”GAMBARAN UMUM MANAJEMEN PELAYANAN REKAM MEDIS”

Disusun Oleh:
NAMA NIM
1. Aprillia Putri Salsah (201108113462006)
2. Fransiska Silvina Tripani Putri (201108113462017)
3. Rizki Febriyanti (201108113462039)
4. Samsul Hadi (201108113462041)

PROGRAM STUDI DIII PEREKAM DAN INFORMASI KESEHATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KAPUAS RAYA(STIKARA)
SINTANG
2021
 LAPORAN PERSETUJUAN
Laporan Praktik Kerja Lapangan 1 dan 2

PROGRAM STUDI DIII PEREKAM DAN INFORMASI KESEHATAN

STIKES KAPUAS RAYA SINTANG

Disusun Oleh:
1. Aprillia Putri Salsah (201108113462006)
2. Fransiska Silvina Tripani Putri (201108113462017)
3. Rizki Febriyanti (201108113462039)
4. Samsul Hadi (201108113462041)

Telah disetujui dan disahkan sebagai syarat pelaksanaan Praktik Kerja Lapangan I Program
Studi DIII Perekam Dan Informasi Kesehatan STIKes Kapuas Raya Sintang

Dosen Pembimbing Lapangan Pembimbing Lapangan

Rudiansyah, SKM.,M.Kes Paramita S.M

NIDN. 1108098801 NIK. 1994 2018 11 001

i
 LEMBAR PENGESAHAN
“ RUMAH SAKIT KASIH BUNDA JAYA NANGA PINOH”

Disusun Oleh :
1. Aprillia Putri Salsah (201108113462006)
2. Fransiska Silvina Tripani Putri (201108113462017)
3. Rizki Febriyanti (201108113462039)
4. Samsul Hadi (201108113462041)

Telah disetujui dan disahkan sebagai syarat pelaksanaan Praktik Kerja Lapangan I
Program Studi DIII Perekam Dan Informasi Kesehatan STIKes Kapuas Raya Sintang

Dosen Pembimbing PKL Pembimbing Lapangan

Rudiansyah, SKM.,M.Kes Paramita ,S.M

NIDN. 1108098801 NIP. 1994 2018 11 001

Mengetahui,
Prodi Perekam Dan Informasi Kesehatan
Ketua

Rudiansyah,SKM.,M.Kes
NIDN. 1108098801

ii
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadiran Allah SWT. Atas rahmat dan karunia-Nya kami dapat
menyelesaikan tugas pembuatan Laporan Praktik Kerja Lapangan I dan II yang berisi mengenai
Gambaran Umum Manajemen Pelayanan Rekam Medis di Rumah Sakit Kasih Bunda Jaya Nanga
Pinoh, Kabupaten Melawi.
Dalam kesempatan ini, kami mengucapkan banyak terima kasih kepada pihak – pihak yang telah
memberikan bimbingan serta dukungan, yakni:
1. Dr. Uray B. Asnol, SKM.,MM, M.Kes sebagai Ketua Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Kapuas
Raya Sintang yang memberikan kesempatan kepada kami untuk melakukan Praktik Kerja
Lapangan II dan III di Rumah Sakit Kasih Bunda Jaya Nanga Pinoh, Kabupaten Melawi.
2. Rudiansyah, SKM.,M.Kes sebagai Ketua Program Studi DIII Perekam dan Informasi Kesehatan
sekaligus sebagai pembimbing dalam pelaksanaan Praktik Kerja Lapangan II dan III di Rumah
Sakit Kasih Bunda Jaya Nanga Pinoh, Kabupaten Melawi.
3. Dr. Hendera Tan ,Sp.OG Sebagai Direktur Rumah Saakit Kasih Bunda Jaya
4. Banun Arifah s.kep.Ns Sebagai Diklat dan TUUD sekaligus Pembimbing Lapangan
5. Paramita ,S.M Sebagai Pembimbing Lapangan

Kami menyadari bahwa Laporan Praktik Kerja Lapangan ini masih memiliki banyak sekali
kekurangan di dalamnya, sehingga dalam kesempatan kali ini juga kami bermaksud untuk meminta
saran dan masukan dari semua pihak demi terciptanya Laporan Kerja Lapangan yang lebih baik lagi.
Kami juga berharap agar Laporan Praktik Lapangan yang telah kami susun ini bisa bermanfaat bagi
rekan-rekan mahasiswa dan para pembaca. Oleh karena itu, kami menerima kritik dan saran yang
bersifat membangun.

