RSUD MUNTILAN

BUKU SAKU
SURVEI AKREDITASI
RUMAH SAKIT

RSUD MUNTILAN
2016
 RSUD MUNTILAN

VISI
”Menjadi Rumah Sakit Rujukan Terpercaya di Kabupaten Magelang dan Sekitarnya”.

MISI
1. Menyelenggarakan Pelayanan Kesehatan yang Bermutu dan Terjangkau
2. Menyelenggarakan Pengelolaan Sumber Daya Rumah Sakit Secara Profesional
3. Menyelenggarakan Peningkatan Ilmu dan Ketrampilan Tenaga Rumah Sakit
4. Memberikan Pelayanan Kesehatan yang Memuaskan Pelanggan

MOTO
Sehatmu, Semangat Kerjaku

FALSAFAH
Dengan menjunjung tinggi harkat dan martabat manusia yang dilandasi Empati dan
Tepo Selira akan mampu memberikan pelayanan yang aman dan bermutu

NILAI
Keikhlasan, Kejujuran, Kedisiplinan, Kebersamaan,Kepedulian
 SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)

No. PERTANYAAN JAWABAN

1 Ada 6 sasaran keselamatan pasien di rumah sakit :
(Acuan : Peraturan Menteri Kesehatan RI No.1691 th 2011)
■ Ketepatan Identifikasi Pasien
■ Peningkatan komunikasi yang efektif;
■ Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai;
■ Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi;
■ Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan; dan
■ Pengurangan risiko pasien jatuh.
2 Ketepatan Identifikasi Pasien
■ Setiap pasien yang masuk rawat inap dipasangkan gelang identifikasi pasien.
■ Pemberian identitas pasien mencakup 3 detail wajib yaitu NAMA, TANGGAL LAHIR dan
NO REKAM MEDIS.
■ Indentifikasi pasiendengan menggunakan dua identitas (nama lengkap dan tanggal lahir /
nomor rekam medis.
■ Nomor kamar atau lokasi pasien tidak bias digunakan untuk identifikasi
■ Pengecualian prosedur identifikasi dapat dilakukan pada kondisi kegawatdaruratan pasien
di IGD, ICU dan kamar operasi dengan tetap memperhatikan data pada gelang identitas
pasien.
3 Prosedur verifikasi identitas pasien dilakukan pada saat :
■ Sebelum pemberian pengobatan atau obat,
■ Sebelum pemberian darah atau produk darah,
■ Sebelum pengambilan darah dan sampel lain untuk pemeriksaan klinis
■ Sebelum memberikan pengobatan dan tindakan lain.
■ Sebelum mentransfer bayi ke kamar lain.(tindakan pembedahan, tindakan non bedah,
pemeriksaan klinis dan penunjang
4 Macam- macam gelang identifikasi yang dapat digunakan RS :
■ Gelang identifikasi
Pasien laki-laki : BIRU MUDA
Pasien perempuan : MERAH MUDA
■ Stiker penanda pasien risiko jatuh : KUNING
■ Stiker penanda alergi : MERAH
■ Stker penanda DNR = UNGU
5 Peningkatan Komunikasi Yang Efektif
a. Rumah sakit menggunakan tehnik SBAR (Situation - Background - Assessment -
Recomendation) dalam melaporkan kondisi pasien untuk meningkatkan efektivita
komunikasi antar pemberi layanan
b. Komunikasi secara lisan melalui telepon dilakukan dengan cara:
1) Penerima perintah menulis perintah kedalam Lembar Harian Paien (Catatan
Penkembangan Pasien Terintregrasi – CPPT)
2) Penerima perintah membacakan kembali perintah yang telah ditulis dan menanyakan
kebenaran isi perintah
3) Pemberi perintah mengkonfirmasi kebenaran perintah yang telah dibacakan kembali
tersebut
4) Penerima perintah memberikan stempel tulisan READBACK/ TBAK dibawah
dokumentasi SBAR yang telah ditulis pada lembar harian pasien.
5) Pemberi perintah harus sudah memberikan konfirmasi langsung terhadap perintah
melalui telepon dengan cara membubuhkan tanda tangan dalam waktu 1 x 24 jam
sejak pemberian perintah,kecuali diselangi tanggal merah atau cuti.
c. Pelaporan kondisi pasien menggunakan metode SBAR dan ditulis di lembar Catatan
Perkembangan Pasien Terintregrasi (CPPT).
Ditulis Dibaca
Situation Diagnosis masuk kondisi Ruangan
terkini pasien Tanggal masuk
Nama pasien
Umur
Diagnosis masuk
Kondisi terkini pasien
Background Informasi penting yang Informasi penting yang berhubungan dengan
berhubungan dengan kondisi pasien terkini
kondisi pasien terkini
Assessment Hasil pengkajian kondisi Hasil pengkajian kondisi pasien terkini
pasien terkini
Recommendatio Yang perlu dilakukan Yang perlu dilakukan untuk mengatasi
n untuk mengatasi masalah masalah pasien saat ini
pasien saat ini

d. Rumah sakit konsisten dalam melakukan verifikasi terhadap akurasi dari komunikasi lisan
dengan catat, baca kembali dan konfirmasi ulang (T-BAK) terhadap perintah yang
diberikan.
Pelaporan kondisi pasien kepada DPJP menjadi tanggung jawab dokter/perawat ruangan yang
bertugas..
6. Peningkatan Keamanan Obat Yang Perlu Diwaspadai (High Alert Medication)
Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high-alert medication) adalah obat yang persentasinya
tinggi dalam menyebabkan terjadi kesalahan/error dan/atau kejadian sentinel (sentinel event),
obat yang berisiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse outcome)
demikian pula obat-obat yang tampak mirip/ucapan mirip (Nama Obat, Rupa dan Ucapan
Mirip/NORUM, atau Look-Alike Sound-Alike / LASA).
Yang sering disebut-sebut dalam isu keamanan obat adalah pemberian elektrolit konsentrat
secara tidak sengaja :
• kalium/potasium klorida [sama dengan 2 mEq/ml atau yang lebih pekat)],

• kalium/potasium fosfat [(sama dengan atau lebih besar dari 3 mmol/ml)],

• natrium/sodium klorida [lebih pekat dari 0.9%], dan

• magnesium sulfat [sama dengan 50% atau lebih pekat]

Pengelolaan high alert medication:
■ Penyimpanan di lokasi khusus dengan akses terbatas dan diberi penandaan yang jelas
berupa stiker berwarna merah bertuliskan "High Alert'
■ Ruang perawatan yang boleh menyimpan elektrolit pekat harus memastikan bahwa elektrolit
pekat disimpan di lokasi dengan akses terbatas bagi petugas yang diberi wewenang.
■ Obat diberi penandaan yang jelas berupa stiker bertuliskan "High Alert' .
7 Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien Operasi
Maksud dari proses verifikasi praoperatif adalah untuk :
■ memverifikasi lokasi, prosedur, dan pasien yang benar;
memastikan bahwa semua dokumen, foto (images), dan hasil pemeriksaan yang relevan
tersedia, diberi label dengan baik, dan dipampang;
■ Memverifikasi keberadaan peralatan khusus dan/atau implant-implant yang
dibutuhkan.
■ Orang yang bertanggung jawab untuk membuat tanda pada pasien adalah Operator/orang
yang akan melakukan tindakan.
■ Operator yang membuat tanda itu harus hadir pada operasi tersebut.
■ Penandaan titik yang akan dioperasi adalah sebelum pasien dipindahkan ke ruang di mana
operasi akan dilakukan. Pasien ikut dilibatkan, terjaga dan sadar; sebaiknya dilakukan
sebelum pemberian obat pre-medikasi.
■ Tanda dapat berupa " √ " ,di titik yang akan dioperasi.
■ Tanda itu harus dibuat dengan pena atau spidol permanen berwarna hitam dan jika
memungkinkan, harus terlihat sampai pasien disiapkan dan diselimuti.
■ Lokasi untuk semua prosedur yang melibatkan sayatan, tusukan perkutan, atau penyisipan
instrumen harus ditandai.
■ Semua penandaan harus dilakukan bersamaan saat pengecekkan hasil pencitraan pasien
diagnosis misalnya sinar-X, scan, pencitraan elektronik atau hasil test lainnya dan pastikan
dengan catatan medis pasien dan gelang identitas pasien.
■ Lokasi operasi ditandai pada semua kasus termasuk sisi (laterality), struktur multipel (jari
tangan, jari kaki, lesi) atau multiple level (tulang belakang).
Beberapa prosedur yang tidak memerlukan penandaan:
■ kasus organ tunggal (misalnya operasi jantung, operasi caesar)
■ kasus intervensi seperti kateter jantung
■ kasus yang melibatkan gigi
■ prosedur yang melibatkan bayi prematur di mana penandaan akan menyebabkan
tato permanen
 Dalam kasus-kasus di mana tidak dilakukan penandaan, alasan harus dapat dijelaskan dan
dipertanggungjawabkan. Untuk pasien dengan warna kulit gelap, boleh digunakan warna
selain hitam atau biru gelap (biru tua) agar penandaan jelas terlihat, misalnya warna merah.
Pada kasus-kasus seperti operasi spinal, dapat dilakukan proses dua tahap yang meliputi
penandaan preoperatif per level spinal (yang akan dioperasi) dan interspace spesifik
intraoperatif menggunakan radiographic marking.
Prosedur checklist keselamatan operasi merupakan standar operasi yang meliputi pembacaan
dan pengisian formulir sign in yang dilakukan sebelum pasien dianestesi di holding area, time
out yang dilakukan di ruang operasi sesaat sebelum insisi pasien operasi dan sign out setelah
operasi selesai (dapat dilakukan di recovery room). Proses sign in, time out dan sign out ini
dipandu oleh perawat sirkuler dan diikuti oleh operator, dokter anestesi, perawat

8 Pengurangan Risiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan

Semua petugas di rumah sakit termasuk dokter melakukan kebersihan tangan pada 5 MOMEN
yang telah ditentukan, yakni:

 Sebeluk kontak dengan pasien

 Sesudah kontak dengan pasien
 Sebelum tindakan asepsis
 Sesudah terkena cairan tubuh pasien
 Sesudah kontak dengan lingkungan sekitar pasien

Rumahsakit menggunakan 6 LANGKAH cuci tangan

Ada 2 cara cuci tangan yaitu :
1. HANDWASH –dengan air mengalir
Waktu 40-60 detik
2. HANDRUB – dengan gel berbasis alcohol
Waktu 20- 30 detik

9 Pengurangan Risiko Pasien Jatuh

Penilaian risiko jatuh dilakukan saat pengkajian awal dengan menggunakan metode
pengkajian risiko jatuh yang telah ditetapkan oleh RSUD Muntilan. Penilaian risiko jatuh pada
pasien anak menggunakan skor HUMPTY DUMPTY dan pada pasien dewasa menggunakan
skor MORSE dan pada pasien rawat jalan dan IGD menggunakan skor Get up and go test.
 SKALA RISIKO JATUH HUMPTY DUMPTY UNTUK PEDIATRI
RSUD MUNTILAN KABUPATEN MAGELANG

