SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA I WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Orang Tua I Walt : �-�?.��----J� ��--: .
Pekerjaan . �0.WIN" .fwaJf,:,.._ _- .
Alamat
. J\ · 'f,.,bCl,-.tfc:u,,. lodcv- NO ·llD {l{o"3 / tw lo �be> ,US°"" JQ\<tlf"-
f.,,
Hubungan dengan mahasiswa -�·····························································································
: ·---��.. : O.��--��---···'e.-.���--: .

Adalah benar orang tua/wali dari mahasiswa:

Nama : S.<:)..... �.r.'��-"!.�---···········································································
Tempat Tgl. Lahir : -��-!-�-�----!�---�·-···?..':?::\ . Perguruan
Tinggi : A�W.�----�-\>-�-�-�----�!-� .. F.0.9 : .
Fakultas/Jurusan : \��---�-�-:
. Semester : . .f.
.
Nomor Induk Mahasiswa : .?..<?.l,_�\°.':l:>. .
Alamat Rurnah : JI��.".':���-�----�-�--�·-············ No.J�.!?.. RT .. �.} RW .. C?.�
.
Kelurahan ... '<:e:�.�,���---········· Kecamatan ����---�-'f\-'--'-�----
Kota Administrasi J�---·--���-: .
Telepon Rurnab/Hp . -��'3.9 _>\", ��{. .. .
Yang namanya tersebut diatas adalah anak karni yang sedang belajar, dan karni rnerestui untuk
dicatat sebagai calon peoerima bantuan biaya pendidikan mahasiswa dari BAZNAS (BAZIS) OKI
Jakarta.
Dernik.ian surat persetujuan dari kami selaku orang tua I wali, kami ucapkan terima kasih.

0 - � ,,
Y .� t': ' , . .\'?. �-�"'

Jb.J�-�-.I . ! ��:
NamaJelas
.
 SURAT PERNY ATAAN SEOANG TIOAK MENERIMA BEASISWA LAIN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama . � i r Vf\ "'-"'\:\ �
. ·············································································································
Tempat Tgl. Labir . � o..�ql�c.u 12, "1 <MM Jo)-\
. ·············································································································
Perguruan Tinggi
: .Pr�."-���---¥:�-�����-�--Y."-��-���-�---·························
Fakultas/Jurusan
..\..\."..v..w.........�......C..-.f."."..'.".."..-.�.................................................
.........................
Semester : .. f: .
Nomor Induk Mahasiswa : .. ?£��.C?:':�\ .
Alamat Rumah : Jl ..?.:\?.1:'.9.1:<��---?':.�.�---·········· No .. H.O.. RT 0. RW �.!?. .
Kelurahan .. ��.":'?.U..�.�---········ Kecamatan ..... f'.":�a.-!.:
.. �.�!lkl.
Kota Administrasi .. J����----��t�---·······································
Telepon Rumah/Hp
: .P.s..�.�-�'.1-:�}j_�-�----············································································
Oengan ini menyatakan bersedia dicatat sebagai penerima bantuan biaya pendidikan mahasiswa
dari BAZNAS (BAZIS) OKI Jakarta dengan ketentuan bahwa saya:
I. Sedang tidak menerima beasiswa dari Sumber/Lembaga/Instansi/Yayasan manapun.
2. Sanggup memenuhi ketentuan/tata tertib dan pembinaan yang ditetapkan BAZNAS (BAZIS)
OKI Jakarta.
Oemikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila dikemudian hari ternyata
tidak dapat mernenuhi ketentuan sebagaimana yang disebutkan diatas, saya bersedia ditindak/dituntut
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Yang membuat pernyataan

Mengetahui,

'11...-.'W> �.N:T ,r-� Ll.n}'\,, 0 .

( .. l:P. �
)
YAY ASAN BINA INSAN MEDIKA

TRANSKRIP NILAI

Dill KEPERAWATAN AKPER PASAR REBO

TAHUN AJARAN 2020/2021-Genap

Nama : Sri Prihatini Angkatan : 2020/2021-Genap

Nim : 201901043

No KodeMK Mata Kullah SKS N.Mutu N.Huruf Bobot

1 WAT106B Pendidlkan Belajar Anti Korupsl 2 4 A 8

2 WAT305 Kep. Medlkal Bedah II 3 3 B 9

3 WAT501B P.K Keperawatan Dasar 4 4 A 16

4 WAT504 Bahasa lnggris II 2 4 A 8

5 WAT506 Keperawatan Anak 5 3 B 15

6 WAT508 Keperawatan Maternitas 4 3 B 12

IPS (lndeks Prestasi Sementara) : 3.4

Jakarta, 20-09-2021

DIREKTUR

AKADEMI KEPERAWATAN PASAR REBO

 SURAT PERNY AT AAN KONTRIBUSI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : .

