PUSKESMAS UPT PUSKESMAS CIBATU

TAHUN PENILAIAN Januari s/d Desember

MENU
NO I. PEJABAT PENILAI NO
1 Nama dr. Hj. Leli Yuliani 1
2 NIP 197612162005012005 2
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Tk. I / IV.b 3
4 Jabatan Sekertaris Dinas Kesehatan Kabupaten Garut 4
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Garut 5

NO I. ATASAN PEJABAT PENILAI

1 Nama dr. H. Maskut Farid, MM.
2 NIP 19670525 199803 1 004
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Utama Muda / IV c
4 Jabatan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Garut
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Garut
2021

KEPALA PUSKESMAS
Nama dr. H. Asep Sani Sulaeman, M.Kes
NIP 197311112006041003
Pangkat/Gol.Ruang Pembina / IV a
Jabatan Kepala Puskesmas
Unit Kerja UPT Puskesmas Cibatu
 UNIT ORGANISASI

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT

PER BULAN AGUSTUS 2017
PANGKAT
NO.
URUT
NAMA NIP
GOL
TMT
RUANG
1 2 3 4 04/01/1900

1 dr. H. Asep Sani Sulaeman, M.Kes 197311112006041003 Pembina / IV a 4/1/2006

2 Yanti Widayanti, S.ST 196812121991011003 Pembina / IV a 3/1/1991

3 Yati Rohayati, S.ST 196805241991031002 Pembina / IV a 1/1/1989

4 Wari, S.ST 197101051991032005 Pembina / IV a 3/1/1991

5 Wawan Irawan, S.Kep 196906121991031011 Penata Tk.I / III d 3/1/1991

6 H. Maman, SKM., S.Kep., Ners 196812121991011003 Penata Tk.I / III d 1/1/1991

7 Darmini, S.Kep 196805241991031001 Penata Tk.I / III d 3/1/1991

8 Titin Rustini, S.Tr.Keb 197001081992032006 Penata Tk.I / III d 3/1/1992

9 Eneng Sri Ratna K.D, S.Tr.Keb 197307181993012003 Penata Tk.I / III d 1/1/1993

10 Epi Saeful H., S.Kep 197305131997031001 Penata Tk.I / III d 3/1/1997

11 Erwin Kurniawan, S.Kep 197405291996031001 Penata / III c 12/30/2016

12 Atang Suhara, A.Md.Kes 196806161990021002 Penata / III c 2/1/1990

13 Dyah Rahmawati, S.Kep., Ners 198405192011012001 Penata / III c

14 Hj. Inoh, S.ST 197212072006042010 Penata / III c 4/1/2006

15 drg. Sofiatina 198003292014122001 Penata / III c 12/1/2014

16 dr. Dini Aditya M 198402262014122001 Penata / III c

17 Fikka Amalia, SKM 198211302010011008 Penata MudaTk.I / III b 1/1/2010

18 Tuti Susilawati, S.Si 197810162010012018 Penata MudaTk.I / III b 1/1/2010

19 dr. Ika Kusumawati B 198707032019032012 Penata MudaTk.I / III b

20 Mira Rahmi U, A.M.Keb 198203042006042019 Penata MudaTk.I / III b 4/1/2006

21 Elfira Ranti Handayani, A.M.Keb 198110062008012008 Penata MudaTk.I / III b 1/1/2008