PENGKAJIAN & INTERVENSI

RISIKO JATUH PASIEN ANAK NO RM :
Nama : L/P
(HUMPTY DUMPTY)
TglLahir :

Diagnosa : Tanggal/ Jam : Ruang :

Pengkajian risiko jatuh dilakukan saat pasien masuk, ketika terjadi perubahan kondisi, ketika dari ruang lain/ setelah kejadian
jatuh.
Tanggal, Waktu, danTempat
PARAMETER KRITERIA SKORE
Dibawah 3 tahun 4
3-7 tahun 3
Usia
8-13 tahun 2
>13 tahun 1
Laki-laki 2
Jenis kelamin
Perempuan 1
Kelainan neurologi 4
Perubahan dalam oksigenasi 3
(masalah saluran pernafasan,
Diagnosa dehidrasi, anemia, anoreksia, sinkop,
sakit kepala, dll)
Kelainan psikis/ perilaku 2
Diagnosis lain 1
Tidak sadar terhadap 3
Gangguan keterbatasannya
kognitif Lupa keterbatasannya 2
Mengetahui kemampuan diri 1
Riwayat jatuh dari tempat tidur 4
Pasien menggunakan alat bantu/ box/ 3
Faktor
mebel
lingkungan
Pasien berada di tempat tidur 2
Di luar ruang rawat 1
Respon terhadap Dalam 24 jam 3
operasi/ obat Dalam 48 jam riwayat jatuh 2
penenang/ efek
>48 jam 1
anestesi
Bermacam-macam obat yang digunakan: 3
obat sedative (kecuali pasien ICU yang
menggunakan sedasi dan paralisis)
Penggunaan obat hipnotik, barbiturat, fenotiazin, anti
depresan, laksansia, diuretik, narkotika
Salah satu dari pengobatan di atas 2
Pengobatan lain 1
TOTAL SKORE
R/T R/T R/T R/T R/T R/
R : Risiko Rendah (7-11), T : Risiko Tinggi (≤ 12) (lingkari)
T
Nama dan paraf perawat yang melakukan pengkajian risiko jatuh
Tanggal, Waktu, danTempat
Intervensi pencegahan risiko jatuh (beri tanda √)
Risiko a. Intervensi Umum.
Rendah b. Beri penanda risiko jatuh berupa stiker berwarna kuning
(R) pada gelang identitas pasien (untuk pasien rawat inap)
atau pita berwarna kuning (untuk pasien rawat jalan/
poliklinik dan IGD).
c. Pasang segitiga penanda risiko jatuh berwarna kuning
pada brankard/ kursi roda/ bed/ pintu kamar pasien.
d. Lakukan asesmen ulang setiap 2x24 jam.
e. Apabila setelah dilakukan asesmen ulang 2 kali berturut-
turut tidak terdapat risiko jatuh maka tanda risiko jatuh
dilepas.
Risiko a. Intervensi umum.
Tinggi b. Beri penanda risiko jatuh berupa stiker berwarna kuning
(T) pada gelang identitas pasien (untuk pasien rawat inap)
atau pita berwarna kuning (untuk pasien rawat jalan/
poliklinik dan IGD).
 c. Pasang segitiga penanda risiko jatuh berwarna kuning
pada brankard/ kursi roda/ bed/ pintu kamar pasien.
d. Lakukan asesmen ulang setiap 1x24 jam, dan akan
dilakukan monitoring setiap shift.
e. Apabila setelah dilakukan asesmen ulang 2 kali berturut-
turut tidak terdapat risiko jatuh maka tanda risiko jatuh
dilepas.
f. Libatkan keluarga untuk selalu menunggui pasien.
Nama dan paraf perawat yang melakukan intervensi pencegahan risiko jatuh

RSUD MUNTILAN KABUPATEN MAGELANG

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PENGKAJIAN & INTERVENSI RISIKO JATUH

PASIEN ANAK (HUMPTY DUMPTY)

1. Usia
Isikan skore sesuai usia, jika usia dibawah 3 tahun diberikan skore 4, jika usia 3-7 tahun diberikan skore 3, jika usia
8-13 tahun diberikan skore 2, dan jika usia > 13 tahun maka diberi skore 1.
2. Jenis Kelamin
Berikan skore sesuai dengan jenis kelamin, jika berjenis kelamin laki-laki diberikan skore 2, jika berjenis kelamin
perempuan maka diberi skore 1.
3. Diagnosa
Berikan skore pasien sesuai dengan diagnosa pasien, jika ada kelainan neurologis diberi skore 4, jika diagnosis
terkait dengan oksigenasi maka diberi skore 3, jika diagnosis terkait dengan kelainan psikis/ perilaku diberi skore 2,
dan jika selain diagnosa tersebut di atas maka diberi skore 1.
4. Gangguan kognitif
Jika pasien tidak tahu akan keterbatasannya maka diberi skore 3, jika pasien lupa akan keterbatasannya maka
diberi skore 2, dan jika pasien mengetahui kemampuan dirinya diberi skore 1.
5. Faktor lingkungan
Berikan skore sesuai dengan kondisi pasien jika pasien pernah mempunyai riwayat jatuh dari tempat tidur saat
bayi/ anak diberi skore 4, jika pasien menggunakan alat bantu/ box/ mebel diberi skore 3, jika pasien berada
ditempat tidur diberi skore 2, dan jika pasien berada di luar ruang rawat maka diberi skore 1.
6. Respon terhadap operasi/ obat penenang/ efek anestesi
Jika pasien post operasi dengan efek anestesi dalam 24 jam maka diberi skore 3, jika respon anestesi dalam 48
jam maka diberi skore 2, jika pasien tidak menjalani operasi maka diberi skore 1.
7. Penggunaan obat
Jika bermacam-macam obat yang digunakan obat : sedativa(kecuali pasien icu yang menggunakan sedasi dan
paralisis) hipnotik, barbitural, fenotiazin, anti depresan, laksansia, diuretik, narkotika diberi skore 3, jika pasien
menggunakan salah satu obat di atas diberi skore 2, dan jika pasien tidak menggunakan obat maka diberi skore 1.
8. Total Skore
Isikan total skore dengan cara menjumlahkan skore paling atas berurutan kebawah.
9. Kategori
Isikan kategori sesuai dengan jumlah skore (total skore) jika skore total 7-11 maka pasien di kategorikan berisiko
rendah dan jika total skore ≥ 12 maka pasien dikategorikan berisiko tinggi.
10. Nama dan Paraf Perawat yang Melakukan Pengkajian Risiko Jatuh
Isikan nama dan paraf perawat yang melakukan pengkajian risiko jatuh.
11. Intervensi Pencegahan Risiko Jatuh
Beri tanda √ pada kolom sesuai dengan kategori risiko rendah dan risiko tinggi.
12. Nama dan Paraf Perawat yang Melakukan Intervensi Pencegahan Risiko Jatuh
Isikan nama dan paraf perawat yang melakukan intervensi pencegahan risiko jatuh.
 GET UP AND GO TEST

RSUD MUNTILAN KABUPATEN MAGELANG

PENGKAJIAN & INTERVENSI NO RM :

RISIKO JATUH PASIEN IGD DAN POLIKLINIK Nama : L/P
(GET UP AND GO TEST) TglLahir :

Diagnosa : Tanggal/ Jam : Ruang :

Pengkajian risiko jatuh dilakukan pada saat pasien datang

1. Pengkajian
No Penilaian / Pengkajian Ya Tidak
a Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih)
1. Tidak seimbang/ sempoyongan/ limbung
2. Jalan dengan menggunakan alat bantu (kruk, tripot, kursi roda, orang
lain)
b Menopang saat akan duduk : tampak memegang pinggiran kursi atau
meja/ benda lain sebagai penopang saat akan duduk

2. Hasil
No Hasil Penilaian/ Pengkajian Keterangan
1 Tidak berisiko Tidak ditemukan a & b
2 Risiko rendah Ditemukan salah satu dari a/ b
3 Risiko tinggi Ditemukan a & b

3. Tindakan
No Hasil Kajian Tindakan Ya Tidak TTD/ Nama
Petugas
1 Tidak berisiko Tidak ada tindakan
2 Risiko rendah a. Edukasi
b. Pasang pita kuning
c. Temani pasien
3 Risiko tinggi a. Edukasi
b. Pasang pita kuning
c. Temani pasien
d. Ditempatkan di tempat aman
 RSUD MUNTILAN KABUPATEN MAGELANG

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PENGKAJIAN & INTERVENSI RISIKO JATUH

PASIEN IGD DAN POLIKLINIK (GET UP AND GO TEST)

1. Pengkajian
Isikan jawaban ya atau tidak pada setiap nomor a dan b.
Nomor a :
Jawaban ya apabila penilaian/ pengkajian cara berjalan pasien (salah satu atau lebih) :
- Tidak seimbang/ sempoyongan/ limbung
- Jalan dengan menggunakan alat bantu (kruk, tripot, kursi roda, orang lain)
Jawaban tidak apabila penilaian/ pengkajian tidak ditemukan tanda-tanda cara berjalan pasien
seperti point di atas.
Nomor b :
Jawaban ya apabila pasien menopang saat akan duduk yaitu tampak memegang pinggiran kursi
atau meja/ benda lain sebagai penopang saat akan duduk.
Jawaban tidak apabila pasien tidak menopang saat akan duduk.

2. Hasil
Berikan tanda (lingkaran) pada nomor 1, 2 dan 3 pada kolom nomor dengan hasil tidak berisiko,
berisiko rendah dan berisiko tinggi.
Tidak berisiko apabila hasil penilaian/ pengkajian tidak ditemukan jawaban ya dari nomor a dan
nomor b.
Berisiko rendah apabila hasil penilaian/ pengkajian ditemukan jawaban ya dari salah satu
nomor a dan nomor b.
Berisiko tinggi apabila hasil penilaian/ pengkajian ditemukan jawaban ya dari semua nomor a
dan nomor b.
Isi kolom keterangan dengan salah satu atau lebih hasil penilaian/ pengkajian.
Contoh :cara berjalan dengan kruk, menopang saat duduk dengan memegang kursi.

