FORMULIR MONITORING BUNDELS IDO

RUANG:
BULAN :
TGL TGL TGL TGL TGL TGL TGL
NO TINDAKAN PSN : PSN : PSN : PSN : PSN : PSN : PSN : KET
MR MR MR MR MR MR MR
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
1 PASIEN DICUKUR MENGGUNAKAN CLIPER
2 MENDAPAT ANTIBIOTIK
3 ANTIBIOTIK DIBERIKAN 1 JAM SEBELUM OP
4 SUHU PASIEN NORMAL
5 GULA DARAH DIBAWAH 200
6 MANDI DENGAN SABUN ANTISEPTIK SORE &PAGI
7 GANTI PAKAIAN BERSIH
JUMLAH

FORMULIR MONITORING BUNDELS IDO

BULAN :
TGL TGL TGL TGL TGL TGL TGL
NO TINDAKAN PSN : PSN : PSN : PSN : PSN : PSN : PSN : KET
MR MR MR MR MR MR MR
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
1 PASIEN DICUKUR MENGGUNAKAN CLIPER
2 MENDAPAT ANTIBIOTIK
3 ANTIBIOTIK DIBERIKAN 1 JAM SEBELUM OP
4 SUHU PASIEN NORMAL
5 GULA DARAH DIBAWAH 200
6 MANDI DENGAN SABUN ANTISEPTIK SORE &PAGI
7 GANTI PAKAIAN BERSIH
JUMLAH
METRO.....................201
NILAI: JUMLAH YA X 100% = IPCN/IPCLN
JUMLAH YA + JUMLAH TIDAK
FORM MONITORING BUNDLES ISK
RUANG :
NO KEGIATAN TGL TGL TGL TGL TGL TGL TGL TGL
NAMA:
MR
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
1 MENCUCI TANGAN
2 PEMASANGAN DC SESUAI INDIKASI
3 BEKERJA DENGAN TEKNIK ASEPTIK
4 DC DIFIKSASI
5 DILAKUKAN PERAWATAN DC
6 DC SEGERA DILEPAS JIKA TIDAK ADA KEBUTUHAN
7 URINE BAG DIGANTUNG
8 URINE DIBUANG/8 JAM

FORM MONITORING BUNDLES ISK

RUANG :
NO KEGIATAN TGL TGL TGL TGL TGL TGL TGL TGL
NAMA:
MR
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
1 MENCUCI TANGAN
2 PEMASANGAN DC SESUAI INDIKASI
3 BEKERJA DENGAN TEKNIK ASEPTIK
4 DC DIFIKSASI
5 DILAKUKAN PERAWATAN DC
6 DC SEGERA DILEPAS JIKA TIDAK ADA KEBUTUHAN
7 URINE BAG DIGANTUNG
8 URINE DIBUANG/8 JAM
Metro tgl ………………………………………….
IPCN/IPCLN