FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PATTIMURA
STATUS NEUROLOGI
DIAGNOSIS MASUK :
DIAGNOSIS KELUAR : Code :
A. DIAGNOSIS
1. Keluhan Utama :
2. Anamnesis Terpimpin :
- Anamnesis Sistematis
- Riwayat penyakit dahulu (RPD)/ Penyakit yang mungkin mendasari KU atau penyakit
yang pernah diderita
B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan Umum Tanda Vital
- Kesan : - Tensi : mmHg - Pernapasan : x/menit
- Kesadaran : - Nadi : x/menit - Skala nyeri VAS :
o
- Gizi : - Suhu : C
Kepala :
- Mata :
- Hidung :
- Telinga :
- Mulut :
Leher :
Thoraks
- Paru-paru :- Inspeksi :
- Palpasi :
- Perkusi :
- Auskultasi :
- Jantung :- Inspeksi :
- Palpasi :
- Perkusi :
- Auskultasi :
- Abdomen : - Inspeksi :
- Palpasi :
- Lemas/tegang :
- Hepar :
- Lien :
- Ginjal :
- Perkusi :
- Auskultasi :
- Alat Kelamin :
- Ekstremitas :
- Kulit :
C. STATUS NEUROLOGIS
1. Kesadaran GCS= E M V
2. Saraf Kranial
- N. I (Olfaktorius) :
- N. II (Optikus) : OD OS
- Ketajaman Penglihatan : ………………… …………………
- Lapangan Penglihatan : ………………… …………………
- Funduskopi : ………………… …………………
- N. V (Trigeminal)
- Sensibilitas : N.V1 :
N.V2 :
N.V3 :
- Motorik N.V3 : Inspeksi/ palpasi (Istirahat/menggigit) :
Refleks Dagu/ Maseter :
- Refleks Kornea:
- N. VII (Fasialis)
- Motorik M. frontalis M. orbik. okuli M. orbik oris
- Istirahat : …………… ……………… …………….
- Gerak mimik : …………… ……………… …………….
- Sensoris khusus
- Pengecapan 2/3 lidah bagian depan :
- N. VIII ( Vestibulokoklearis)
- Pendengaran
- Tes Rinne :
- Tes Weber :
- Tes Swabach :
- Fungsi Vestibuler :
- N. XI (Asesorius)
- Memalingkan kepala dengan/ tanpa tahanan :
- Angkat bahu :
- N. XII (Hipoglosus)
- Deviasi Lidah :
- Fasikulasi :
- Atrofi :
- Tremor :
- Ataxia :
- Refleks Fisiologi
- Biceps : ………. …………. - KPR : ………… …………..
- Triceps : ………. …………. - APR : ……….... …………..
- Brachioradialis : ………. ………….
- Klonus
- Lutut : ………. …………..
- Kaki : ………. …………..
- Refleks Patologik
- Hoffmann-Trommer : ………. …………..
- Babinski : ………. …………..
- Chadock : ………. …………..
- Gordon : ………. …………..
- Schaefer : ………. …………..
- Oppenheim : ………. …………..
- Pergerakan abnormal yang spontan :
5. Sensorik
- Eksteroseptif
- Nyeri : …………… …………..… …………… ……………
- Suhu : …………… …………..… …………… ……………
- Raba halus : …………… …………..… …………… ……………
- Proprioseptif
- Rasa sikap : …………… …………..… …………… ……………
- Nyeri dalam : …………… …………..… …………… ……………
- Fungsi kortikal
- Diskriminasi : …………… …………..… …………… ……………
- Stereognosis : …………… …………..… …………… ……………
7. Gait :
8. Otonom :
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
- Darah
- Urine
- Liquor Serebrospinal
2. Pemeriksaan Radiologi dan Pemeriksaan Lain
E. RESUME
F. DIAGNOSIS
- Diagnosis Klinis :
- Topis :
- Etiologi :
- Patologi :
- Tambahan :
- Kesimpulan :
G. DIAGNOSIS BANDING
H. MANAGEMEN
I. PROGNOSIS
Ad Vitam :
- Bonam - dubia at bonam - dubia at malam - malam
Ad functioen :
- Bonam - dubia at bonam - dubia at malam - malam
J. ANJURAN
LEMBAR FOLLOW UP