3. Tindakan
Tuliskan jawaban ya atau tidak pada kolom disetiap nomor 1, 2 dan 3 dengan hasil kajian tidak
berisiko, berisiko rendah dan berisiko tinggi.
Pilih tindakan yang harus dilakukan pada setiap hasil kajian.
Tidak berisiko tindakan yang harus dilakukan adalah tidak ada tindakan.
Berisiko rendah tindakan yang harus dilakukan adalah mengedukasi pasien, memasang pita
kuning dan meminta keluarga pasien untuk menemani pasien.
Berisiko tinggi tindakan yang harus dilakukan adalah mengedukasi pasien, memasang pita
kuning, meminta keluarga pasien untuk menemani pasien dan menempatkan pasien di tempat
yang aman.
Isikan nama dan tanda tangan petugas pada kolom TTD/ Nama Petugas.
 MORSE FALL SCALE (SKALA JATUH MORSE)

RSUD MUNTILAN KABUPATEN MAGELANG

PENGKAJIAN & INTERVENSI NO RM :

RISIKO JATUH Nama : L/P
PASIEN DEWASA (MORSE)
TglLahir :

Diagnosa : Tanggal/ Jam : Ruang :

Pengkajian risiko jatuh dilakukan saat pasien masuk, ketika terjadi perubahan kondisi, ketika
pindah dari bangsal lain/ setelah kejadian jatuh.
TANGGAL
FAKTOR RISIKO
WAKTU
Riwayat Kurang dari 3 25
Jatuh bulan
Lebih dari 15
Kondisi
satu diagnose
Kesehatan
penyakit
Di tempat 0
tidur/ butuh
bantuan
perawat/
memakai
Bantuan
kursi roda
ambulasi
Kruk, tongkat, 15
walker
NILAI Furniture : 30
RISIKO dinding, meja,
JATUH kursi, almari
Terapi 20
Terapi IV/ intravena
antikoagulan terus
menerus
Normal/ di 0
Gaya tempat tidur/
berjalan/ immobilisasi
berpindah Lemah 10
Kerusakan 20
Orientasi 0
dengan
Status kemampuan
Mental sendiri
Lupa 15
keterbatasan
TOTAL SKOR
TR : Tidak Risiko (0-24), RR : Risiko Rendah TR/R TR/R TR/R TR/RR/ TR/RR/ TR/RR/RT
(25-50), RT : Risiko Tinggi (≥ 51) (Lingkari) R/RT R/RT R/RT RT RT
Nama dan paraf perawat yang melakukan
pengkajian
Intervensi pencegahan TANGGAL
risiko jatuh (Beritanda √) WAKTU
 1. Intervensi umum
Tidak
Risiko 2. Lakukan asesmen ulang jika
(TR) ada perubahan kondisi dan
perubahan terapi
1. Intervensi umum
2. Beri penanda risiko jatuh
berupa stiker berwarna kuning
pada gelang identitas pasien
3. Pasang segitiga penanda
Risiko risiko jatuh berwarna kuning
Rendah pada brankard/ kursi roda/
bed/ pintu pasien
(RR)
4. Lakukan asesmen ulang setiap
2x24 jam
5. Apabila setelah dilakukan
asesmen ulang 2 kali berturut-
turut tidak terdapat risiko jatuh
maka tanda risiko jatuh dilepas
1. Intervensi umum
2. Beri penanda risiko jatuh
berupa stiker berwarna kuning
pada gelang identitas pasien
3. Pasang segitiga penanda
risiko jatuh berwarna kuning
pada brankard/ kursi roda/
Risiko bed/ pintu pasien
Tinggi 4. Lakukan asesmen ulang setiap
(RT) 1x24 jam, dan akan dilakukan
monitoring setiap shift
5. Apabila setelah dilakukan
asesmen ulang 2 kali berturut-
turut tidak terdapat risiko jatuh
maka tanda risiko jatuh dilepas
6. Libatkan keluarga untuk selalu
menunggui pasien
Nama dan paraf perawat yang melakukan
intervensi pencegahan risiko jatuh
 RSUD MUNTILAN KABUPATEN MAGELANG

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PENGKAJIAN & INTERVENSI RISIKO JATUH

PASIEN DEWASA (MORSE)

1. Riwayat jatuh.
Beri skor 25 bila pasien pernah jatuh sebelum perawatan saat ini, atau jika ada riwayat jatuh fisiologis karena
kejang, pingsan atau gangguan gaya berjalan selama 3 bulan terakhir, dan beri skor 0 bila tidak pernah jatuh.
Catatan: bila pasien jatuh untuk pertama kali, skor langsung 25.
2. Diagnosis sekunder.
Beri skore 15 jika diagnosis medis lebih dari satu dalam status pasien, dan beri skore 0 jika tidak.
3. Bantuan berjalan.
Beri skore 30 jika pasien berjalan mencengkram furniture untuk topangan, dan beri skore 15 jika pasien
menggunakan kruk, tongkat, atau walker, dan beri skor 0 jika pasien berjalan tanpa alat batu/ dibantu
menggunakan kursi roda, atau tirah baring dan tidak dapat bangkit dari tempat tidur sama sekali.
4. Menggunakan infus.
Beri skore 20 jika pasien diinfus, dan beri skore 0 jika tidak.
5. Gaya berjalan/ transfer.
Beri skor 20 jika gaya berjalan terganggu, pasien mengalami kesulitan bangkit dari kursi, berupaya bangun
dengan mendorong lengan kursi atau dengan melambung (menggunakan beberapa kali upaya bangkit).
Kepala tertunduk melihat ke bawah. Karena keseimbangan pasien buruk, beliau menggenggam furniture,
orang, atau alat bantu jalan dan tidak dapat berjalan tanpa bantuan. Dan beri skore 10 jika gaya berjalan
lemah, membungkuk tapi dapat mengangkat kepala saat berjalan tanpa kehilangan keseimbangan. Langkah
pendek-pendek dan mungkin diseret, dan beri skore 0 jika gaya berjalan normal dengan ciri berjalan dengan
kepala tegak, lengan terayun bebas di samping tubuh, dan melangkah tanpa ragu-ragu.
6. Status mental.
Beri skore 15 jika pasien lupa akan keterbatasannya , dan beri skor 0 jika penilaian diri terhadap
kemampuan berjalannya normal. Tanyakan pada pasien,”apakah bapak dapat pergi ke kamar mandi sendiri
atau perlu bantuan?”jika jawaban pasien menilai dirinya konsisten dengan kemampuan ambulasi, pasien
dinilai normal.
7. Total Skore.
Isikan total skore dengan cara menjumlahkan skore paling atas berurutan ke bawah.
8. Kategori.
Isikan kategori sesuai dengan jumlah skore (total skore) jika skore total 0-24 maka pasien di anggap tidak
berisiko, jika total skore 25-50 maka pasien berisiko rendah, dan jika total skore ≥ 51 maka pasien berisiko
tinggi.
9. Nama dan Paraf Perawat yang Melakukan Pengkajian Risiko Jatuh
Isikan nama dan paraf perawat yang melakukan pengkajian risiko jatuh.
10. Intervensi Pencegahan Risiko Jatuh
Beritanda √ pada kolom sesuai dengan kategori tidak berisiko, berisiko rendah dan berisiko tinggi.
11. Nama dan Paraf Perawat yang Melakukan Intervensi Pencegahan Risiko Jatuh
Isikan nama dan paraf perawat yang melakukan intervensi pencegahan risiko jatuh.
 HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)

No. Pertanyaan Jawaban

1 Rumah sakit bertanggung jawab untuk melindungi dan mengedepankan hak pasien dan
keluarga sesuai UU RI No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit yaitu :

a. Pasien berhak memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di
Rumah Sakit.
b. Pasien berhak memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien.

c. Pasien berhak memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa diskriminasi.

d. Pasien berhak memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi
dan standar prosedur operasional.

e. Pasien berhak memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari
kerugian fisik dan materi.
f. Pasien berhak mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan.
g. Pasien berhak memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan
peraturan yang berlaku di Rumah Sakit.

h. Pasien berhak meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain
yang mempunyai Surat Ijin Praktek (SIP) baik di dalam maupun di luar Rumah Sakit.

i. Pasien berhak mendapat privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data -
data medisnya.

j. Pasien berhak mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis,
tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi dan
prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan.

k. Pasien berhak memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan
oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya.
l. Pasien berhak didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.
m. Pasien berhak menjalankan ibadah sesuai agama/kepercayaan yang dianutnya selama hal
itu tidak mengganggu pasien lainnya.

n. Pasien berhak memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di
Rumah Sakit.

o. Pasien berhak mengajukan usul, saran, perbaikan atas perilaku Rumah Sakit terhadap
dirinya.

p. Pasien berhak menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan
kepercayaan yang dianutnya.

q. Pasien berhak menggugat dan/atau menuntut Rumah Sakit apabila Rumah Sakit diduga
memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara perdata maupun
pidana.

r. Pasien berhak mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai dengan standar
pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan pertauran
perundang - undangan.
2
Pemberian informasi dan edukasi kepada pasien dan keluarga diberikan sesuai kebutuhan, dan
diberikan oleh petugas dengan kompetensi yang sesuai. Dalam pemberian informasi dan
edukasi ini dikoordinasi oleh Panitia Promosi Kesehatan Rumah Sakit (PKRS)
3 Persetujuan Tindakan Kedokteran (acuan : Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 290/MENKES/PER/MI/2008 Tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran )

■ Pernyataan persetujuan (lnformed Consent) dari pasien didapat melalui suatu proses yang
ditetapkan rumah sakit dan dilaksanakan oleh staf yang terlatih, dalam bahasa yang
dipahami pasien

■ Informed consent diperoleh sebelum operasi, anestesi, penggunaan darah atau produk darah
dan tindakan serta pengobatan lain yang berisiko tinggi.

■ Semua tindakan kedokteran harus mendapat persetujuan pasien dan atau keluarga setelah
mendapat penjelasan yang cukup tentang hal-hal yang berkaitan dengan tindakan tersebut
dari Dokter Penanggungjawab Pelayanan (DPJP).
Yang berhak untuk memberikan persetujuan setelah mendapatkan informasi adalah.

a. Pasien sendiri, yaitu apabila telah berumur 21 tahun atau telah menikah.
b. Bagi Pasien dibawah umur 21 tahun, persetujuan (informed consent) atau Penolakan
Tindakan Medis diberikan oleh mereka menurut urutan hak sebagai berikut :
1) Ayah/ Ibu Kandung
2) Saudara - saudara kandung
c. Bagi pasien dibawah umur 21 tahun dan tidak mempunyai orang tua atau orang tuanya
berhalangan hadir, persetujuan (Informed Consent) atau Penolakan Tindakan medis diberikan
oleh mereka menurut hak sebagai berikut :
1) Ayah/Ibu Adopsi
2) Saudara - saudara Kandung
3) Induk Semang
d. Bagi pasien dewasa dengan gangguan mental, persetujuan (Informed Consent) atau penolakan
penolakan tindakan medis diberikan oleh mereka menurut hak sebagai berikut:
1) Ayah/Ibu kandung
2) Wali yang sah
3) Saudara - Saudara Kandung
e. Bagi pasien dewasa yang berada dibawah pengampunan (curatelle) Persetujuan atau
penolakan tindakan medis diberikan menurut hal tersebut.
1) Wali
2) Curator
f. Bagi Pasien dewasa yang telah menikah/ orang tua, persetujuan atau penolakan tindakan
medik diberikan oleh mereka menurut urutan hal tersebut.
1) Suami/ Istri
2) Ayah/ Ibu Kandung
3) Anak- anak Kandung
4) Saudara - saudara Kandung

■ Informed consent menginformasikan tentang : diagnosis (WD & DD), dasar diagnosis,
tindakan kedokteran, indikasi tindakan, tata cara, tujuan, risiko, komplikasi, prognosis, alternatif
& risiko.
 TINDAKAN KEDOKTERAN

Dokter pelaksana tindakan

Pemberi Informasi
Penerima
informasi/pemberi
persetujuan *
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (V )
Diagnosis (WD dan DD)

Dasar diagnosis
Tindakan
Kedokteran
Indikasi
Tindakan
Tata Cara
Tujuan
Risiko
Komplikasi
Prognosis
Alternatif
Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya Dokter ................. telah Tandatangan
menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan
kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya/keluarga pasien ...................... Tandatangan

telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri
tanda/paraf di kolom kanannya serta telah diberi kesempatan untuk
bertanya/berdiskusi, dan telah memahaminya

* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi
adalah wali atau keluarga terdekat
4 Pelayanan kerohanian terdiri dari pelayanan kerohanian rutin dan atas permintaan. Pasien yang
membutuhkan pelayanan kerohanian akan mengisi formulir permintaan pelayanan kerohanian.
Kemudian perawat akan menghubung petugas terkait sesuai daftar yang ada.
5 RS menghormati kebutuhan privasi pasien pada setiap wawancara klinis, pemeriksaan,
prosedur/pengobatan dan transportasi

■ Saat dilakukan pemeriksaan, konsultasi, tatalaksana antar pasien akan dibatasi dengan tirai.