Nanga Pinoh, 12 Juli 2021

iii
 DAFTAR ISI

LEMBAR PERSETUJUAN..................................................................................................i
LEMBAR PENGESAHAN ..................................................................................................ii
KATA PENGANTAR .........................................................................................................ii
DAFTAR ISI.....................................................................................................................iv
BAB I PENDAHULUAN. ...................................................................................................1
A. LATAR BELAKANG ..............................................................................................1
B. TUJUAN .............................................................................................................1
C. MANFAAT .........................................................................................................2
D. RUANG LINGKUP.................................................................................................2
BAB II TINJAUN PUSTAKA...............................................................................................3
A. SEJARAH PERKEMBANGAN REKAM MEDIS TINGKAT INTERNASIONAL DAN
NASIONAL ..........................................................................................................3
B. TUJUAN REKAM MEDIS DIRUMAH SAKIT.............................................................7
C. PENGGUNAAN REKAM MEDIS DI RUMAH SAKIT.................................................8
D. KEGUNAAN REKAM MEDIS .................................................................................9
E. IDENTIFIKASI ALAT YANG DIGUNAKAN DALAM UNIT REKAM MEDIS ..................10
BAB III HASIL DAN PEMBAHASAN ..................................................................................12
A. VISI RUMAH SAKIT KASIH BUNDA JAYA ..............................................................12
B. MISI RUMAH SAKIT KASIH BUNDA JAYA .............................................................12
C. MOTTO RUMAH SAKIT KASIH BUNDA JAYA ........................................................12
D. SEJARAH PERKEMBANGAN REKAM MEDIS RUMAH SAKIT KASIH BUNDA JAYA. . .12
E. IDENTIFIKASI ALAT YANG DIGUNAKAN DALAM UNIT REKAM MEDIS ..................13
F. PENGGUNAAN REKAM MEDIS DI RUMAH SAKIT KASIH BUNDA JAYA ................14
G. IDENTIFIKASI ALAT YANG DIGUNAKAN DALAM UNIT REKAM MEDIS ..................15
H. IDENTIFIKASI ISI REKAM MEDIS RAWAT JALAN,RAWAT INAP DAN UGD .............16
BAB IV PENUTUP............................................................................................................18
A. KESIMPULAN .....................................................................................................18

iv
B. SARAN................................................................................................................18

v
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Tenaga kesehatan merupakan setiap orang yang mengabdikan diri dalam
bidang kesehatan, serta memiliki pengetahuan dan keterampilan yang didapat melalui
pendidikan dibidang kesehatan. Tenaga kesehatan memiliki peranan penting untuk
meningkatakan pelayanan kesehatan yang optimal kepada masyarakat.
Dalam rangka menghasilkan tenaga perekam medis dan informasi kesehatan
yang profesional,handal,inovatif, serta mampu mengaplikasikan serta
mengembangkan kemampuannya di dunia kerja, maka di susunlah program
pembelajaran yang dapat memenuhi standar kompetensi yang diperlukan. Salah satu
upaya untuk melengkapi kemampuan ini adalah melalui kegiatan Praktik Kerja
Lapangan (PKL).
Praktik kerja lapangan (PKL) merupakan kegiatan belajar yang melibatkan
mahasiswa secara aktif di dalam prosesnya. Kegiatan PKL dirancang untuk
memberikan pengalamman praktis kepada mahasiswa dalam menggunakan
metodologi yang relevan untuk menganalis keadaan, identifikasi masalah, dan
menetapkan alternattif solusi. Selain itu, mahasiswa diberikan kesempatan untuk
mengaplikasikan kemampuan memecahkan masalah, berpikir kritis, komunikasi
efektif, dan kemampuan motorik yang di peroleh selama pembelajaran. Kegiatan
pembelajaran di lahan praktik dirancang berdasarkan garis-garis besar mata ajar,
sehingga mahasiswa mendapatkan pengalaman belajar praktik di tatanan yang nyata
secara benar dan terarah untuk pencapaian kompetensi yang telah diisyaratkan dalam
kurikulum.

B. Tujuan
Tujuan umum :
Tujuan umum diberikan mata kuliah keahlian praktik kerja lapangan 1 dan 2 (4
SKS) adalah memperkenalkan dan memberi kesempatan kepada mahasiswa untuk
melaksanakan fungsi penyelenggaraan prosedur pelayanan rekam medis di rumah
sakit / puskesmas.
Tujuan khusus :

1
 Mahasiswa diharapkan mampu menguasai dasar-dasar prosedur manajemen
rekam medis dan pengumpulan data serta dapat mempersiapkan pedoman pengelolaan
Rekam Medis yang meliputi:
a) Menjelaskan sejarah perkembangan unit rekam medis di Rumah Sakit Kasih
Bunda Jaya.
b) Menyebutkan tujuan pelayanan rekam medis di Rumah Sakit Kasih Bunda Jaya.
c) Menyebutkan pengguna rekam medis di Rumah Sakit Kasih Bunda Jaya.
d) Mengidentifikasi jenis peralatan yang digunakan di unit rekam medis.
e) Mengidentifikasi isi rekam medis rawat jalan, rawat inap dan UGD.

