Lembar ke-1 untuk : Wajib Pajak

Lembar ke-2 untuk : Kantor Pelayanan Pajak

Lembar ke-3 untuk : Pemotong / Pemungut Pajak

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
……………………TANGERANG………………………….
TANGERANG (1)

BUKTI PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh FINAL PASAL 4 AYAT (2)

ATAS HADIAH UNDIAN

Nomor : 08-20-01-00000001 (2)

NPWP : 0 9 - 2 1 7 - 8 1 2 - 3 - 4 0 2 - 0 0 0 (3)

Nama : R U D I

Alamat : J a l a n a n g g r e k n o 1 1 ta n e r a n g

Jumlah Bruto Hadiah Undian Tarif PPh yang Dipotong/Dipungut

No. Jenis Hadiah Undian
(Rp) (%) (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

1 Uang Tunai 35,000,000 25% 8,750,000
2 25%
3 25%
4 25%
5 25%
6 25%
JUMLAH 35,000,000 8,750,000
Terbilang : DELAPAN JUTA TUJUH RATUS LIMA PULUH RIBU RUPIAH

TANGERANG, 3 MEI 2019

Pemotong/Pemungut Pajak (5)

NPWP : 0 1 - 4 9 8 - 1 2 1 - 4 - 6 1 4 - 0 0 0

Nama : P T M A H A K A M U T A M A

Perhatian :
1. Jumlah Pajak Penghasilan dari Hadiah Tanda Tangan, Nama dan Cap
Undian yang dipotong / dipungut di atas
bukan merupakan kredit pajak dalam Surat
Pemberitahuan (SPT) Tahunan PPh.
2. Bukti Pemotongan/Pemungutan ini dianggap
sah apabila diisi dengan lengkap dan benar. BUDIMAN

F.1.1.33.09 Lampiran I.4 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER- 53/PJ/2009