■ Saat pemindahan pasien antar unit, pasien diselimuti.

6 Pasien dilindungi dari kekerasan fisik.

■ Kriteria kekerasan fisik di lingkungan Rumah Sakit terdiri atas: pelecehan seksual, pemukulan,
penelantaran dan pemaksaan fisik terhadap pasien baik yang dilakukan oleh penunggu
/pengunjung pasien maupun petugas.

■ Kecuali terdapat indikasi, petugas kesehatan dapat melakukan pemaksaan fisik (seperti
pengekangan) sesuai standar medis dan etika rumah sakit yang berlaku.
■ Setiap petugas keamanan sudah terlatih untuk menangani hal tersebut.

■ Setiap pasien/pengunjung/karyawan yang berada dalam rumah sakit harus menggunakan

tanda pengenal berupa gelang identitas pasien, kartu visitor/pengunjung atau name tag
karyawan.

7 Rumah sakit mengambil langkah melindungi barang milik pasien dari pencurian atau
kehilangan.
Rumah sakit mengambil tanggung jawab untuk beberapa atau semua barang milik pribadi
pasien yang dibawa ke rumah sakit, ada proses mencatat nilai barang tersebut dan memastikan
barang tersebut tidak akan hilang atau dicuri.
8 Rumah sakit menghormati keinginan dan pilihan pasien untuk menolak pelayanan resusitasi.

Keputusan untuk tidak melakukan RJP harus dicatat di rekam medis pasien dan di formulir Do
Not Resuscitate (DNR). Formulir DNR harus diisi dengan lengkap dan disimpan di rekam medis
pasien.
Alasan diputuskannya tindakan DNR dan orang yang terlibat dalam pengambilan keputusan
harus dicatat di rekam medis pasien dan formulir DNR. Keputusan harus dikomunikasikan
kepada semua orang yang terlibat dalam aspek perawatan pasien.
 PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA (PPK)

NO. PERTANYAAN JAWABAN

1.
Semua pemberian informasi dan edukasi kepada pasien dan keluarga diberikan oleh petugas yang
berkompeten dan dikoordinasi oleh Panitia PKRS.

( Acuan : Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 004 Tahun 2012 Tentang Petunjuk Teknis
Promosi Kesehatan Rumah Sakit)

2.
Untuk mengetahui pencapaian keberhasilan pemberian informasi dan edukasi, RS melakukan
verifikasi bahwa pasien dan keluarga bisa menerima dan memahami edukasi yang diberikan.

3.
Informasi verbal perlu diperkuat dengan materi secara tertulis yang terkait dengan kebutuhan pasien.
■ Ada bahan materi yang diberikan kepada pasien dan atau keluarga

■ Ada dokumen pemberian edukasi berupa formulir pemberian edukasi yang ditandatangani oleh
pemberi edukasi dan penerima edukasi.
 PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

NO PERTANYAAN JAWABAN
1 Definisi Kejadian Sentinel :
 Insiden meliputi Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC),
Kejadian Tidak Cedera (KTC) , Kejadian Potensial Cedera (KPC) dan Kejadian
Sentinel.
 Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang
serius; biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak
dapat diterima seperti: operasi pada bagian tubuh yang salah.
 Kejadian sentinel :
o Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah atau kondisi
yang mendasari penyakitnya . Contoh bunuh diri
o Kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait dengan
perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya
Salah lokasi, salah prosedur, salah pasien operasi
o Penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan orang
tuanya.
 Pelaporan insiden tidak boleh lebih dari 2 x 24 jam
2 Pelaporan Insiden :
3 Pemilihan indikator yang terkait dengan area klinis yang penting
1. asesmen pasien;
2. pelayanan laboratorium;
3. pelayanan radiologi dan diagnostic imaging;
4. prosedur bedah;
5. penggunaan antibiotika dan obat lainnya;
6. kesalahan medikasi (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC);
7. penggunaan anestesi dan sedasi;
8. penggunaan darah dan produk darah;
9. ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien;
10. pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan;
11. riset klinis;
4 Paling sedikit lima penilaian terhadap upaya klinis harus dipilih dari indikator yang
ditetapkan.
Indikator yang dipilih terkait dengan upaya manajemen meliputi :
1. pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan
pasien;
2. pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan;
3. manajemen risiko;
4. manejemen penggunaan sumber daya;
5. harapan dan kepuasan pasien dan keluarga;
6. harapan dan kepuasan staf;
7. demografi pasien dan diagnosis klinis;
8. manajemen keuangan;
9. pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi
keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf.
 MILLENIUM DEVELOPMENT GOALS (MDGS)

NO PERTANYAAN JAWABAN

1 Rumah sakit melaksanakan program PONEK (Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi

Komprehensif) untuk menurunkan angka kematian bayi dan meningkatkan kesehatan ibu.
Rumah sakit membentuk Tim/Panitia PONEK untuk menjalankan program PONEK RS.

2 Rumah sakit melaksanakan penanggulangan HIV/AIDS sesuai dengan pedoman rujukan ODHA
Rumah sakit membentuk Tim/Panitia HIV/AIDS RS.

3 Rumah sakit melaksanakan penanggulangan TB sesuai dengan pedoman strategi DOTS

(Direct Observe Therapy of Shortcourse)

Rumah sakit membentuk Tim/Panitia TB DOTS untuk menjalankan program TB DOTS RS.
ATS 3
Pemeriksaan dan pengobatan dimulai dalam waktu 30 menit dan berpotensi mengancam
kehidupan.

Gambaran klinis :

1. Hipertensi berat

2. Kehilangan banyak darah

3. Napas pendek

4. Saturasi oksigen 90-95%

5. BSL > 16 mmol/lt

6. Demam dengan sebab lain misalnya daya tahan tubuh menurun, reaksi steroid

7. Muntah persisten

8. Dehidrasi

9. Cedera kepala

10. Nyeri hebat karena sabab lain sehigga memerlukan obat analgesik

11. Nyeri dada bukan karena penyakit jantung

12. Nyeri perut pada pasien > 65 tahun

13. Cedera ekstremitas sedang (deformitas, laserasi berat)

14. Terganggunya sensasi raba pada ekstremitas (denyut nadi tidak teraba)

15. Trauma dengan riwayat risiko tinggi

16. Anak-anak berisiko

 17. Kasus- kasus psikiatri :

• Stress berat sehingga berisiko melukai diri sendiri

• Psikotik akut

• Kecanduan/ potensi untuk menyerang

18. Riwayat kejang

ATS 4

Pemeriksaan dan pengobatan dimulai dalam waktu 60 menit dan berpotensi mengancam
kehidupan.

Gambaran klinis :

1. Perdarahan sedang

2. Apirasi benda asing, tidak ada distress pernapasan

3. Cedera dada tanpa gangguan pernapasan

4. Cedera kepala ringan tanpa penurunan kesadaran

5. Nyeri sedang

6. Muntah atau diare tanpa dehidrasi

7. Visus normal, adanya inflamasi atau benda asing pada mata

8. Trauma ekstremitas ringan, pergelangan kaki terkilir

9. Nyeri abdomen tidak spesifik

10. Kasus- kasus psikiatri :

• Masalah kesehatan mental

• Dalam pengawasan dan tidak ada risiko langsung terhadap diri sendiri atau
orang lain

ATS 5

Penilaian dan pengobatan dimulai dalam waktu 120 menit.

Gambaran klinis :

1. Nyeri ringan

2. Risiko ringan dan tidak ada gejala klinis

3. Gejala ringan dari sakit yang stabil

4. Gejala ringan dari kondisi risiko rendah

5. Luka lecet yang ringan (tidak memerlukan penjahitan luka)

6. Imunisasi

7. Kasus - kasus psikiatri :

• Gejala kronik

• Krisis sosial, secara klinis pasien sehat

4 RS mengidentifikasi hambatan di populasinya dengan membuat kajian data cakupan antara lain
area cakupan, etnis dan agama. Selain itu juga dikaji faktor biologis dan psikososialnya.
Untuk mengatasi hambatan/ kendala keterbatasan fisik dalam populasinya, RS Royal Progress
memiliki prosedur penanganan bagi mereka dengan keterbatasan fisik.

5. Rumah sakit mendisain dan melaksanakan proses untuk memberikan pelayanan asuhan pasien
yang berkelanjutan didalam rumah sakit dan koordinasi antar para tenaga medis.

Perlu atau tidaknya dilakukan transfer berdasarkan tingkat / derajat kebutuhan perawatan pasien
kritis. (keputusan harus dibuat oleh dokter senior) :
a. Derajat 0:
Pasien yang dapat terpenuhi kebutuhannya dengan ruang rawat biasa di rumah sakit
tujuan; biasanya tidak perlu didampingi oleh dokter, perawat, atau paramedis (selama
transfer).
 AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN (APK)

NO PERTANYAAN JAWABAN
1 Pasien diterima sebagai pasien rawat inap atau didaftar untuk pelayanan rawat jalan
berdasarkan pada kebutuhan pelayanan kesehatan mereka yang telah diidentifikasi dan
pada misi serta sumber daya rumah sakit yang ada.

■ Skrining dilakukan pada kontak pertama di dalam atau di luar RS untuk menetapkan
apakah pasien dapat dilayani oleh RS.

■ Skrining dilaksanakan melalui kriteria triase, visual atau pengamatan, pemeriksaan

fisik, psikologik, laboratorium klinik atau diagnostik imajing sebelumnya.

2 Rumah sakit menetapkan standar prosedur operasional untuk penerimaan pasien rawat
inap dan untuk pendaftaran pasien rawat jalan.

Proses Penerimaan Pasien Rawat Inap

Proses Penerimaan Pasien Rawat

Jalan
Proses Penahanan Pasien untuk diobservasi
3 Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk asesmen
dan pengobatan.

Rumah sakit melaksanakan proses triase berbasis bukti untuk memprioritaskan

pasien sesuai dengan kegawatannya menggunakan ATS (Australian Triage Scale)

INDIKATOR AMBANG
KATEGORI WAKTU TUNGGU MAKSIMUM
KINERJA

ATS 1 Segera 100%

ATS 2 10 menit 80%
ATS 3 30 menit 75%
ATS 4 60 menit 70%
ATS 5 120 menit 70%

ATS 1

Keadaan mengancam kehidupan, harus segera di lakukan tindakan.