C. Manfaat
1. Bagi Institusi
a. Meningkatkan kerja sama dengan rumah sakit
b. Meningkatkan mutu pendidikan
2. Bagi Rumah Sakit
Sebagai bahan evaluasi yang membangun dan meningkatkan mutu pelayanan
Rumah Sakit.
3. Bagi Mahasiswa
a. Sebagai bahan perbandingan antara teori selama mengikuti perkuliahan
dengan praktik di lapangan
b. Mampu mengembangkan keterampilan dalam praktik berdasarkan teori yang
diperoleh di perkuliahan.

D. Ruang Lingkup
Ruang lingkup PKL adalah Rumah Sakit Kasih Bunda Jaya, Nangah Pinoh,
Kabupaten Melawi

BAB II
2
 TINJAUAN PUSTAKA

A. Sejarah Perkembangan Rekam Medis Tingkat Internasional dan Nasional

Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tinndakan dan pelayanan lain kepada pasien pada
fasilitas pelayanan kesehatan. (Permenkes RI Nomor 55 Tahun 2013).
Di bidang kedokteran dan kedokteran gigi, rekam medis merupakan salah satu
bukti tertulis tentang proses pelayanan yang diberikan oleh dokter dan dokter gigi. Di
dalam rekam medis berisi data klinis pasien selama proses diagnosis dan pengobatan
(treatment). Oleh karena itu setiap kegiatan pelayanan medis harus mempunyai rekam
medis yang lengkap dan akurat untuk setiap pasien dan setiap dokter dan dokter gigi wajib
mengisi rekam medis dengan benar, lengkap dan tepat waktu (Pasal 46 ayat (1) UU
Praktik kedokteran).
Secara teoritis Rekam medis dapat diartikan sebagai “keterangan baik yang tertulis
maupun yang terekam tentang identitas, anamnase, penentuan fisik laboratorium, diagnosa
segala pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien, termasuk
pengobatannya, baik yang menjalani rawat jalan, rawat inap, atau rawat gawat darurat”.
Dengan demikian rekam medis seorang pasien harus berisikan segala informasi
tentang status kesehatan pasien, dimana hal ini dapat dijadikan dasar dalam menentukan
tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya pada pasien
tersebut di sarana pelayanan kesehatan.
a) Sejarah & Perkembangan Rekam Medis tingkat Internasional
Pada awalnya disadari oleh para ilmuwan di bidang kesehatan bahwa RM telah
dilaksanakan sejak lama. Dalam sejarah, lahirnya rekam medis hampir bersamaan
dengan lahirnya ilmu kedokteran. Dari sebuah penemuan para arkeolog di dinding gua
batu di spanyol, di dapat peninggalan purba berupa lukisan mengenai tata cara praktek
pengobatan, antara lain tentang amputasi jari tangan, yang diduga telah berumur
25.000 tahun (pada zaman paleoliticum).
a. Pada Zaman Mesir kuno
(a) DewaThoth
seorang ahli pengobatan, yang sampai dijuluki dengan Dewa Kebijaksanaan.
ia mengarang antara 36 s.d 42 buku. Enam buku diantaranya mengenai

3
 masalah kedokteran (Tubuh manusia, penyakit, alat-alat pengobatan dan
kebidanan
(b) Imhotep
Hidup di zaman piramid antara 2500-3000 SM, menjabat sebagai Kepala
Arsitek Negeri dan Penasehat Medis Raja Fir’aun. ia adalah seorang dokter
yang mendapat kehormatan sebagai medical demiggod. ia membuat papyrus
yaitu dokumen ilmu kedokteran kuno yang berisi 43 kasus pembedahan.
(c) Ebers Papyrus
Papyrus ini oleh Universitas Leipzing (Polandia) berisi observasi yang
cermat mengenai penyakit dan pengobatan yang dikerjakan secara teliti dan
mendalam.
b. Pada zaman Yunani kuno
Terdapat seseorang yang dikenal sebagai dewa kedokteran yakni
Aeculapius. Tongkatnya yang dililit oleh ular menjadi simbol kedokteran.
Selain itu dikenal juga Hippocrates sebagai bapak ilmu kedokteran. beliaulah
yang banyak menulis tentang pengobatan penyakit dengan metode ilmu modern,
mengenyampingkan ramalan dan pengobatan mistik, serta melakukan penelitian
observasi dengan cermat yang sampai saat ini masih dianggap relevan. Hasil
penelitian terhadap pasien tersebut sampai saat ini juga masih dapat dibaca oleh
para dokter. Beliau mengajarkan pentingnya menuliskan catatan penemuan medis
kepada murid-muridnya.
c. Pada zaman Romawi
Setelah zaman yunani berakhir kemudian berganti dengan zaman Romawi.
di zaman ini terdapat tokoh-tokoh yang cukup berperan dalam perkembangan
dunia kedokteran yaitu Galen dan St. Jerome yang memperkenalkan pertama kali
istilah rumah sakit (Hospitalia) yang didirikannya pertama kali di Roma italia
pada tahun 390 M.
d. Pada zaman Byzantium
Perkembangan ilmu kedokteran hanya mencapai pada 3 abad pertama.
Adanya pencatatan apa yang dilakukan oleh para rahib (dokter kuno). Dikenal
beberapa pengarang ilmu kedokteran : Aetius, Alexander, Oribasius & Faul.
e. Pada zaman Yahudi