22 Hj. Noli Rofyati, A.M.Keb 197707142007012010 Penata MudaTk.I / III b 1/1/2007

23 Gima Amezia Sari, S.Farm., Apt 199308252020122018 Penata MudaTk.I / III b 12/1/2020

24 Nur Asiah, S.Kep 197602232008012005 Penata Muda / III a

25 Siska Mariana, A.M.Keb 198903132011012001 Penata Muda / III a 1/1/2011

26 Tintin Supriatin, Amd.Keb 198305012010012002 Pengatur Tk.I / II d 1/1/2010

27 Leni Indriani, A.Md.Kep 198304142014102002 Pengatur Tk.I / II d 10/1/2014

28 Iis Ismawati A.Md.Kep 197903102007012009 Pengatur TK. I/ II d

29 Devi Oktaviani, A.Md.Keb 198510072017042006 Pengatur TK. I/ II d 4/1/2017

30 Teni Denawati, A.Md.Keb 198307072017042002 Pengatur TK. I/ II d 4/1/2017

31 Eten Saripudin 197206082008011004 Pengatur / II c 1/1/2008

32 Widya Rahma Talitha, A.Md.KG 199406302019032018 Pengatur / II c 3/1/2019

33 Mulya Mustikasari, Amd.Keb 199005072020122017 Pengatur / II c 12/1/2020

34 Erus Rustandi, A.Md.Kep 199307052020121018 Pengatur / II c 12/1/2020

35 Ida Nurul Aprilyanti, A.Md.Kes  199704182020122012 Pengatur / II c 12/1/2020

36 Kurnia Putri Mardanti, Amd.Gz 199711082020122018 Pengatur / II c 12/1/2020

37 Dini Auliani Karmana, Amd.AK 199201112020122012 Pengatur / II c 12/1/2020

38 Usep Mulyana, SKM 198107252014111001 Pengatur Muda / II a 1/11/2014

39 Irwan Sumahadi, Amd.Kep 198104042021211005 PPPK 7/1/2021

40 Neneng Santi N, S.Kep., Ners 197910062021212003 PPPK 7/1/2021

41 Yana Rosdiana, S.Kep., Ners 198012252021212009 PPPK 7/1/2021

42 Nina Mariana, AMKG 198006302021212005 PPPK 7/1/2021

43 Rina Umayah Y, A.M.Keb 814/001/SDK/2019 / 279 PTT 5/1/2011

44 Hj. Ima Siti M, S.ST., MHKes 814/001/SDK/2019 / 270 PTT 10/1/2011

45 Nia Muawanah, A.Md.Keb 814/001/SDK/2019 / 277 PTT 5/1/2011

46 Iin Herlina, Amd 814/0280/Diskes TKK 3/1/1994

47 Nina Maria, Amd 814/0277/Diskes TKK 3/1/2007

48 Kartika, S.Kep 821/1411/Diskes Non PNS BLUD 6/12/2007

49 Dedi Samsudin 821/471/Diskes Non PNS BLUD 12/14/2007

50 Syarifah Aini, A.Md.Kep 821/6595/Diskes Non PNS BLUD 7/29/2011

51 Meta Gurnita, A.Md.Keb 821/3541/Diskes Non PNS BLUD 15/06/2011

52 Nendi Yuwansyah R, SKM 821/3438/Diskes Non PNS BLUD 6/5/2011

53 Suryani, S.Kep 821/089/Diskes Non PNS BLUD 4/23/2012

54 Cucu Halimatusyadiah, A.Md.keb 821/5515/Diskes Non PNS BLUD 10/18/2012

55 Ajeng Rahayu Anggraeni, A.Md.Keb 821/5562/Diskes Non PNS BLUD 10/23/2012

56 Rani Anggraeni, A.Md.Keb 821/5558/Diskes Non PNS BLUD 10/24/2012

57 Nuraida Fitri 821/2381/Diskes Non PNS BLUD 4/23/2012

58 Yudha Mulyanata, Amd.Kep 821/1458/Diskes Non PNS BLUD 3/12/2012