Gambaran Klinis :

1. Henti jantung

2. Henti napas

3. Distress pernapasan

4. Frekuensi pernapasan < 10x/menit

5. Sesak berat
 6. Tekanan darah < 80 mmHg atau syok pada anak dan bayi

7. Tidak ada respon/ respon hanya dengan rangsang nyeri (GCS <9)

8. Kejang yang sedang berlangsung

9. Gangguan jiwa, dengan ancaman kekerasan yang segera

10. Overdosis obat intravena atau hipoventilasi

ATS 2
Ancaman terhadap kehidupan / organ tubuh akan rusak atau gagal jika tidak di lakukan
tindakan dalam 10 menit.

Gambaran klinis :

1. Risiko gangguan jalan napas, ngorok berat

2. Sesak napas

3. Sirkulasi terganggu :

• Kulit dingin , perfusi buruk

• HR < 50 atau > 150 x/menit

• Hipotensi

• Kehilangan banyak darah

• Nyeri dada

4. Nyeri hebat dengan penyebab lain

5. BSL < 2 mmol/lt

6. GCS < 13, penurunan respon

7. Hemiparese/ dysphasia mendadak

8. Demam dengan tanda-tanda kejang

9. Asam atau basa yang mengenai mata

10. Multipel trauma, trauma lokal berat (fraktur berat, amputasi)

11. Riwayat risiko tinggi (pemakaian sedative tau obat toksik lainnya)

12. Keracunan

13. Nyeri hebat pada kehamilan di luar kandungan (extra uterine gravidarum)

14. Kasus psikiatri :

• Kekerasan/ agresivitas

• Ancaman terhadap diri sendiri

• Kecanduan
 TRANSFER ANTAR RUMAH SAKIT

PETUGAS
KETERAMPILAN YANG PERALATAN
PASIEN PENDAM
DIBUTUHKAN UTAMA DAN JENIS
PING
KENDARAAN
Kendaraan High
Dependency Service
Petugas
DERAJAT 0 Bantuan hidup dasar (BHD) (HDS)/ Ambulan
ambulan

DERAJAT 0,5 Petugas Kendaraan HDS/

(ORANGTUA ambulan dan Bantuan hidup dasar
Ambulan
/DELIRIUM) paramedis
Bantuan hidup dasar, pemberian oksigen,
pemberian obat-obatan, kenal akan tanda
deteriorasi, keterampilan perawatan, Kendaraan HDS/
Petugas ambulan, oksigen,
DERAJAT 1 ambulan dan trakeostomi dan suction
suction, tiang infus
perawat portabel, Infus pump
dengan baterai,
oksimetri
Semua ketrampilan di atas, ditambah:
penggunaan alat pernapasan bantuan
hidup lanjut, penggunaan kantong
pernapasan (bag- valve mask), Ambulan , semua
penggunaan defibrillator, penggunaan peralatan di atas,
Dokter, perawat monitor intensif
ditambah: monitor EKG
DERAJAT 2 dan petugas
dan tekanan darah dan
ambulans
defibrillator bila
diperlukan

Dokter:
• Minimal 6 bulan pengalaman
mengenai perawatan pasien intensif
dan bekerja di ICU
• Keterampilan bantuan hidup dasar dan
lanjut
• Keterampilan menangani Ambulan lengkap/ AGD
permasalahan jalan napas dan 118, monitor ICU
Dokter, perawat, pernapasan, minimal level ST 3 atau portabel yang lengkap,
DERAJAT 3 dan petugas sederajat. ventilator dan peralatan
ambulan • Harus mengikuti pelatihan untuk transfer yang
transfer pasien dengan sakitberat / memenuhi standar
kritis minimal.
Perawat:
• Minimal 2 tahun bekerja di ICU
• Keterampilan bantuan hidup dasar dan
lanjut
• Harus mengikuti pelatihan untuk
transfer pasien dengan sakit berat /
kritis

6 Perencanaan pemulangan bagi pasien dibuat 1x24 jam setelah pasien diterima
sebagai pasien rawat inap.
 ASESMEN PASIEN (AP)

NO PERTANYAAN JAWABAN
1 Bagaimana prosedur pengkajian status gizi pasien di rumah sakit?

Status gizi dinilai dengan menggunakan kriteria MUST (Malnutrition Universal Screening
Tool) untuk mengidentifikasi dan menatalaksana pasien dewasa yang mengalami gizi
buruk, kurang gizi atau obesitas.

Kelima langkah MUST adalah sebagai berikut:

Langkah 1: hitung Indeks Massa Tubuh (IMT) pasien dengan menggunakan kurva di
bawah ini dan berikanlah skor.

2 b. Derajat 1:

Pasien dengan risiko perburukan kondisi, atau pasien yang sebelumnya menjalani
perawatan di High Care Unit (HCU); di mana membutuhkan perawatan di ruang rawat biasa
dengan saran dan dukungan tambahan dari tim perawatan kritis; dapat didampingi
olehparamedis, ambulans, perawat, dan atau dokter (selama transfer).
c. Derajat 2:

Pasien yang membutuhkan observasi / intervensi lebih ketat, termasuk penanganan

kegagalan satu sistem organ atau perawatan pasca-operasi, dan pasien yang sebelumnya
dirawat di HCU; harus didampingi oleh petugas yang kompeten, terlatih, dan
berpengalaman (biasanya dokter dan perawat / paramedis lainnya).

d. Derajat 3:

Pasien yang membutuhkan bantuan pernapasan lanjut (advanced respiratory support) atau
bantuan pernapasan dasar (basic respiratory support) dengan dukungan / bantuan pada
minimal 2 sistem organ, termasuk pasien-pasien yang membutuhkan penanganan
kegagalan multi-organ; harus didampingi oleh petugas yang kompeten, terlatih, dan
berpengalaman (biasanya dokter anestesi dan perawat ruang intensif / IGD atau paramedis
lainnya).
Prosedur transfer yang berlaku di rumah sakit :

TRANSFER INTRA RUMAH SAKIT

PETUGAS
KETERAMPILAN YANG PERALATAN
PASIEN PENDAM - DIBUTUHKAN UTAMA
PING
TPK/Petugas
DERAJAT 0 Keamanan Bantuan hidup dasar

DERAJAT
0,5
TPK/Petugas
(ORANG Bantuan hidup dasar
Keamanan
TUA/
DELIRIUM)
Perawat/ Bantuan hidup dasar, pelatihan tabung gas, Oksigen, suction, tiang
Petugas ber- pemberian obat- obatan, kenal akan tanda infus portabel, pompa
pengalaman deteriorasi, keterampilan trakeostomi dan infus dengan baterai,
DERAJAT 1
(sesuai suction oksimetri denyut
kebutuhan
pasien)
Perawat dan
Petugas Semua ketrampilan di atas, ditambah: dua Semua peralatan di
DERAJAT 2 keamanan/ TPK tahun pengalaman dalam perawatan atas, ditambah: monitor
intensif (oksigenasi, sungkup pernapasan, EKG dan tekanan
defibrillator, monitor) darah dan defibrillator
Standar kompetensi dokter harus di
atas standar minimal :
Dokter:
• Minimal 6 bulan pengalaman mengenai
perawatan pasien intensif dan bekerja
di ICU
• Keterampilan bantuan hidup dasar dan
lanjut
• Keterampilan menangani permasalahan Monitor ICU portabel
Dokter, perawat, jalan napas dan pernap asan, minimal yang Lengkap,
dan TPK/ level ST 3 atau sederajat. ventilator dan alat
DERAJAT 3
Petugas • Harusmengikutipelatihanuntuk transfer transfer yang
keamanan pasiendengansakitberat / kritis memenuhi standar
Perawat: minimal.
• Minimal 2 tahun bekerja di ICU
• Keterampilan bantuan hidup dasar dan
lanjut
• Harus mengikuti pelatihan untuk transfer
pasien dengan sakit berat / kritis
Langkah 2: nilai persentase kehilangan berat badan yang tak direncanakan
menggunakan tabel di bawah ini, dan berikanlah skor.

SCORE O SCORE 1 SCORE 2

Wt Loss < S96 Wt Loss 5-1096 Wt Loss > 1096

34 kg <1 .70 1 70 — 3.40 =-3 40

36 kq <1 .SO 1 .80 — 3.SO >3.60
38 kg <1 .90 1 90 — 3.80 >3.80
4O kg <2.00 2.00 — -4.00 .>■4.00
42 kg <2. 1 O 2 10 — 4 20 >4.20
44 kg <2.20 2.20 — 4.40 >4.40
46 kg <2.30 2.30 — 4.60 >4.60
48 kg <2.40 2.-40 — -4.80 >4.80
50 kg <2.50 2 50 — 5.00 >5.00
52 kg <2.60 2.SO — 5.20 >5.20
54 kg <2.70 2.70 — 5 40 >540
5 C kg <2.80 2.80 — 5.SO >3.60
58 kg <2.90 2 90 — 5 SO >5.80
60 kg <3.00 3 00 — 6.00 >6.00
62 kg <3 1 O 3 10 —6 20 >6.20
64 kg <3.20 3.20 — 6.40 >6,40
66 kg <3.30 3.30 — 6.60 >6.60
68 kg <3.40 3 -40 — 6.80 >6 80
70 kg <3.50 3.50 — 7.00 >7.00
72 kg <3.60 3 .SO — 7.20 >7.20
74 kg <3.70 3.70 — 7.40 >7.40
76 ke, <3,80 3 80 — 7.SO >7.60
78 kg <3.90 3.90 — 7.80 >7.80
SO kg <-4.00 •4.00 8.00 >8.00
82 kg <4.11 O 4 10— 8.20 >8.20
84 kg <4.20 4 20 — 8.40 >8.40
B6 kg <-4.30 4.30 — 8 .SO >8.60
88 kg <4.40 4 .40 — 8.80 >8.80
90 kg <4.50 4.50 — 9.00 >9.00
92 kg <4.60 4.60 — 9.20 >9.20
94 kg <-4. 70 4.70 — 940 >9.40
SC. kg <-4.60 4.80 —9 60 >9.60
98 kg <-4.90 4.90 — 9.80 >9.80
l OO kg <3.00 5.00 — 1 0.00 > 1 0.00
1 02 kg <5. 11 O 5.10 — 1 0.20 > 1 0.70
1 0-4 Ikg <5.20 5 20 — 1 O 40 >10 40
1 06 kg <530 5.30 — 1 O.SO >1O.SO
1 OS Ikg <5.40 5.40 — 1 O.SO >1 0.80
1 1 O Ikg <3.30 5.50 — 11 .OO >11 .OO
112 kg <3.SO 5.60 — 1 1 .20 >11 .20
114 kg <5.70 5 70 — 1 1 40 >11 40
IIS kg <5.SO 5.80 — 1 1 .SO >11 .SO
116 kg <5.00 3.90 — 11 .SO >11 .SO
1 20 Ikg <6.00 6.00 — 1 2.00 >1 2.00
1 22 kg <6. 1 O 6.10 — 1 2.20 > 1 2.20
1 2-4 Ikg <6.20 6.20 — 1 240 > 1 2.40
1 2<3 Ikg <6.30 6.30 — 1 2.60 > 1 2.SO

Langkah 3 : nilai adanya efek/pengaruh akut dari penyakit yang diderita pasien, dan
berikan skor (rentang antara 0-2). Sebagai contoh, jika pasien sedang mengalami penyakit
akut dan sangat sedikit / tidak terdapat asupan makanan > 5 hari, diberikan skor 2.