4
 Ditemukan buku “ Leviticus” yang membicarakan hal sanitasi dan
higienis : Efek menyentuh benda-benda kotor, jenis makanan yang harus
dimakan, jenis makanan yang mengandung gizi, cara membersihkan ibu yang
baru bersalin. Segi kebersihan lainnya.
Pada perkembangan zaman keemasan Dinasti Islam, Avicena (Ibnu
Sina) dan Rhazes merupakan tokoh yang berperan dalam penulisan catatan klinik
yang lebih baik maupun buku-buku kedokteran seperti “Treatise on Smallpox and
Measles”.
f. Pada zaman Renaissance
Pentingnya rekam medis mulai sangat terasa sejak didirikannya Rumah
Sakit St. Barthelomew di London. RS ini sangat menekankan pencatatan laporan/
instruksi medis yang harus dilakukan oleh seorang dokter sebagai bentuk
pertanggungjawabannya kepada pasiennya. RS ini juga yang mempelopori
adanya pendirian perpustakaan kedokteran.
Pada abad 18, Rumah Sakit Penansylavania di Philadelphia didirikan
oleh Benyamin Franklin pada tahun 1752. Kemudian tahun 1771 rumah sakit
New York didirikan. dan pencatatan rekam medis baru dilakukan pada tahun
1793 yaitu registrasi pasien baru. Tahun 1862 pengindeksan penyakit dan kondisi
penyertanya baru dilakukan.
Abad 19, perkembangan dunia rekam medis semakin berkembang,
dengan dibukanya rumah sakit umum Massacussect di Boston tahun 1801. RS ini
memiliki rekam medis dan katalog pasien lengkap. tahun 1871 mulai
menginstruksikan bahwa setiap pasien yang dirawat harus dibuat Kartu Indeks
Utama Penyakit (KIUP).
Abad 20 rekam medis baru menjadi pusat perhatian secara khusus pada
beberapa rumah sakit, perkumpulan/organisasi/ikatan tenaga medis (dokter) di
negara barat. Pada tahun 1902 American Hospital Association (AHA) untuk
pertama kalinya melakukan diskusi rekam medis. Hingga tahun 1905 seorang
dokter berkebangsaan Amerika dr. Wilson mengemukakan pidato ilmiahnya
tentang “A clinical chart for the record of patient in small hospital” atau inti
pidatonya yaitu tentang pentingnya nilai rekam medis yang lengkap demi
kepentingan pasien maupun pihak rumah sakit. Perkembangan berikutnya yaitu
sebagai berikut;

5
 a. Tahun 1935 di Amerika mulai muncul 4 buah sekolah rekam medis.
b. Tahun 1955 sekolah tersebut telah berkembang hingga 26 sekolah.
c. Di Inggris didirikan 4 buah sekolah rekam medis tahun 1948.
d. Australia medirikan sekolah rekam medis oleh seorang ahli rekam medis
berkebangsaan Amerika Ny. Huffman.

b) Sejarah & Perkembangan Rekam Medis tingkat Nasional

Di Indonesia sejarah dan perkembangan rekam medis dijumpai dengan
adanya resep-resep jamu warisan nenek moyang yang diturunkan dari generasi ke
generasi melalui catatan pada daun lontar dan sarana lain yang dapat digunakan
sesuai dengan zamannya. Walapun pelayanan RM di Indonesia telah ada sejak
zaman penjajahan, namun perhatian untuk pembenahan yang lebih baik dapat
dikatakan mulai sejak diterbitkannya
a. Keputusan Men.Kes.RI No. 031/Birhup/1972 yang menyatakan bahwa semua
rumah sakit diharuskan mengerjakan medical recording dan reporting, dan
hospital statistic. Keputusan tersebut kemudian dilanjutkan dengan adanya
b. Keputusan Men.Kes.RI No. 034/Birhup/1972 tentang Perencanaan dan
Pemeliharaan Rumah Sakit. “ Guna menunjang Rencana Induk (Master Plan)
yang baik, maka setiap RS diwajibkan : mempunyai dan merawat statistik
yang up to date, membina medical record berdasarkan ketentuan-ketentuan
yang telah ditetapkan “
c. Keputusan Men.Kes.RI No. 134/MenKes/SK/IV/78, tgl 28 April 1978, tentang
SOTK RSU. “ Sub Bagian (Urusan) Pencatatan Medik mempunyai tugas
mengatur Pelaksanaan Kegiatan Pencatatan Medik “.
d. UU No. 23 tahun 1992 tentang kesehatan.
e. PP No. 32 tahun 1996 tentang tenaga kesehatan.
f. Adanya UU Praktik Kedokteran No. 29 tahun 2004.
g. PerMenKes RI No. 269/MenKes/Per/III/2008, tentang Rekam Medik (Medical
Record).

