Lembar ke-1 untuk : yang menyewakan

Lembar ke-2 untuk : Kantor Pelayanan Pajak

Lembar ke-3 untuk : penyewa

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
TANGERANG

BUKTI PEMOTONGAN PPh

ATAS IMBALAN YANG DIBAYARKAN/TERUTANG
KEPADA PERUSAHAAN PELAYARAN DALAM NEGERI
(FINAL)
Nomor : ……………………………………… (2)

NPWP : - - - - - (3)

Nama : P T S E N T O S A

Alamat :

Jumlah Bruto Imbalan PPh yang Dipotong

Tarif (%)
(Rp) (Rp)

(1) (2) (3)

63,000,000 1,2% 756,000

Terbilang : TUJUH RATUS LIMA PULUH ENAM RIBU RUPIAH

TANGERANG, 3 FEBRUARI 2020

Pemotong Pajak (5)

NPWP : - - - - -

Nama : P T P I L L A R J A Y A

Tanda Tangan, Nama dan Cap

Perhatian :
1. Jumlah Pajak Penghasilan atas imbalan yang
dibayarkan/terutang kepada Perusahaan
Pelayaran Dalam Negeri yang dipotong di
atas bukan merupakan kredit pajak dalam
Surat Pemberitahuan (SPT) Tahunan PPh.
2. Bukti Pemotongan ini dianggap sah apabila TIKA
diisi dengan lengkap dan benar.

F.1.1.33.13 Lampiran II.3 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER- 53/PJ/2009