59 Agus Ramdani, Amd.Kep 800/1721/Dinkes Non PNS BLUD 1/21/2013

60 Ahmad Qorni Kurniawan, S.Kep 821/1121/Diskes Non PNS BLUD 1/28/2013

61 Rima Marantika, A.Md.Keb 800/12925/Dinkes/2016 Non PNS BLUD 1/1/2014

62 Adi Rachmat 821/3948/Diskes Non PNS BLUD 9/1/2004

63 Santi Yulianti, S.Kep 800/4007/Diskes Non PNS BLUD 6/22/2014

64 Rayi Egi Kusniawan 800/0723/Diskes Non PNS BLUD 1/21/2014

65 Indra Pratama, S.Kep 800/3978/Diskes Non PNS BLUD 8/26/2013

66 Nurul Fauziah, Amd.Keb 800/12925/Dinkes/2016 Non PNS BLUD 1/1/2014

67 Pipin Pirdaos 821/083/Diskes Non PNS BLUD 9/1/2004

68 Cep Dian Fitryyana N, S.Kep 800/12925/Dinkes/2016 Non PNS BLUD 10/3/2015

69 Kakan Dian Herdiansyah, Amd.AK 800/12925/Dinkes/2016 Non PNS BLUD 2/1/2016

70 Achmad Kandarsyah, S.Si, Apt 800/4439/Dinkes Non PNS BLUD 2/15/2016

71 Nisa Nurfajrina, SST 440/019/PKM/2017 Non PNS BLUD 1/30/2017

72 Indah Maelani Sutadi, S.Kep 820/930/PKM Non PNS 11/1/2016

73 Hilmi Latif 820/097/Puskesmas Non PNS 10/29/2016

74 Chyntia Agustin 820/0100/Puskesmas Non PNS 11/1/2016

75 Asri Purwanti, A.Md.Kep 820/0198/Puskesmas Non PNS 1/13/2017

76 Widia Nurani, Amd.Gz 820/076/Puskesmas Non PNS 1/13/2017

77 Atep Prasetia, Amd. Kep 820/087/Puskesmas Non PNS 1/13/2017

78 Hadi Rafi Pratama 800/1024/PKM Non PNS 1/13/2017

79 Maryadi - Non PNS 1/13/2017

80 Ardi Nasrudin 820/0106/Puskesmas Non PNS 2/1/2018

81 Denny Harry Purnama, Amd.Kes 800/1021/PKM Non PNS 1/112018

82 Ramdan Apriansyah 800/082/PKM-CBT/VIII/2019 Non PNS 20/2/2019

83 Eti Maryati 800/084/PKM-CBT/VIII/2019 Non PNS 20/2/2019

84 Silvia Anggraeni, S.Farm 800/085/PKM-CBT/VIII/2019 Non PNS 31/8/2019

85 Reni Susinta 800/087/PKM-CBT/VIII/2019 Non PNS 31/8/2019

86 Haqi Hilmawan Nizar, Amd.Kep 800/944/PKM-CBT/X/2020 Non PNS 25/10/2019

87 Astri Yulianti, S.Kep 800 /8779 / Diskes Magang 7/1/2020

88 Indri Depani Augusta, A.Md.Keb  800/8248/Diskes Magang 8/1/2020

DAFTAR NOMINATIF PEGAWAI
: UPT PUSKESMAS BAGENDIT KECAMATAN BANYURESMI
TEMPAT : KABUPATEN GARUT

MASA KERJA
JABATAN PELATIHAN JABATAN
GOL

BLN DAN JUMLAH

NAMA TMT THN BLN NAMA
THN JAM
6 7 8 9 10 11 12

SEKOLAH
S2
TINGGI ILMU
Magister
Dokter Madya 10/1/2013 15 0 KESEHATAN 2016
Kesehatan
INDONESIA
Kesehatan
MAJU JAKARTA
POLTEKKES
BHAKTI PERTIWI D4
Bidan Madya 10/1/2015 18 07 2013
HUSADA Kebidanan
POLTEKKES
CIREBON
BHAKTI PERTIWI D4
Bidan Madya 10/1/2015 0 0 2013
HUSADA Kebidanan
POLTEKKES
CIREBON
BHAKTI PERTIWI D4
Bidan Madya 10/1/2020 23 07 2013
HUSADA Kebidanan
CIREBON