Langkah 4 : tambahkan skor yang diperoleh dari langkah 1, 2, dan 3 untuk menilai adanya
risiko malnutrisi.

i. Skor 0 = risiko rendah

ii. Skor 1 = risiko sedang

iii. Skor > 2 = risiko tinggi

Langkah 5: gunakan panduan tatalaksana untuk merencanakan strategi keperawatan berikut

ini.

Risiko rendah

Perawatan rutin: ulangi skrining pada pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada pasien rawat

jalan (tiap bulan), masyarakat umum dengan usia > 75 tahun (tiap tahun).
 Risiko sedang Observasi:
o Catat asupan makanan selama 3 hari
o Jika asupan adekuat, ulangi skrining: pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada pasien
rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum (tiap 2-3 bulan).

o Jika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk perbaikan dan peningkatan asupan nutrisi,
pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi secara teratur.

Risiko tinggi
Tatalaksana:

o Rujuk ke ahli gizi

o Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi
o Pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi: pada pasien di rumah sakit (tiap minggu),
pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum (tiap bulan).

Untuk semua kategori:

a) Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam pemilihan jenis makanan

b) Catat kategori risiko malnutrisi

c) Catat kebutuhan akan diet khusus dan ikuti kebijakan setempat

2 Bagaimana prosedur pengkajian nyeri di rumah sakit?

Pengkajian rasa nyeri menggunakan Neonatal Infants Pain Scale (NIPS) untuk usia < 1
tahun, FLACCS untuk usia 1-3 tahun, Wong Baker Faces Rating Scale untuk usia > 3
tahun dan Numeric Scale untuk dewasa. Comfort Scale digunakan pada pasien bayi,
anak, dan dewasa di ruang rawat intensif / kamar operasi / ruang rawat inap yang tidak
dapat dinilai menggunakan Numeric Rating Scale Wong-Baker FACES Pain Scale.

NEONATAL INFANTS PAIN SCALE (NIPS)

PARAMETER FINDING POINTS
Ekspresi wajah Santai 0
Meringis 1
Menangis Tidak menangis 0
Merengek 1
Menangis kuat 2
Pola bernapas Santai 0
Perubahan bernapas 1
Lengan Santai 0
Fleksi/extensi 1
Kaki Santai 0
Fleksi/extensi 1
Keadaan rangsangan Tertidur/ bangun 0
Rewel 1

Pada bayi prematur, ditambahkan dua parameter lagi yaitu heart rate dan saturasi
oksigen.

Heart Rate 10% dari baseline 0

11-20% dari baseline 1
>20% dari baseline 2
Saturasi oksigen Tidak diperlukan oksigen tambahan 0
Penambahan oksigen diperlukan 1

SKOR 0 : Tidak nyeri 1-2 : Nyeri ringan 3-4 : Nyeri sedang > 4 : Nyeri hebat

FLACCS
 KATEGORI PARAMETER

0 1 2

WAJAH Tidak ada ekspresi Sesekali meringis atau Sering cemberut, rahang
tertentu atau senyum mengerutkan kening ditarik, dagu tidak tertarik.
Tidak nyaman,
Normal posisi atau Menendang, atau kaki
KAKI gelisah,
santai disusun
tegang
Berbaring dengan
tenang, posisi normal, Menggeliat, menggeser
ACTIVITAS Melengkung, kaku
bergerak dengan maju mundur, tegang
mudah
Erangan atau Menangis terus, teriakan
MENANGIS Tidak ada teriakan rengekan, keluhan atau isak tangis; sering
(terjaga atau tertidur) sesekali mengeluh
Diyakinkan oleh Sulit kenyamanan atau
CONSOLABILI
Konten, santai menyentuh sesekali, sedang berbicara;
TAS
memeluk, distractable

SKOR 0 : Tidak nyeri 1-3 : Nyeri ringan 4-6 : Nyeri sedang 7-10 : Nyeri hebat

WONG BAKER FACES RATING SCALE & NUMERIC SCALE

 COMFORT SCALE

KATEGORI SKOR

1 - tidur pulas / nyenyak

2 - tidur kurang nyenyak

KEWASPADAAN 3 - gelisah

4 - sadar sepenuhnya dan waspada

5 - hiper alert

1 -tenang

2 - agak cemas
KETENANGAN 3 - cemas

4 - sangat cemas

5 - panic

1 - tidak ada respirasi spontan dan tidak ada batuk

2 -respirasi spontan dengan sedikit / tidak ada respons

terhadap ventilasi

3 - kadang-kadang batuk atau terdapat tahanan terhadap

DISTRESS
ventilasi
PERNAPASAN
4 - sering batuk, terdapat tahanan / perlawanan terhadap

ventilator

5 - melawan secara aktif terhadap ventilator, batuk terus-

menerus / tersedak

1 - bernapas dengan tenang, tidak menangis

2 - terisak-isak
MENANGIS 3 - meraung

4 - menangis

5 - berteriak
 1 - tidak ada pergerakan

2 - kedang-kadang bergerak perlahan

PERGERAKAN 3 - sering bergerak perlahan

4 - pergerakan aktif / gelisah

5 - pergrakan aktif termasuk badan dan kepala

1 - otot relaks sepenuhnya, tidak ada tonus otot

2 - penurunan tonus otot

TONUS OTOT 3 - tonus otot normal

4 - peningkatan tonus otot dan fleksi jari tangan dan kaki

5 - kekakuan otot ekstrim dan fleksi jari tangan dan kaki

1 - otot wajah relaks sepenuhnya

2 - tonus otot wajah normal, tidak terlihat tegangan otot wajah

TEGANGAN yang nyata

WAJAH 3 - tegangan beberapa otot wajah terlihat nyata

4 - tegangan hampir di seluruh otot wajah

5 - seluruh otot wajah tegang, meringis

1 - tekanan darah di bawah batas normal

2 - tekanan darah berada di batas normal secara konsisten

3 - peningkatan tekanan darah sesekali >15% di atas batas

TEKANAN
normal (1-3 kali dalam observasi selama 2 menit)
DARAH BASAL
4 - seringnya peningkatan tekanan darah >15% di atas batas

normal (>3 kali dalam observasi selama 2 menit)

5 - peningkatan tekanan darah terus-menerus >15%

1 - denyut jantung di bawah batas normal

2 - denyut jantung berada di batas normal secara konsisten

DENYUT 3 - peningkatan denyut jantung sesekali >15% di atas batas

JANTUNG normal (1-3 kali dalam observasi selama 2 menit)

BASAL 4 - seringnya peningkatan denyut jantung >15% di atas batas

normal (>3 kali dalam observasi selama 2 menit)

5 - peningkatan denyut jantung terus-menerus >15%

TOTAL SKOR
3 Asesmen harus selesai dalam kerangka waktu yang ditetapkan rumah sakit.

Asesmen medis dan keperawatan awal diselesaikan dalam waktu 1x24 jam setelah pasien
masuk sebagai pasien rawat inap

Asesmen medis awal yang dilakukan sebelum pasien masuk sebagai pasien rawat inap
atau sebelum prosedur rawat jalan di rumah sakit tidak berlangsung lebih dari 30 hari
atau riwayat kesehatan telah diperbarui dan pemeriksaan fisik diulang.

Untuk asesmen yang berusia kurang dari 30 hari, perubahan-perubahan signifikan dalam
kondisi pasien semenjak asesmen dicatat dalam rekam medis pada saat penerimaan
pasien sebagai pasien rawat inap.
 PELAYANAN PASIEN (PP)

NO PERTANYAAN JAWABAN
1
Pasien dan pelayanan berisiko tinggi

■ Pasien keadaan darurat.

■ Pasien menggunakan layanan resusitasi

■ Pasien dengan pemberian darah dan produk darah.

■ Pasien yang menggunakan alat bantu kehidupan.

■ Pasien yang menderita penyakit menular dan penurunan kekebalan tubuh (immune-
suppressed).
■ Pasien yang menjalani dialisis.

■ Pasien yang menggunakan alat pengekang (restraint)

■ Pasien lanjut usia, orang dengan keterbatasan, anak-anak, dan populasi yang berisiko
diperlakukan tak senonoh.

2 Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan.
Makanan didistribusi secara tepat waktu dan memenuhi permintaan.
3 Rumah sakit memahami kebutuhan pasien yang unik pada akhir kehidupan dengan
menyediakan ruangan khusus bagi pasien tahap terminal.
4 Restraint adalah suatu metode / cara pembatasan / restriksi yang disengaja terhadap gerakan /
perilaku seseorang.
Jenis-jenis :

1. Pembatasan Fisik
2. Pembatasan Mekanis
3. Surveilans Teknologi
4. Pembatasan Kimia
 PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)

NO PERTANYAAN JAWABAN
1 Sedasi
Sedasi ringan / sedang Anestesi
minimal (pasien Sedasi berat / dalam
umum
(anxiolysis) sadar)

Respons Merespons setelah

normal Merespons diberikan stimulus
Tidak sadar,
terhadap terhadap berulang / stimulus
Respons meskipun dengan
stimulus stimulus nyeri
stimulus nyeri
verbal sentuhan

Sering
Tidak Tidak perlu Mungkin perlu memerlukan
Jalan napas
terpengaruh intervensi intervensi intervensi

Ventilasi Tidak Dapat tidak adekuat Sering tidak

spontan terpengaruh Adekuat adekuat

Dapat
dipertahan- kan Biasanya dapat
Fungsi Tidak Dapat
dengan baik dipertahankan
kardiovaskular terpengaruh terganggu
dengan baik

2 Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien Operasi

(Acuan : Peraturan Menteri Kesehatan RI No.1691 th 2011)

Tiga komponen penting dalam prosedur pre operatif :

1. Proses verifikasi

2. Menandai lokasi yang akan dioperasi

3. Time out
■ Orang yang bertanggung jawab untuk membuat tanda pada pasien adalah Dokter
Bedah/Operator yang akan melakukan tindakan.

■ Dokter bedah/operator yang membuat tanda itu harus hadir pada operasi tersebut.

■ Penandaan titik yang akan dioperasi adalah sebelum pasien dipindahkan ke ruang di mana
operasi akan dilakukan. Pasien ikut dilibatkan, terjaga dan sadar; sebaiknya dilakukan
sebelum pemberian obat pre-medikasi.

■ Tanda dapat berupa "X", anak panah atau inisial nama operator di titik yang akan dioperasi.