6
Kesimpulan
Dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di sarana
pelayanan kesehatan, kehadiran perekam medis sangat diperlukan dalam bidang
kesehatan. Rekam medis berguna untuk menunjang tertib administrasi, tanpa di
dukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, mustahil
tertib administrasi tersebut dapat berhasil.
Sebagai pelaksana Rekam Medis, kita perlu mengetahui sejarah &
perkembangan rekam medis, dan perubahan apa saja yang terjadi dalam sistem
rekam medis. Baik yang terjadi di tingkat nasional maupun internasional.
Perubahan tersebut di mulai dari perbaikan catatan kesehatan melalui standarisasi
rumah sakit dan organisasi yang telah terjadi sejak zaman dahulu kala.
Seiring berkembangnya zaman, dalam tahun-tahun belakangan ini terjadi
beberapa kali perubahan sebutan untuk orang yang melaksanakan pengelolaan
rekam medis sebagaimana perubahan nama sebutan untuk Unit Rekam Medis.
Hal ini terjadi karena adanya perhatian dan kesadaran tinggi terhadap pentingnya
sistem rekam medis serta adanya suatu pemikiran tentang pengembangan sistem
informasi kesehatan yang terkomputerisasi.
Kesimpulan yang dapat diambil tentang rekam medis secara umum adalah
rekam medis merupakan:
a. alat komunikasi antar tenaga kesehatan
b. dasar perencanaan pengobatan/perawatan
c. bukti tertulis atas segala pelayanan/ perawatan / tindakan
d. bahan analisa, penelitian dan evaluasi mutu yankes
e. alat perlindungan hokum
f. pendidikan dan penelitian
g. dasar perhitungan biaya pelayanan medis
h. sumber ingatan yang harus di dokumentasikan
i. bahan pembuatan laporan kesehatan
Kini, kemajuan perekaman kegiatan dibidang kedokteran/kesehatan ini,
tidak saja tertulis di atas kertas, tapi telah masuk ke era elektronik seperti
7
 komputer, mikrofilm, pita suara dan lain-lain. Dengan demikian dapat dipahami
bahwa kegiatan pelayanan Rekam Medis yang telah dilakukan sejak zaman dulu
sangat berperan dalam perkembangan dunia pengobatan.

B. Tujuan Rekam Medis di Rumah Sakit

Tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi
dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesahatan di rumah sakit. Tanpa
didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, tidak akan
tercipta tertib administrasi rumah sakit sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan
tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan di dalam upaya
pelayanan kesehatan di rumah sakit.

C. Pengguna Rekam Medis di Rumah Sakit

Pengguna atau pemakai rekam kesehatan adalah pihak – pihak perorangan
yang memasukkan, memverifikasi, mengoreksi, menganalisis atau memperoleh
informasi dari rekaman, baik secara langsung ataupun melalui perantara.
Pengguna rekam kesehatan atau yang terantung dengan data yang ada dalam
rekam kesehatan sangat beragam. Ada pengguna rekam kesehatan per orangan
(primer dan sekunder).
a) Pengguna Primer Rekam Kesehatan Perorangan
a. Para pemberi pelayanan (provider), yang termasuk dalam kelompok primer
adalah pihak – pihak yang memberikan pelayanan kesehatan langsung
kepada pasien. Mereka terdiri dari individu atau pemberi jasa kesehatan
perorangan yang meliputi tenaga dokter, perawat, profesi kesehatan
pendukung lainnya, dan tenaga klinis. Profesi kesehatan pendukung
termasuk asisten dokter, fisioterapis wicara, terapis pernafasan
(respiratoris), okupasi terapis, tekniker radiologi dan teknisi laboratorium
medis. Profesi medis lainnya juga membantu palayanan klinis, termasuk
ahli farmasi, tenaga sosial, ahli gizi, konsultan diet, psikolog, podiatris dan
khiropraktor. Kelompok ini memasukkan informasi ke dalam rekam
kesehatan secara langsung. Sedangkan fasilitas pelayanan lainnya seperti
tekniker laboratorium medis, tekniker radiologi membuat laporan tersendiri
sebagai bagian dari rekam kesehatan pasien. Keberadaan rekam kesehatan