��:ri�:���: : �;;:: : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : :
: .���2:C.�'····��.�'.'::':.� ��� e::��.. '.
�:;at Tgl. Lahir '.

Perguruan Tinggi .
F akultas/Jurusan ..\.\..'."."..'-.v.........\.<..:.t...«..-.C. .
>..ll.U.�............................................................................
Semester r-- .
. .?o\')o\ t>I\'1,. .
Nomor Induk Mahasi swa :
Alamat Rumah : JI.���-� ��� NoJ\Q .. RT C>� RW .. � .
Kelurahan \<u>ll'),>..�"'-"' Kecamatan f<t {<>.f kM VI ,5?\A
.
Kola Administrasi �� fl'::l.� ..' .
Telepon Rumah/Hp : .!?.�.��-�'.1:1.}�.:?.b..: .
Bahwa Saya adalah Mahasiswa Penerimaan Bantuan Biaya Pendidikan BAZNAS (BAZIS) OKI
Jakarta, menyakatan:
I. Menyatakan siap berkontribusi untuk masyarakat dengan ketentuan yang ditetapkan oleh BAZNAS
(BAZIS) OKI Jakarta,
2. Mengikuti program pembinaan yang diselenggarakan BAZNAS (BAZIS) OKI Jakarta sebagai
kewajiban selaku penerima bantuan pendidikan dari BAZNAS (BAZIS) OKI Jakarta.
3. Meningkatkan dan melaporkan prestasi akademik per semester kepada pengelola BAZNAS
(BAZIS) OKI.
Demikian surat pemyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila dikemudian hari
temyata tidak dapat memenuhi ketentuan sebagaimana yang disebutkan diatas, saya bersedia
ditindak/dituntut sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Yang membuat pemyataan

 SURAT PERMOHONAN BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN MAHASISWA OKI JAKARTA

Kepada Yth.
Ketua BAZNAS (BAZIS) Provinsi OKI Jakarta
di
Jakarta

Assalamu'alaikum Wr. Wb.

Sehubungan dengan telah dibukanya pendaftaran calon penerima bantuan biaya pendidikan
mahasiswa BAZNAS (BAZIS) Provinsi OKI Jakarta, dengan ini saya:
Nama . �(L\ eV--\ \\jl._T\N\ .
Tempat Tgl. Lahir . Ma.�1.rru-, li'!> JUWI zcoo
. ·············································································································
Perguruan Tinggi
. A'fM)Et-A I rlc\>E\!IIWl\11\1-1 {'MN' \l-<.'oo
Fakultas/Jurusan · .\\� �=�· .
Semester : .. f.: .
Nomor lnduk Mahasiswa : .?:l).\�.l)\C)l\_?.: . Alamat
Rumah : Jl.��-�-4.� �.�°.":'::.��-:?.� NoJ\9 RT . .0..� RW . ..<?..G... : ..
Kelurahan �."�-� Kecamatan P':'!� �-:V:-,.?.':'.1 .
Kota Administrasi Ja\<C� .rc.1."-t""" .· .
Telepon Rumah/Hp : .o�,.�.1:-).'.?..'.".�0.. : .
Mengajukan permohonan untuk mendapatkan bantuan biaya pendidikan mahasiswa dari
BAZNAS (BAZIS) Provinsi DKI Jakarta. Sebagai bahan pertimbangan Bapak, saya lampirkan data dan
persyaratan.
Demikian surat permohonan ini saya sampaikan kepada Bapak dengan sebenar-benarnya, atas
bantuan Bapak saya ucapkan terima kasih.
Wassalamu'alaikum Wr.Wb.

':..\.a....�.o.....r.t.O..\.... , \� S"<X\t.w\
Ix.( ,I. t\

............P..h...�.............)
...............