■ Tanda itu harus dibuat dengan pena atau spidol permanen berwarna hitam
dan jika memungkinkan, harus terlihat sampai pasien disiapkan dan
diselimuti.
 ■ Lokasi untuk semua prosedur yang melibatkan sayatan, tusukan perkutan,
atau penyisipan instrumen harus ditandai.
■ Semua penandaan harus dilakukan bersamaan saat pengecekkan hasil
pencitraan pasien diagnosis misalnya sinar-X, scan, pencitraan elektronik
atau hasil test lainnya dan pastikan dengan catatan medis pasien dan
gelang identitas pasien.
■ Lokasi operasi ditandai pada semua kasus termasuk sisi (laterality), struktur
multipel (jari tangan, jari kaki, lesi) atau multiple level (tulang belakang).
Beberapa prosedur yang tidak memerlukan penandaan:
■ kasus organ tunggal (misalnya operasi jantung, operasi caesar)
■ kasus intervensi seperti kateter jantung
■ kasus yang melibatkan gigi
■ prosedur yang melibatkan bayi prematur di mana penandaan akan
menyebabkan tato permanen
Dalam kasus-kasus di mana tidak dilakukan penandaan, alasan harus
dapat dijelaskan dan dipertanggungjawabkan. Untuk pasien dengan warna
kulit gelap, boleh digunakan warna selain hitam atau biru gelap (biru tua)
agar penandaan jelas terlihat, misalnya warna merah. Pada kasus-kasus
seperti operasi spinal, dapat dilakukan proses dua tahap yang meliputi
penandaan preoperatif per level spinal (yang akan dioperasi) dan interspace
spesifik intraoperatif menggunakan radiographic marking.
Prosedur checklist keselamatan operasi merupakan standar operasi yang
meliputi pembacaan dan pengisian formulir sign in yang dilakukan sebelum
pasien dianestesi di holding area, time out yang dilakukan di ruang operasi
sesaat sebelum insisi pasien operasi dan sign out setelah operasi selesai
(dapat dilakukan di recovery room). Proses sign in, time out dan sign out ini
dipandu oleh perawat sirkuler dan diikuti oleh operator, dokter anestesi,
perawat.
 MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT (MPO)
NO PERTANYAAN JAWABAN
1 t-obatan yang perlu diwaspadai (high-alert medications) adalah obat yang persentasinya
tinggi dalam menyebabkan terjadi kesalahan/error dan/atau kejadian sentinel (sentinel
event), obat yang berisiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse
outcome) demikian pula obat-obat yang tampak mirip/ucapan mirip (Nama Obat, Rupa
dan Ucapan Mirip/NORUM, atau Look-Alike Sound-Alike / LASA

2 Daftar obat high alert , daftar obat LASA, daftar elektrolit konsentrat, serta panduan
penatalaksanaan obat high alert tersedia di setiap unit pelayanan obat

3 Penyimpanan obat high alert medication baik di unit farmasi maupun di ruang perawatan
harus diberi label HIGH ALERT

4 Obat high alert medication yang LASA (Look Alike Sound Alike) atau NORUM (Nama
Obat Rupa Ucap Mirip) disimpan terpisah satu sama lain, tidak bersebelahan dengan obat
padanannya dan penempatannya diseling dengan satu nama obat yang lain dengan diberi
label LASA dengan penulisan Tallman Lathering

5 Pemberian label HIGH ALERT dan LASA dilakukan pada setiap kemasan obat (kardus
obat, box obat) dan pada setiap kemasan terkecil obat (ampul, vial, flakon, flabot, tablet,
obat dalam spuit) yang akan diserahkan kepada perawat dan pasien

6 Elektrolit konsentrat tinggi (KCl 7,46% dan NaCl 3%) hanya boleh disimpan di instalasi
farmasi dan tidak boleh berada di unit pelayanan pasien kecuali jika dibutuhkan secara
klinis (IGD, Kamar Operasi, ICU)
7 Contoh obat LASA (Look Alike Sound Alike), Look Alike adalah obat-obat dengan
tampilan yang mirip namun sebenarnya berbeda dosis ataupun berbeda kemasan
(misalnya Amlodipin 5 mg dan Amlodipin 10 mg, Ranitidine inj dan Stesolid inj), contoh
obat Sound Alike adalah Amlodipin dan Nifedipin (terdengar mirip)
8 Rekonsiliasi obat merupakan proses membandingkan instruksi pengobatan dengan obat
yang telah didapat pasien untuk mencegah terjadinya kesalahan obat (medication error)
seperti obat tidak diberikan, 9duplikasi, kesalahan dosis atau interaksi obat yang rentan
terjadi pada pemindahan pasien dari satu rumah sakit ke rumah sakit lain, antar ruang
perawatan, serta pada pasien yang keluar dari rumah sakit ke layanan kesehatan primer
dan sebaliknya.
9 Rekonsiliasi obat dilakukan pada setiap pasien baru yang masuk rawat inap, melibatkan
tenaga dokter, perawat dan apoteker, data obat yang digunakan tidak lebih dari 3 bulan
sebelum pasien masuk rawat inap
10 Sediaan Farmasi dan bahan medis habis pakai di Instalasi Farmasi disimpan sesuai
dengan metode penyimpanan (berdasar jenis dan bentuk sediaan, suhu, alfabetis,
golongan obat (narkotika dan psikotropika), high alert, LASA dan dengan metode FEFO
(First Expired date First Out) dan FIFO (First In First Out).

11 Dilakukan pemantauan suhu kulkas, suhu ruangan dan kelembaban secara rutin di setiap
area yang digunakan untuk menyimpan obat
a. Suhu ruangan : 15-25ºC
b. Suhu kulkas : 2-8ºC
c. Kelembaban : 35-60ºC

12 Emergency kit hanya boleh digunakan untuk kejadian gawat darurat, disimpan dalam
trolley emergency dan atau tas emergency dengan kunci plastic disposibel dengan nomor
register dan dilakukan penggantian kunci setiap kali segel dibuka, dilakukan inspeksi
secara periodik (setiap 1 bulan sekali) untuk mengecek kesesuaian sediaan farmasi dan
bahan medis habis pakai dengan daftar, ketepatan penyimpanan dan tanggal kadaluarsa.
13 Baik dokter maupun perawat yang menemukan terjadinya medication error boleh
melaporkan kejadian tersebut.
14 Resep harus memenuhi kelengkapan:

■ Nama pasien, tanggal lahir atau umur pasien (jika tidak dapat mengingat tanggal lahir),
no rekam medik dan berat badan pasien (untuk pasien anak)
■ Nama dokter, tanggal penulisan resep dan ruang pelayanan
■ Mengisi kolom riwayat alergi obat pada bagian kanan atas lembar resep manual

■ Menuliskan tanda R/ pada setiap sediaan. Untuk nama obat tunggal ditulis dengan
nama generik. Untuk obat kombinasi ditulis sesuai nama dalam Formularium,
dilengkapi dengan bentuk sediaan obat (contoh: injeksi, tablet, kapsul, salep), serta
kekuatannya (contoh: 500 mg, 1 gram)

■ Bila obat berupa racikan dituliskan nama setiap jenis/bahan obat dan jumlah bahan
obat (untuk bahan padat : mikrogram, miligram, gram) dan untuk cairan: tetes, milliliter,
liter.

■ Pencampuran beberapa obat dalam satu sediaan tidak dianjurkan, kecuali sediaan
dalam bentuk campuran tersebut telah terbukti aman dan efektif.

Aturan pakai (frekuensi, dosis, rute pemberian). Untuk aturan pakai jika perlu atau prn
atau "pro re nata", harus dituliskan dosis maksimal dalam sehari.
15
Pemberian obat menggunakan prinsip 7 benar :

1. Benar Pasien

2. Benar Indikasi

3. Benar Obat
4. Benar Dosis

5. Benar Cara Pemberian

6. Benar Waktu Pemberian

7. Benar Dokumentasi
 MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI (MKI)

NO PERTANYAAN JAWABAN
1 RS telah mensosialisasikan standarisasi singkatan dan simbol yang boleh digunakan dalam
pelayanan

2 Rumah sakit mengembangkan suatu kebijakan bahwa yang diberikan kewenangan

mengakses rekam medis klinis pasien adalah para praktisi kesehatan yang memberikan
layanan kepada pasien tersebut.

KODE ALFABET INTERNASIONAL

JifORSF PHOZZIC
CHARACTER ZEZCEPHOZTi'
CODIE (PR 0&UHCIA TIOZZ}
A * ---- Alia IAI-FAHI

B Aft* Bravo (BRAH-VQHi

C *—■ Charlie
iCHAE-LEE | or i SHAR-LEE i

B --- * * Bella IDELL-TAHI

E • Echo IECK-OHI

F * * ----- * Foxtrot IFOKS-TROTI

G -------- * Golf IGOLFI

H m*m m Hotel IHOH-TELI

I ft ■ India IIN-BEE-AHI

J ■■ — —■ — Juliet IJEW-LEE-ETTI

K —*— Kilo iKEY-L OHi

L m —m m Lim a ILEE-MAHI

Ivl — Mihe iMUKE i

H ■=■ •» Hove mber INO-VEM-BERI

□ — ----------- Of car i O S S- CAHi

F * — •= m Fapa (PAH-PAHi
Q -------- --- — Quebec IKEH-BECKI

R *—* Ro m eo (ROW'-ME-OHi
S *** Sierra i SEE- AIR.-RAHi
T — Tango (TANG-GO)
T_T ■> » = Uniform i VOTJ-NEE-F OFLMi or
i O O-NEE-F ORMi
V ***— Victor iVTK- TAHi
W' ■ft "Whisk ey iWIS 5-KEV i
X --- ^ ♦ ----- Xray lE CKS-PAY i
Y _ , ------------ Varik ee lYAN'G-KEY i
3 --- -—- m m Zulu ISQQ-LQOI

1 * -------------------- One IWTJHI

7 * + ---------------- Two ITOOI

3 * ft ft — — Three i TREE i
4 m m m m — Four IFOW-ERI

E Five IFIFEI

G -*m m * Six (SDt)

 ——** Seven ISEV-ENI

S ** Eight i AIT i
3 ------------------- . Nine INTN-ERI

0 Zero IZEE-ROI

KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS)

NO PERTANYAAN JAWABAN
Rumah sakit menyediakan proses yang efisien, terkoordinasi, atau terpusat
untuk :
- penerimaan/rekrutmen individu untuk posisi/jabatan yang tersedia;
- penilaian/evaluasi pelatihan, keterampilan dan pengetahuan para
calon/kandidat,
- penetapan/appointing individu sebagai staf rumah sakit.

* Ada informasi kepegawaian yang didokumentasikan untuk setiap staf.

■ Seluruh staf, baik klinis maupun nonklinis diberikan orientasi tentang rumah
sakit, departemen/ unit kerja atau unit dimana mereka ditugaskan dan tentang
tugas tanggung jawab mereka yang spesifik saat mereka diangkat sebagai
staf.
■ Staf yang memberikan asuhan pasien dan staf lain yang diidentifikasi oleh
rumah sakit untuk dilatih dalam cardiac life support yang ditetapkan.
■ Rumah sakit menyediakan program kesehatan dan keselamatan staf
■ Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk mengumpulkan,
memverifikasi, mengevaluasi kredensial/bukti-bukti keahlian/kelulusan
(izin/lisensi, pendidikan, pelatihan, kompetensi dan pengalaman) dari staf
medis, staf keperawatan dan praktisi pelayanan kesehatan lainnya yang
diizinkan untuk memberikan asuhan pasien.

