Form: Skripsi 01

FORMULIR PENDAFTARAN PENULISAN SKRIPSI

Nama : ……………………………………………………………………
NPM : ……………………………………………………………………
Program Studi : ……………………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………
Jenis Kelamin : Laki-laki/perempuan
Alamat di Surabaya : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
No Telp/HP : ……………………………………………………………………
Judul Skripsi : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………

Persyaratan Pendaftaran
Menyertakan:
1. Scan atau Foto Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) asli
2. Scan atau Foto KHS terakhir asli
3. Form Skripsi 01
4. Form Skripsi 03a atau 03b
Dikirimkan dalam satu folder yang sudah ditulis Nama dan NPM

Surabaya, ……………….............
Mahasiswa

______________________
Nama Terang
 Form: Skripsi 02

FORMULIR PERMOHONAN PEMBIMBINGAN

Surabaya, ........................................
Perihal : Permohonan Pembimbingan Skripsi

Kepada:
Yth. .........................................................
Dosen MK................................................
Fakultas Kedokteran
Universitas Wijaya Kusuma Surabaya

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini kami,

Nama : ……………………………………………………………………
NPM : ……………………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………
Jenis Kelamin : Laki-laki/perempuan
Alamat di Surabaya : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
No Telp/HP : ……………………………………………………………………
Judul Skripsi : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………

Dengan ini kami mohon kesediaan Bapak/Ibu Dosen untuk memberikan bimbingan
penulisan Skripsi.
Bersama ini kami lampirkan:
1. Scan atau Foto Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) asli
2. Scan atau Foto KHS terakhir asli
3. Form Skripsi 02
Dimasukkan dalam satu folder yang sudah ditulis Nama dan NPM

Atas kesediaan Bapak/Ibu Dosen kami sampaikan terima kasih.

Surabaya, ……………….............
Mahasiswa

______________________
Nama Terang

Form: Skripsi 03a

 FORMULIR KESEDIAAN DOSEN UNTUK MEMBIMBING SKRIPSI *)

Perihal : Kesediaan membimbing Skripsi

Kepada:
Saudara : ....................................................

NPM : ....................................................
Mahasiswa Fakultas Kedokteran
Universitas Wijaya Kusuma Surabaya

Sesuai dengan permohonan saudara tanggal .............................................. perihal permohonan

pembimbingan Skripsi, dengan ini kami sampaikan bahwa kami bersedia/tidak bersedia untuk
membimbing Skripsi dengan judul:
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................

Demikian untuk mendapatkan perhatian saudara.

Surabaya, ………………..............
Dosen Pembimbing,

______________________
Nama Terang

Keterangan:

Form: Skripsi 03b

 FORMULIR KESEDIAAN DOSEN UNTUK MEMBIMBING SKRIPSI *)

Perihal : Kesediaan membimbing Skripsi

Kepada:
Saudara : ....................................................

NPM : ....................................................
Mahasiswa Fakultas Kedokteran
Universitas Wijaya Kusuma Surabaya

Sesuai dengan permohonan saudara tanggal .............................................. perihal permohonan

pembimbingan Skripsi, dengan ini kami sampaikan bahwa kami bersedia/tidak bersedia untuk
membimbing Skripsi dengan judul:
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................

Demikian untuk mendapatkan perhatian saudara.

Surabaya, ………………..............
Dosen Pembimbing I, Dosen Pembimbing II,

______________________ ______________________
Nama Terang Nama Terang

*) Arsip Mahasiswa