Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR MONITORING BUNDELS IDO

RUANG:
BULAN :
TGL TGL TGL TGL TGL TGL TGL
NO TINDAKAN PSN : PSN : PSN : PSN : PSN : PSN : PSN : KET
MR MR MR MR MR MR MR
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
1 PASIEN DICUKUR MENGGUNAKAN CLIPER
2 MENDAPAT ANTIBIOTIK
3 ANTIBIOTIK DIBERIKAN 1 JAM SEBELUM OP
4 SUHU PASIEN NORMAL
5 GULA DARAH DIBAWAH 200
6 MANDI DENGAN SABUN ANTISEPTIK SORE &PAGI
7 GANTI PAKAIAN BERSIH
JUMLAH

FORMULIR MONITORING BUNDELS IDO


BULAN :
TGL TGL TGL TGL TGL TGL TGL
NO TINDAKAN PSN : PSN : PSN : PSN : PSN : PSN : PSN : KET
MR MR MR MR MR MR MR
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
1 PASIEN DICUKUR MENGGUNAKAN CLIPER
2 MENDAPAT ANTIBIOTIK
3 ANTIBIOTIK DIBERIKAN 1 JAM SEBELUM OP
4 SUHU PASIEN NORMAL
5 GULA DARAH DIBAWAH 200
6 MANDI DENGAN SABUN ANTISEPTIK SORE &PAGI
7 GANTI PAKAIAN BERSIH
JUMLAH
METRO.....................201
NILAI: JUMLAH YA X 100% = IPCN/IPCLN
JUMLAH YA + JUMLAH TIDAK
FORMULIR MONITORING PELAKSANAAN GANTI VERBAND
RUANG:
BULAN :
TGL TGL TGL TGL TGL TGL TGL
NO TINDAKAN PSN : PSN : PSN : PSN : PSN : PSN : PSN : KET
MR MR MR MR MR MR MR
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
1 PERSIAPAN ALAT ALAT LENGKAP
2 PETUGAS CUCI TANGAN
3 MEMAKAI SARUNG TANGAN STERIL
4 MELAKUKAN GV SECARA STERIL
5 GAUN/APRON
6 MASKER
JUMLAH

FORMULIR MONITORING PELAKSANAAN GANTI VERBAND


BULAN :
TGL TGL TGL TGL TGL TGL TGL
NO TINDAKAN PSN : PSN : PSN : PSN : PSN : PSN : PSN : KET
MR MR MR MR MR MR MR
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
1 PERSIAPAN ALAT ALAT LENGKAP
2 PETUGAS CUCI TANGAN
3 MEMAKAI SARUNG TANGAN STERIL
4 MELAKUKAN GV SECARA STERIL
5 GAUN/APRON
6 MASKER
JUMLAH
METRO.....................2021
NILAI: JUMLAH YA X 100% = IPCN/IPCLN
JUMLAH YA + JUMLAH TIDAK

Anda mungkin juga menyukai