UNIVERSITAS S1
Perawat Penyelia 4/1/2017 25 08 BHAKTI KENCANA 2019 Keperawat
TASIKMALAYA an
UNIVERSITAS
Perawat Madya 4/1/2017 16 '01 BHAKTI KENCANA 2019 S-1 KEPERA
TASIKMALAYA
UNIVERSITAS
Perawat Penyelia 4/1/2017 0 0 BHAKTI KENCANA 2019 0
TASIKMALAYA
D-IV
STIKIM
Bidan Penyelia 4/1/2019 11 06 2018 KEBIDANA
JAKARTA
N
D-IV
STIKIM
Bidan Penyelia 12/21/2020 08 00 2019 KEBIDANA
JAKARTA
SN2
UNIVERSITAS
Magister
Perawat Penyelia 4/1/2020 0 0 BHAKTI KENCANA 2019
TASIKMALAYA Kesehatan
Kesehatan
S1
STiKes Mitra Kencana
KaSubag TU 10/1/2020 05 05 Tasikmalaya 2011 Keperawat
Politeknik an
Terafis Gigi dan Mulut D-III
Kesehatan
Mahir/ Pelaksana 10/1/2020 11 01 2019 KEPERAW
Kemenkes
Lanjutan ATAN GIGI
Tasikmalaya
Stikes Wira
Perawat Muda 3/1/2020 0 0 2008 12
Husada Yogja
PELATIHAN
Bidan Muda 4/1/2019 03 0 2013 0
JABATAN
S 1-
Profesi
Dokter Gigi Muda 4/1/2019 06 02 UNPAD Bandung 2008
Kedokteran
S2
Gig
UNIVERSITAS
DOKTER
Dokter Muda 4/1/2019 10 01 JENDERAL 2008
UMUM(PR
ACHMAD YANI
OFESI)
 S-1
UNIVERSITAS KESEHAT
Penyuluh Kesehatan
4/1/2020 13 02 SILIWANGI 2004 AN
Masyarakat Pertama
TASIKMALAYA MASYARA
KAT
S-1
Asisten Apoteker Mahir 4/1/2019 03 00 Universitas Garut 2007
FARMASI
UNIVERSITAS
S1
Dokter Pertama 10/1/2018 05 11 JENDERAL 2013
Kedokteran
ACHMAD YANI
POLTEKKES
D III
Bidan Mahir 10/1/2017 13 00 KEMENKES 2002
BANDUNG Kebidanan
POLTEKKES D III
Bidan Mahir 10/1/2016 07 05 2003
SURABAYA Kebidanan
AKBID YPSDMI D III
Bidan Mahir 4/1/2017 06 02 2009
GARUT Kebidanan
S-1
UNIVERSITAS
Apoteker Pertama 10/1/2020 15 04 INDONESIA
2017 PROFESI
APOTEKER
S1
UNIVERSITAS
Perawat Mahir 10/1/2020 15 04 BHAKTI KENCANA
2019 Keperawat
an
STIKES DHARMA
Bidan Mahir 3/1/2020 03 00 HUSADA 2010 D-III KEBIDANAN
BANDUNG
STiKes Mitra D-III
Bidan Terampil 6/1/2016 10 02 Kencana 2012 KEBIDANA
Tasikmalaya N
S1
UNIVERSITAS
Perawat Terampil 12/1/2020 03 00 BHAKTI KENCANA
2019 Keperawat
an
POLTEKKES D3
Perawat Terampil 12/1/2020 03 00 KEMENKES 2011 Keperawat
BANDUNG an
POLTEKES
Bidan Terampil 12/1/2020 03 00 TASIKMALAYA
2008 D-III KEBIDANAN
STIKES DHARMA
Bidan Terampil 12/1/2020 03 00 HUSADA 2006 D-III KEBIDANAN
BANDUNG
STIKES MITRA S-1
Pengadministrasi Sarana
12/1/2020 03 00 KENCANA 2017 KEPERAWA
Prasarana TASIKMALAYA TAN
Politeknik
D3
Terafis Gigi dan Mulut Kesehatan
12/1/2020 03 00 2015 Keperawat
Terampil Kemenkes
an Gigi
Tasikmalaya
AKBID YPSDMI
Bidan Terampil 12/30/1899 0 0 GARUT
2013 D-III KEBIDANAN
AKADEMI D3
KEPERAWATAN
Perawat Terampil 12/30/1899 0 0 PEMERINTAH KAB
2015 Keperawat
GARUT an

