REKAM PELAYANAN PASIEN COVID

DATA PASIEN
Nama Lengkap
Tempat / Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Alamat
Tempat Isoman*
*) Bila beda dengan alamat rumah
HP / WA
Kontak Darurat
Hubungan dengan Pasien
Golongan Darah / Rhesus

HAL YANG SUDAH DILAKUKAN SEBELUMNYA

Vaksinasi / Berapa Kali
Konsultasi Dokter / Nama Dokter

KELUHAN

TANGGAL KELUHAN BERAPA LAMA DIRASAKAN

DATA PEMERIKSAAN
Berat Badan
Tinggi Badan
Tekanan Darah
Suhu
SpO2
HASIL PEMERIKSAAN

JENIS PEMERIKSAAN TANGGAL PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAAN

Antigen
PCR
Laboratorium Lain

OBAT YANG DIKONSUMSI

NAMA OBAT ATURAN MINUM SUDAH BERAPA LAMA

RIWAYAT PENYAKIT & ALERGI OBAT

NAMA PENYAKIT SEJAK TAHUN OBAT YANG BIASA DIKONSUMSI DOSIS

CALL CENTRE
Pengisi Data
Kesediaan Pasien Dihubungi oleh Team Doa
Kebutuhan Pasien
MEAL TRAIN

TANGGAL TINDAKAN PELAYANAN

KONSULTASI DOKTER

TANGGAL DIAGNOSA SARAN / TERAPI

BANTUAN OBAT

TANGGAL TINDAKAN PELAYANAN

BANTUAN OKSIGEN

TANGGAL TINDAKAN PELAYANAN

DONOR DARAH KONVALESEN

TANGGAL TINDAKAN PELAYANAN

BANTUAN KONSELING

TANGGAL DIAGNOSA SARAN / TERAPI