8
 akan menghindari sifat lupa tenaga kesehatan saat menangani pasien yang
banyak.
b. Para konsumen, yang termasuk kedalam kelompok sekunder adalah pasien
yang keluarganya juga memerlukan informasi rekam kesehatan dirinya
(perorangan/individu pasien) untuk berbagai kepentingan.

b) Pengguna Sekunder Rekam Kesehatan

a. Manajer pelayanan dan penunjang pasien, kelompok ini adalah pihak yang
menggunakan rekam kesehatan perorangan secara sekunder serta tidak
menangani perawatan pasien secara langsung. Kelompok ini menggunakan
data rekam kesehatan untuk menilai kinerja fasilitas kesehatan serta
manfaat pelayanan yang diberikan. Data yang diperoleh menggambarkan
pola dan kecenderungan pelayanan. Dengan memasukkan data agregat
tersebut akan memudahkan manajer instansi pelayanan kesehatan dalam
memperbaiki proses pelayanan, sarana, dan prasarana ke depan.
b.Pihak pengganti biaya perawatan, kelompok ini akan menelaah sejauh apa
diagnosis yang terkait dengan biaya perawatan. Penggantian biaya harus
sesuai dengan diagnosis akhir dan atau tindakkan yang ditegakkan dokter
sesudah pasien pulang perawatan. Diagnosis dicantumkan serta ditanda
tangani dokter tersebut pada lembar Ringkasan Riwayat Pulang (resume)
atau dengan tanda tangan secara on-line (electronic signature). Berdasarkan
diagnosis dan atau tindakan tersebut ahli kode (pada unit kerja MIK) akan
menetapkan nomer kode sesuai standar klasifikasi yang ditetapkan
pemerintah atau sesuai disiplin diagnosis atau tindakan. Informasi kode ini
diteruskan unit kerja MIK kepada pihak asuransi. Adakalanya pihak
asuransi membutuhkan copy tentang keterangan tertentu rekam kesehatan
pasien bersama dengan tagihan (klaim). Tidak dibenarkan rumah sakit
mengambil diagnosis kerja dari ruang perawatan sebagai diagnosis akhir
dan meneruskannya ke pihak asuransi, padahal pasien belum pulang
perawatan. (R.Hatta, 2013)

9
 D. Kegunaan Rekam Medis
Dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain, (Dirjen Yankes 1993: 10), antara
Iain
a) Aspek Administrasi
Di dalam berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya
menyangkut tindakan berdasarkan wawenang dan tanggung jawab sebagai tenaga
medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.  Seiring dangan
perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi khususnya dalam bidang teknologi
informasi yang sudah memasuki bidang kesehatan, maka penggunaannya di dalam
rekam medis saat ini sangat diperlukan karena kita melihat proses pengobatan dan
tindakan yang diberikan atas diri seorang pasien dapat diakses sacara Iangsung oleh
bagian yang berwenang atas pemeriksaan tersebut. Kemudian pengolahan data-data
medis secara komputerisasi juga akan memudahkan samua pihak yang berwenang
dalam hal ini petugas administrasi di suatu instansi pelayanan kesehatan dapat  segera
mengetahui rincian biaya yang harus dikeluarkan oleh pasien selama pasien yang
menjalani pengobatan di rumah sakit.
b) Aspek Medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medis,
karena catatan tersebut dipergunakan sabagai dasar untuk merencanakan
pengobatan/perawatan yang diberikan kepada seorang pasien dan dalam rangka
mempertahankan serta meningkatkan mutu pelayanan melalui kagiatan audit medis,
manajemen risiko klinis serta keamanan/keselamatan pasien dan kendali biaya.
c) Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut
masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha
menegakkan hukum serta penyediaan bahan sebagai tanda bukti untuk menegakkan
keadilan, Rekam Medis adalah milik Dokter dan Rumah Sakit sedangkan isinya yang
terdiri  dari Identitas Pasien, Pemeriksaan, Pengobatan, Tindakan dan Pelayanan Iain

10
 yang telah diberikan kepada pasien adalah sebagai informasi yang dapat dimiliki oleh
pasien sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku (UU Praktik
Kedokteran RI N0.29 Tahun 2004 Pasal 46 ayat (1), Penjelasan).

d) Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena isinya mengandung
data/ informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek keuangan. Kaitannya rekam
medis dengan aspek keuangan sangat erat sekali dalam hal pangobatan, terapi serta
tindakan-tindakan apa saja yang diberikan kepada seorang pasien salama manjalani
perawatan di rumah sakit, oleh karena itu penggunaan system teknologi komputer
didalam proses penyelenggaraan rekam medis  sangat diharapkan sekali untuk
diterapkan pada setiap instansi pelayanan kesehatan.
e) Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian karena isinya
menyangkut data dan informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek pendukung
penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan.
f) Aspek Pendidikan.
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya
menyangkut data/informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan
pelayanan medis yang diberikan kepada pasien, informasi tersebut dapat
dipergunakan sebagai bahan/referensi pengajaran dibidang profesi pendidikan
kesehatan.
g) Aspek Dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya
menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan
pertanggung jawaban dan Iaporan rumah sakit. Perkembangan ilmu pangetahuan dan
teknologi informasi dapat diaplikasikan penerapannya didalam penyelenggaraan dan
pengelolaan rekam medis yang cukup efektif dan efisien. Pendokumentasian data
medis seorang pasien dapat diiaksanakan dengan mudah dan efektif sesuai aturan
serta prosedur yang telah ditetapkan.

11
 Dengan melihat dari beberapa aspek tersebut diatas, rekam medis mempunyai
kegunaan yang sangat Iuas, karena tidak hanya menyangkut antara pasien dengan
pemberi pelayanan kesehatan saja. Kegunaan rekam medis secara umum adalah :

a. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli Iainnya yang ikut ambil
bagian didalam proses pemberian pelayanan, pengobatan, dan perawatan kepada
pasien.
b. Sebagai dasar untuk merancanakan pengobatan/ perawatan yang harus diberikan
kapada seorang pasien
c. Sebagai bukti tertulis maupun terekam atas segala tindakan pelayanan,
pengobatan dan perkembangan penyakit selama pasien berkunjung/dirawat di
rumah sakit.
d. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi terhadap
kualitas pelayanan yang telah diberikan kepada pasien
e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan
tenaga kesehatan Iainnya.
f. Menyediakan data·data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian
dan pendidikan.
g. Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medis yang
diterima oleh pasien.
h. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumantasikan, serta sebagai bahan
pertanggung jawaban dan Iaporan.

12
 BAB III
HASIL DAN PEMBAHASAN

A. Visi Rumah Sakit Kasih Bunda Jaya

Bertekad menjadi rumah sakit yang terbaik dan mengutamakan pelayanan demi
keselamatan penderita di kabupaten melawi.

B. Misi Rumah Sakit Kasih Bunda Jaya

Memberikan konsultasi dan pertolongan medis sedini mungkin kepada pasien
rawat jalan maupun pasien-pasien yang mengalami kecelakaan dan pasien-pasien dalam
keadaan kritis kecelakaan ataupun akibat suatu penyakit untuk mencegah kematin atau
cacat yang mungkin terjadi.

C. Motto Rumah Sakit Kasih Bunda Jaya

“SENYUM, SALAM, SAPA”

D. Sejarah perkembangan Rekam Medis Rumah Sakit Kasih Bunda Jaya

Rekam Medis Rumah Sakit Kasih Bunda Jaya sudah beroperasi sejak rumah sakit
ini dibangun yaitu pada tahun 2013. Menurut Depkes RI (2006:80) tentang persyaratan
ruang penyimpanan berkas rekam medis yaitu :
1. Ruangan letaknya harus strategis, sehingga mudah dan cepat dalam pengambilan,
penyimpanan dan distribusi.
2. Harus ada pemisahan ruangan rekam medis aktif dan in aktif

13
 3. Hanya petugas penimpanan yang boleh berada di ruang penyimpanan
Di rumah sakit Kasih Bunda Jaya sudah memenuhi standar persyaratan ruang
penyimpanan berkas rekam medis, hanya saja dirumah sakit Kasih Bunda Jaya belum
ada pemisahan ruangan rekam medis aktif dan in aktif.
Sistem penyimpanan yang digunakan adalah sistem sentralisasi yaitu berkas
rekam medis rawat jalan dengan berkas rekam medis rawat inap disimpan dalam satu
map (digabung).
Rumah Sakit Kasih Bunda Jaya menggunakan yaitu unit numbering. yaitu sistem
penomoran dimana setiap pasien yang datang untuk berobat jalan maupun rawat inap
(dirawat) maka pasien tersebut mendapatkan satu nomor yang digunakan selamanya.
Saat ini penyelanggaraan rekam medis di rumah sakit kasih bunda jaya selalu
melakukan perubahan demi mutu pelayanan kesehatan yang terbaik.

E. Tujuan Rekam Medis Di Rumah Sakit Kasih Bunda Jaya

Tujuan rekam medis dirumah sakit adalah menunjang tercapainya tertib
administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan dirumah sakit.