Politeknik
D3
Terapis Gigi dan Mulut Kesehatan
12/30/1899 0 0 2018 Keperawat
Terampil Kemenkes
an Gigi
Bandung
POLTEKKES
Nutrisionis Terampil 12/30/1899 0 0 KEMENKES 20188 D 3 Gizi
YOGYAKARTA
Ahli Teknologi POLTEKKES
D 3 Analis
Laboratorium Medik 12/30/1899 0 0 KEMENKES 2013
BANDUNG Kesehatan
Terampil
S-1 ILMU
KESEHATA
Pengadministrasi Umum 12/30/1899 0 0 Stikes Garut 2019 N
MASYARAK
AT
D3
Perawat Terampil 7/1/2021 0 0 D 3 Keperawatan Keperawat
an
 Universitas Galuh
Perawat Ahli Pertama 7/1/2021 0 0 2020 S-1 KEPERA
Ciamis
Universitas Galuh
Perawat Ahli Pertama 7/1/2021 0 0 2020 S-1 KEPERA
Ciamis
Politeknik
D3
Terafis Gigi dan Mulut Kesehatan
7/1/2021 0 0 2011 Keperawat
Terampil Kemenkes
an Gigi
Tasikmalaya
Stikes Karsa D3
Bidan Terampil 2009
Husada Kebidanan

S 2 Hukum
Bidan Terampil UNISBA 2015
Kesehatan

D3
Bidan Terampil STIKES YPSDMI 2007
Kebidanan
D3
Pengadministrasi Rekam STMIK Komputeris
2013
Medis dan Informasi Tasikmalaya asi
Akuntansi
D3
Pengadministrasi Rekam STMIK Komputeris
2013
Medis dan Informasi Tasikmalaya asi
Akuntansi
S1
Stikes Karsa
Perawat Terampil 2009 Keperawat
Husada
an

Pengadministrasi Rekam
SMK YPPT 1999 SMK
Medis dan Informasi

S1
Stikes Karsa
Perawat Terampil 2014 Keperawat
Husada
an
STIKes Darma D III
Bidan Terampil 2010
Husada Kebidanan
S1
Pengadministrasi Rekam Stikes Karsa
2016 Kemasyara
Medis dan Informasi Husada
katan
S1
Perawat Terampil AKPER PEMDA 2000 Keperawat
an
D III
Bidan Terampil AKBID YPSDMI 2011
Kebidanan
STIKes Mitra D III
Bidan Terampil 2009
Kencana Kebidanan
STIKES Respati D III
Bidan Terampil 2012
Tasikmalaya Kebidanan

Pengolah Makanan Paket C 2009 SMA

D3
Stikes Karsa
Perawat Terampil 2011 Keperawat
Husada
an
S1
Universitas Bakti
Perawat Terampil 2019 Keperawat
Kencana
an
S1
Stikes Karsa
Perawat Terampil 2014 Keperawat
Husada
an
 STIKES Respati D III
Bidan Terampil 2013
Tasikmalaya Kebidanan

Sopir Ambulance SMK

S1
STIKES Karsa
Perawat Terampil 2014 Keperawat
Husada
an

Juru Pungut Retribusi SMA 6 Garut 2012 SMA

Perawat Terampil 0 0 0
STIKes
D3
Bidan Terampil 7 Muhammaiyah 2013
Kebidanan
Ciamis

Pengadministrasi Umum Pkaet C 2005 SMA

S1
Stikes Karsa
Perawat Terampil 11 2017 Keperawat
Husada
an

Pranata Laboratorium Bakti Tunas D3 Analis

2015
Kesehatan Husada Kesehatan

S1 Profesi
Apoteker Petrtama Unjani Bandung 2013
Apoteker
STIKIM D IV
Bidan Terampil 2015
JAKARTA Kebidanan
S1
Stikes Karsa
Perawat Terampil 2017 Keperawat
Husada
an
SMK Bhakti
Asisten Apoteker Kencana 2015 SMK
Limbangan

