pasien mengatakan
nyeri apabila kaki di
bergerak
O= pasien belum bisa
melakukan aktivitas
A= masalah belum teratasi
P= lanjutkan intervensi
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No DIAGNOSA IMPLEMENTASI CATATAN

1 Nyeri akut
2 Ketidak efektifan perfusi jarangan
1. Evaluasi pengalaman nyeri
masa lampau
2. Evaluasi bersama pasien dan
tim kesehatan lain tentang
ketidakefektifan kontrol nyeri
masa Iampau
3. Bantu pasierl dan keluarga
untuk mencari dan menemukan
dukungan
4. Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti
suhu ruangan, pencahayaan dan
kebisingan
5. Kurangi faktor presipitasi nyeri
6. Melakukan tehnik nafas dalam
7. Menganjurkan pasien utuk
istirahat
2. Monitor tanda-tanda vital, seperti suhu,
PERKEMBANGAN
S= pasien mengatakan
nyeri berkurang.
O=
- P : Nyeri ketika digerakkan
- Q : Seperti ditusuk-tusuk
- R : tulang kering bagian kanan
- S : Skala nyeri 4
- T : Saat digerakkan terasa nyeri
A= masalah teratasi
sebagian
P= intervensi dihentikan.
S= Pasien mengatakan
kakinya sudah bisa sedikit
 tekanan darah, nadi dan pernafasan di geran.
O= TD 120/80 mmHg nadi
88 x / menit,S 36c RR 20
nadi dorsal teraba , CRT¿2
detik,akra teraba hangat
detik,akral teraba hanga
A=masalah teratasi
sebagian
P= hentikan intervensi

3 Gangguan mobilitas fisik 1. Monitoring vital sign S = pasien mengatakan

sebelum/sesudah latihan dan lihat nyeri Berkurang apabila
respon pasien saat latihan kaki di bergerak,
2. Konsultasikan dengan terapi fisik tentang O= pasien tampak
rencana ambulasi sesuai dengan melalkukan aktivitas makan
kebutuhan dan minum
A= masalah teratasi
3. Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain
sebagian
tentang teknik ambulasi
P= hentikan intervensi
4. Mengkaji kemampuan pasien dalam
mobilisasi