■ Rumah sakit mempunyai tujuan yang terstandar, prosedur berbasis bukti

untuk memberi wewenang kepada semua anggota staf medis untuk menerima
pasien dan memberikan pelayanan klinis lainnya konsisten/sesuai dengan
kualifikasi.
 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

NO PERTANYAAN JAWABAN
1 Panitia Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit telah menetapkan
pemisahan sampah medis dan non medis.
Sampah medis dibuang di tempat sampah medis berkantung plastik kuning

Sampah non medis dibuang di tempat sampah non medis berkantung plastik hitam

Sampah benda tajam dan jarum dibuang di tempat sampah khusus yang tidak dapat
tembus (puncture proof) dan tidak direuse yaitu safety box.
Limbah cair dibuang di spoelhoek/wastafel/kloset
2
■ Identifikasi risiko infeksi

■ Identifikasi peralatan yang kadaluwarsa

■ Peralatan dan material single use yang dire-use

■ Pemisahan antara pasien dengan penyakit menular dari pasien lain yang berisiko

tinggi yang rentan karena immunosuppresed atau staf lainnya.

■ Pasien ditempatkan sesuai dengan sumber infeksi, apakah lewat kontak, airborne,

dan droplet
 MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)

NO PERTANYAAN JAWABAN
1 PROSEDUR EVAKUASI
1. Tetap tenang, jangan panik, jangan berlari, ikuti petunjuk
arah evakuasi atau dari petugas evakuasi
2. Jangan mencoba mengambil barang yang tertinggal
3. Lepaskan sepatu hak tinggi
4. Gunakan tangga darurat terdekat menuju jalur evakuasi
5. Jangan gunakan lift, lift tidak bekerja sewaktu alarm
berbunyi
6. Jalan merangkak menuju tangga darurat, bila lorong
dipenuhi asap
7. Tutup hidung dan mulut dengan saputangan atau tissue
yang telah dibasahi air guna menghindari dari
kemungkinan menghirup zat-zat beracun.
8. Keluar menuju tempat berhimpun di halaman rumah sakit
atau tempat lapang yang bebas dari bencana.

2 Prosedur penggunaan APAR:

 Tarik keluar segel pengaman handle picu
 Angkat nozel ke area bebas
 Tekan handle picu sedikit sampai gas CO2 ,
powder keluar
 Bawa APAR ke titik api
 Arahkan nozel ke titik api dan tekan handle
 Jarak APAR dengan titik api : 2 meter

3 Bila listrik terganggu dan padam maka dalam 7 detik (jeda waktu) terhitung sejak waktu
pemadaman listrik, genset akan berfungsi dan listrik akan berfungsi kembali. Untuk beberapa
lokasi seperti ICU, OK, Laboratorium ( alat-alat laboratorium) bila terjadi gangguan aliran listrik
maka akan diback up dengan UPS sehingga tidak terdapat jeda waktu.

4 Bila air terganggu maka cadangan air di bak penampungan akan dapat memenuhi kebutuhan air
selama 1 hari saja. Selama proses penggunaan cadangan air di bak penampung tersebut maka
kebutuhan air akan dikirim oleh perusahaan air rekanan dengan estimasi waktu pengiriman 5-10
jam.
5

KODE DARURAT

HAL-HAL YANG KODE SIMBOL PANGGILAN

PERLU DIWASPADAI DARURAT

Kebakaran MERAH 333

Henti jantung pada BIRU 242

dewasa

Henti jantung pada BIRU 242

anak-anak

Penculikan bayi / MERAH MUDA 158

anak-anak

Orang yang ABU- ABU 158

membahayakan

Orang yang PERAK 158

membahayakan
dengan senjata

Ancaman bom KUNING 158

Bencana di dalam RS TRIAGE DI RS 333

Bencana di luar RS TRIAGE DILUAR 333

RS

Tumpahan bahan ORANYE 169

berbahaya

6 Kesehatan kerja karyawan meliputi :

A. Pemeriksaan kesehatan prakerja karyawan baru adalah pemeriksaan kesehatan
pada saat perekrutan karyawan baru meliputi :
(1) Pemeriksaan rotgen ( thorax )
(2) Pemeriksaan laboratorium lengkap
(3) Pemeriksaan kesehatn jiwa
(4) Pemeriksaan bebas narkoba

Ket : Biaya pemriksaan kesehatan di tanggung oleh peserta masing- masing.

B. Pemeriksaankesehatan berkala karyawan rumah sakit adalah
pemeriksaankesehatan rutin yang wajib dilaksanakan oleh seluruh karywan rumah
sakit minimal 1 tahun sekali. Pemeriksaan tersebut meliputi :
(1) Pemeriksaan rotgen (thorax)
(2) Pemeriksaan kesehatan umum ( tensi, bb, tb)
(3) Pemeriksaan lab umum

Ket : Biaya pemriksaan kesehatan di tanggung oleh peserta masing- masing.

C. Pemeriksaan kesehatan khusu adalah pemeriksaan untuk karywan yang berada di
area resiko tinggi seperti ruang isolasi, K.TB, K.VCT, radiologi, laundry, ICU, IBS
dan ipsrs
 Formulir Laporan Insiden ke Komite Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) 6. Tempat Insiden
Rumah Sakit Umum Daerah Muntilan Kabupaten Magelang Lokasi kejadian :........................................................................................................
7. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)
RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY MAXIMAL 2 X 24 JAM ....................................................................................................................................
8. Unit/Departemen terkait yang menyebabkan insiden
LAPORAN INSIDEN Unit kerja penyebab ...................................................................................................
(INTERNAL) 9. Akibat Insiden Terhadap Pasien* :
 Kematian
 Cedera Irreversibel/Cedera Berat
I. DATA PASIEN  Cedera Reversibel/Cedera Sedang
Nama :
........................................................................................................  Cedera Ringan
No. RM :
.................................................. Ruangan : .................................  Tidak ada cedera
Umur*  0 – 1 bulan
:  >1 bulan – 1 tahun
 >1 tahun – 5 tahun  >5 tahun – 15 tahun 10. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :
...................................................................................................................................
 >15 tahun – 30 tahun  >30 tahun 65 tahun
11. Tindakan dilakukan oleh* :
 >65 tahun
 Tim : terdiri dari : ....................................................................................................
Jenis Kelamin :  Laki-laki  Perempuan
 Dokter
Penanggung biaya pasien :
 Perawaat
 Pribadi  Asuransi Swasta  Petugas lainnya........................................................................................................
 ASKES Pemerintah  Perusahaan*
Tgl Masuk RS : ........................................... Jam........................................... 12. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain ?*
 Ya  Tidak
Apabila ya, isi bagian di bawah ini.
II. RINCIAN KEJADIAN Kapan ? dan langkah/tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut untuk
1. Tanggal dan Waktu Insiden mencegah terulangnya kejadian yang sama ?
Tanggal : ........................................................ Jam ....................................... ..................................................................................................................................
2. Insiden :............................................................................................................ ...................................................................................................................................
3. Kronologi Insiden ...................................................................................................................................
................................................................................................................................... ...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
.................................................................................................................................... Pembuat Laporan : ........................... Penerima Laporan : ..........................
................................................................................................................................ Paraf : ........................... Paraf : ..........................
Tipe Insiden* Tgl Terima : ............................ Tgl. Lapor : ..........................
 Kejadian Nyaris Cedera/KNC (Near miss)
 Kejadian Tidak diharapkan/KTD (Adverse Event) Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atas pelapor) :
4. Orang Pertama yang Melaporkan Insiden*  BIRU  HIJAU  KUNING  MERAH
 Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
 Pasien NB.* = pilih satu jawaban
 Keluarga / Pendamping pasien
 Pengunjung
 Lain-lain...................................................................................................(sebutkan)
5. Insiden terjadi pada* :
 Pasien
 Karyawan / Dokter
 Pengunjung
 Pendamping pasien / keluarga
Komite Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3)
RSUD Muntilan Kabupaten Magelang
 KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT
( KARS)
Jl. H.R. Rasuna Said Kav. X5 No. 4 - 9 Jakarta 12950
Telp. (021) 520 1590 Ext..4012, 526 5717 ; Fax (021) 526 5717
Email : kars.akreditasi@rocketmail.com

FORMULIR
ANGKET SURVEI

• Maksud dan Tujuan :

Masukan dari rumah sakit sebagai umpan balik pelaksanaan survei untuk
mempertahankan dan meningkatkan pelayanan KARS, sesuai Nilai KARS : Integritas,
Profesionalisme, Komitmen, Team work

• Petunjuk pengisian :
1. Diisi oleh Pimpinan Rumah Sakit
2. Penilaian : 0 (terburuk / terlama) s/d 5 (terbaik / tercepat), beri tanda V
3. Coret yang tidak sesuai
4. Tambahan keterangan/penjelasan/komentar diisi pada Catatan penjelasan
5. Angket dikirim satu hari sesudah survei selesai, melalui email ke :
kars.akreditasi@rocketmail.com

• Rumah Sakit :...

Alamat :...
Tanggal Survei :...

No Unsur penilaian 0 1 2 3 4 5
PELAKSANAAN PERSIAPAN SURVEI
Komunikasi awal untuk permintaan s/d pelaksanaan survei
1
KARS
2 Masa tunggu antara permintaan s/d pelaksanaan survey
3 Kepastian jadwal dan nama surveior KARS
4 Komunikasi staf penghubung untuk kepastian jadwal dan
perjalanan tim surveyor
5 Pengaturan perjalanan dan penyediaan akomodasi / transportasi
lokal
Kemudahan / kesukaran penjemputan sampai pertemuan dengan
6
surveior
7 Secara keseluruhan kepuasan tentang proses persiapan survei

Catatan penjelasan :
 PELAKSANAAN SURVEI

1
Ketepatan jadwal Acara Pembukaan, disiplin waktu tiap surveyor
Inter-aksi surveior dengan unsur Manajemen, Kelompok Kerja, Staf
2
dilapangan
3 Kemampuan surveior dalam berkomunikasi secara umum, pada saat
telusur, juga terkait butir 4,5,8,9
4 Kemampuan surveior memberi penjelasan tentang standar - elemen
penilaian - instrumen akreditasi
5
Kemampuan surveior memberi penjelasan tentang aplikasi, rekomendasi
atau solusi untuk memenuhi standar - elemen penilaian
6 Kejelian meminta bukti Dokumen Regulasi dan Implementasi
7 Ketajaman dalam pelaksanaan Observasi
Sikap dan penampilan mendidik dan memotivasi peningkatan pelayanan
8
bermutu dan aman
9 Perbedaan/gap "persepsi" jajaran RS dengan surveior tentang standar-
elemen penilaian dan implementasinya
Kesediaan, kejelasan dan manfaat dalam memberi kesan / umpan balik
10
singkat dalam "exit conference"

11 Secara keseluruhan kepuasan tentang proses pelaksanaan survei

Catatan penjelasan :

ASPEK ETIKA SURVEIOR

1 Pemeliharaan/penerapan Kode Etik Surveior secara umum
2 Penilaian menyangkut butir-butir dalam Kode Etik Surveior serta the DOs
dan the DON'Ts (terlampir), bebrapa atau keseluruhan butir sesuai
keperluan
Catatan ASPEK ETIKA :

Kota ....................................... tanggal : ............... .

Direktur RS ...

( ......................................................................... )
Tanda tangan, Nama jelas, Cap jabatan