Pengadministrasi SMA
2016 SMA
Kepegawaian Muhammadiyah

D3
Stikes Karsa
Perawat Terampil 2016 Keperawat
Husada
an
POLTEKES
Nutrisionis Terampil 2016 D3 Gizi
TASIKMALAYA
D3
POLTEKES
Perawat Terampil 2016 Keperawat
TASIKMALAYA
an
Pranata Teknologi
SMK Santana 2015 SMK
Informasi Komputer
SMK Bhakti
Asisten Apoteker Kencana 2015 SMK
Limbangan

Sopir Ambulance MAN I Cibatu 2007 SMA

Stikes Karsa D3 Analis

Penata Laboratorium 2018
Husada Kesehatan
 Pranata Teknologi
SMK Santana 2010 SMA
Informasi Komputer

Pengolah Makanan SD

Asisten Apoteker UNIGA 2018 S1 Farmasi

Pramu Kebersihan Darul Muminin 1999 SMP

D3
Stikes Karsa
Perawat Terampil 2017 Keperawat
Husada
an
S1
Stikes Karsa
Perawat Terampil 2012 Keperawat
Husada
an
Stikes Karsa D3
Bidan Terampil 2018
Husada Kebidanan
 SURAT
LAMPIRAN I : EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/SE/1980
TANGGAL : 11 FEBRUARI 1980

BERLAKU UNTUK TAHUN :

PENDIDIKAN
Tanggal Lahir
LULUS
NAMA TINGKAT IJAZAH
TAHUN
13 14 15 16

Garut, 11-11-1973 N 131263 2020 2021

Garut, 20-01-1969 E.777392 1991 1998

Garut, 14-12-1967 E.568225 1989 1990

Ciamis, 05-01-1971 G.315771 1991 1995

Garut, 12-06-1969 E.780241 1991 1998

Garut, 12-12-1968 E.774353 1991 1991

Ciamis, 25-05-1968 E.773968 1991 1994

Garut, 08-01-1970 F.009215 1992 1995

Garut, 18-07-1973 G.337904 1993 1994

Garut, 13-05-1973 G.341488 1997 2006

Tasikmalaya, 29 Mei 1974 G.337008 1996 2019

Tasikmalaya, 16-06-1968 E.765022 1990 2000

Kulonprogo,19-05-1984 Q 118516 2017 2017

Garut, 14-07-1977 N.224236 2006 2006

Bandung, 29-03-1980 B 03029189 2009 2017

Subang,26-021984 B 03029191 2014 2019

 Garut, 30-11-1982 Q 026523 2010 2010

Garut, 16-10-1978 Q 026518 2010 2010

Cirebon, 03-07-1987 2019 2019

Jakarta, 04-03-1982 N.224233 2007 2007

Garut, 06-10-1981 P 298438 2008 2008

Garut, 14-07-1977 N.397116 2007 2007

Serang, 25 Agustus 1993 2020 2020

Garut, 23-02-1976 N 633690 2008 2008

Garut, 13-03-1980 Q 164512 2011 2011

Garut, 01-05-1983 Q 164132 2009 2009

Garut, 14-04-1983 B 03014576 2014 2014

Bogor, 10-03-1979 P 479367 2019 2019

Garut, 07-01-1985 2017 2017

Tasikmalaya, 07-07-1983 2017 2017

Garut, 08-06-1972 P 298434 2008 2008

Garut, 30-06-1994 2019 2019

Garut, 07-05-1990 2021 2021

Garut, 05 Juli 1993 2021 2021

Bandung, 18-04-1997 2021 2021

Pati, 08 November 1997 2021 2021

Garut, 11 Januari 1992 2021 2021

Garut, 25-07-1981 B 03014578 2004 2014

Ciamis, 04-04-1981 2021 2021

Garut,06-10-1979 2021 2021

Garut, 25-12-1980 2021 2021

Garut, 30-06-1980 2021 2021

28 Agustus 1968 2011

03 April 1984 2010

28 Februari 1985 2012

08 April 1976 1995

13 November 1985 2007

05 Agustus 1984 2006

02 April 1980 2007

07 Agustus 1984 2007

09 Desember 1988 2011

16 Desember 1988 2011

01 Februari 1980 2006

30 April 1990 2012

22 April 1989 2012

11 September 1991 2012

12 Juni 1984 2012

26 September 1990 2012

13 Agustus 1989 2013

17 Agustus 1991 2012

02 September 1991 2014

25 November 1981 2004

09 Juli 1990 2016

11 November 1993 2013 2013

14 Februari 1992 2013

06 November 1991 2014

02 September 1980 2004

25 Maret 1993 2015

05 Mei 1994 2016 2016

23 Oktober 1988 2017

16 September 1990 2021

26 Maret 1995 2016

27 Oktober 1996 2016

01 Agustus 1998 2016

02 Agustus 1994 2018

15 Maret 1995 2016

10 Oktober 1995 2017

13 Mei 1997 2017

23 Maret 1997 2016

31 Oktober 1989 2018

15 Januari 1997 2018

 09 April 1991 2019

24 April 1973 2019

18 November 1996 2019

25 Mei 1982 2019

14 September 1997 2019

12 Juli 1991 2020

24 Agustus 1990 2020

 2017

KENAIKAN
CATATAN SK GAJI
BERKALA
MUTASI KETERANGAN BERKALA POKOK
AKAN
KEPEGAWAIAN TERAKHIR BARU
DATANG

17 18 19 20 21

Ka.Puskesm
4/1/2020 4/1/2022 30 0
as

01-03-2020 01-03-2022 28 0 Ka.KIA

1/1/2021 1/1/2023 26 0 Bidan Desa

3/1/2021 3/1/2023 28 0 Bidan 1/1/2016

3/1/2020 3/1/2022 30 0 Ka.BP

Ka.Perawat
1/1/2020 1/1/2022 22 0 01/03/2017
an
3/1/2020 3/1/2022 22 0 Ka.Pustu 01/03/2017

3/1/2021 3/1/2023 14 0 Bidan 3/1/2018

4/1/2020 4/1/2020 20 0 Bidan Desa 12/1/2016

3/1/2021 3/1/2023 14 0 Ka.Pustu

3/1/2019 3/1/2021 18 0 29-05-1974 4/1/2017

Perawat
2/1/2021 2/1/2023 7/1/2018
Gigi
1/1/2021 1/1/2023 12 0 Perawat

4/1/2021 4/1/2023 24 0 Bidan Desa 10/1/2017

7/1/2019 7/1/2021 24 0 Dokter Gigi

Dokter
9/1/2019 9/1/2021
Fungsional
1/1/2019 1/1/2022 28 0 Promkes

1/1/2020 1/1/2022 26 0 Apoteker

Dokter
26 0
Fungsional
4/1/2020 4/1/2022 22 0 Bidan Desa

11/1/2020 11/1/2022 22 0 Bidan Desa

11/1/2019 11/1/2021 12 0 Bidan Desa

2/1/2021 2/1/2023 24 0 Perawat

1/1/2021 1/1/2023 20 0 Bidan Desa

2/1/2021 2/1/2023 8 0 Bidan Desa

10/1/2020 10/1/2022 14 0 Perawat

8/1/2020 8/1/2022 22 0 Perawat

12 0 Bidan Desa

20 0 Bidan Desa

11/1/2020 11/1/2022 18 0 Pet.Lab

Perawat
16 0
Gigi
Bidan

Keperawata
3
n Gigi

9/1/2019 9/1/2021 Staf

11 0 Perawat
 Perawat

Perawat

Perawat
15 0
Gigi

Bidan
Poned
Bidan
12 0
Poned
Bidan
6 2
Poned

23 0 Staf

23 0 Staf

Perawat

Juru Pungut
Retribusi

Perawat

Bidan

Kesling

Perawat

Bidan

Bidan

Bidan
Pelaksana
Dapur

Perawat

Perawat

Perawat
Bidan
Sopir
Ambulance

Perawat

Juru Pungut
Retribusi
Perawat

Bidan

Pengadmini
strasi
Umum

Perawat

Pranata
Laboratoriu
m
Kesehatan

Apoteker

Bidan

Perawat

Asisten
Apoteker

Pengadmini
strasi
Umum

Perawat

Gizi /
Nutrisionis

Perawat

Juru Kasir

Asisten
Apoteker
Sopir
Ambulance
Penata
Laboratoriu
m
Staf Tata
Usaha
Pramu
Kebersihan
Asisten
Apoteker
Pramu
Kebersihan

Perawat

Perawat

Bidan
 MASA PAK
NO STR BERLAKU TERAKHI
STR R

22 23 24

13.01.5.1.1.15-0962533

13.01.7.1.1.16-1119970 11/5/2021 310.908

13.04.5.2.1.12-0131609 3/5/2017 329.721

13.02.5.2.1.14-0799566 3/4/2019 157.054

157.894

13.04.5.2.1.16-1094592 1/5/2021 174.316

3221100112130107 4/23/2017

13.02.5.2.1.14-0799564 3/6/2019
13.02.5.2.1.12-0547433 5/27/2017

13.01.5.2.1.12-0604719 12/4/2017

13.02.5.2.1.14-0725124 6/2/2019

13.02.5.2.1.12-0474814 12/24/2017

13.02.5.2.1.12-0547427 7/12/2017

Tidak Ada

13.01.5.2.1.12-0604718 4/2/2017

13.01.5.2.1.12-0604715 10/5/2017

13.02.5.2.1.17-0799565 10/31/2019

13.02.5.2.1.14-0841877 12/5/2019

13.02.5.2.1.12-0509103 6/22/2017

13.02.5.2.1.14-0732480 10/14/2019
Laki-Laki

Perempuan

Pengatur Muda, II/a

Pengatur Muda Tk I, II/b

Pengatur II/c
Pengatur Tk I, II/d

Penata Muda, III/a

Penata Muda Tk. I. III/b

Penata, III/c

Pembina, IV/a

Pembina Tk. I, IV/b

Pembina Utama Muda, IV/c

Negeri

Swasta
 LAMPIRAN
Peraturan BKN RI No.24 TAHUN 2017
Tentang Tata Cara Pemberian Cuti PNS

Garut, 14 Mei 2018

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Garut
Di
Garut

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Maryadi NIP -
Jabatan Asisten Apoteker Masa Kerja 0 tahun 0 bulan
Unit Kerja UPT PUSKESMAS CIBATU

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
2. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
3. Cuti Karena Alasan Penting √ 6. Cuti di luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Acara Pernikahan Yang bersangkutan

IV. LAMANYA CUTI

Selama : 5 (Lima) (Hari Kerja) mulai tanggal 22 Mei 2021 s/d 24 Mei 2021

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING Pernikahan
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Kp. Bandrek RT 003 RW 001 Ds. Sukamerang Kec. Cibatu TELP/HP 089507615060
Hormat Saya,

(Maryadi)
NIP.-

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala UPT Puskesms Bagendit

dr. H. Asep Sani Sulaeman, M.Kes

NIP.197311112006041003

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Garut

 dr. H. Maskut Farid, MM.
Pembina Utama Muda / IV c
NIP.19670525 199803 1 004

Catatan :
* Coret yang tiak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidan kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti Tahun berjalan
N-1 = Sisa Cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa Cuti 2 tahun sebelumnya
 LAMPIRAN XXV SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/SE/1977
TANGGAL : 25 Februari 1977

KARTU CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

NAMA
NIP

SURAT IZIN/SURAT
LAMANYA
KEPUTUSAN
NO. JENIS CUTI
DARI SAMPAI
NOMOR TANGGAL
TANGGAL TANGGAL
1 2 3 4 5 6
DARAN KEPALA BADAN
RASI KEPEGAWAIAN NEGARA
: 01/SE/1977
: 25 Februari 1977

PARAF
PEJABAT
KET
KEPEGAW
AIAN

7 8