F. Pengguna Rekam Medis Di Rumah Sakit Kasih Bunda Jaya

a) Dokter dan tenaga ahli lainnya yang ikut ambil bagian di dalam memberikan
penyelenggaraan, pengobatan, dan perawatan kepada pasien.
b) Untuk alat komunikasi antara dokter dan tenaga ahli lainnya.

G. Identifikasi Alat Yang Digunakan dalam unit Rekam Medis di Rumah Sakit Kasih
Bunda Jaya
a) Tempat pendaftaran pasien rawat jalan. Alat yang digunakan yaitu:
a. Komputer
b. Printer
c. Formulir pendaftaran pasien baru
d. Formulir pendaftaran riwayat klinik
e. Pelubang kertas (perforator)
f. Loker KIUP
g. Kartu identitas berobat
b) Tempat pendaftaran pasien rawat inap
a. Komputer
14
 b. Printer
c. Almari penyimpanan dokumen
d. Loker KIUP
e. Pelubang kertas (perforator)
f. Meja dan kursi
g. Formulir pendaftaran pasien baru
c) Koding indeksing
a. Buku ICD-10 dan ICD-9 CM
b. Komputer
c. Folder atau sampul berkas rekam medis
d. Printer
d) Assembling
a. Folder atau sampul rekam medis
b. Pelubang kertas (perforator)
c. Pembuka klip
d. Gunting kertas
e. Checklist ketidaklengkapan DRM
f. Bolpoin
g. Stabiilo
e) Filling
a. Tracer
b. Kotak sortir
c. Rak penyimpanan Rm

Kesimpulan: Dari penjelasan poin diatas mengenai alat-alat yang digunakan di

pendaftran rawat jalan dan rawat inap Rekam Medis dirumah sakit Kasih Bunda Jaya,
sudah sangat baik dan sudah modern begitu juga dibagian koding indeksing,
assembling dan filling sudah sangat memadai dan berfungsi dengan baik sesuai
dengan kebutuhan

H. Identifikasi isi rekam medis rawat jalan, rawat inap dan UGD
1. Isi formulir rekam medis rawat jalan.
a. Lembar umum terdiri dari:
(a) Identitas pasien
(b) Ringkasan pasien rawat jalan
15
 (c) Catatan poliklinik
(d) Konsultasi
(e) Hasil pemeriksaan
(f) Informed consent
b. Lembar spesifik terdiri dari:
(a) Evaluasi sosial
(b) Evaulasi psikologis
(c) Data dasar medis
(d) Data dasar nurse atau perawat
(e) Catatan lanjutan medis
(f) Salinan resep obat
(g) Catatan lanjutan nurse
(h) KIUP
(i) Buku resister

2. Isi formulir rekam medis rawat inap.

(a) Ringkasan riwayat masuk dan keluar
(b) Surat persetujuan rawat inap
(c) Anamnesis
(d) Catatan lanjutan keperawatan
(e) Formulir perjalanan penyakit,tindakan dan terapi
(f) Daftar pengobatan dan formulir catatan pemberian obat
(g) Permintaan pemeriksaan penunjang dan hasil pemeriksaan penunjang
(h) Ringkasan diagnosis
(i) Resume keluar (hidup/mati)
(j) Formulir spesialis sesuai spesialisasinya
(k) Laporan anestesi
(l) Laporan operasi
(m) Laporan persalinan
(n) Informed consent
(o) Catatan dokter pindah
(p) Catatan nurse pasien pindah
(q) Salinan resep obat
(r) Sebab kematian
16
 (s) Pulang paksa

3. Isi formulir rekam medis UGD

(a) Formulir rekam medis UGD yang di perlukan dari fungsi assembling
(b) Formulir resep obat untuk menulis resep obat
(c) Surat keterangan sehat untuk menulis keterangan sehat pasien
(d) Keterangan sakit untuk menulis keterangan sakit pasien
(e) Surat rujukan untuk medis rujukan (kiriman pasien yg perlu di rujuk ke sarana
pelayanan kesehatan lainnya)
(f) Surat jawaban rujukan untuk menuliskan jawaban atas kiriman pasien dari
sarana kesehatan lainnya
(g) Formulir rekam medis lainnya yang secara khusus dperlukan untuk pelayanan
di UGD

Kesimpulan: Dari data diatas tentang isi dokumen Rekam Medis khususnya di Rumah Sakit
Kasih Bunda Jaya kami menyimpulkan bahwa dokumen tersebut sudah sesuai dengan aturan
dokumen Rekam Medis pada Umumnya dan sudah memenuhi standar dan RS sudah
terakreditasi KARS Tingkat Utama.

17
 BAB IV

PENUTUP

A. Kesimpulan
Dari pembahasan yang telah kami sampaikan terkait Gambaran Manajemen
Pelayanan Rekam Medis di Rumah Sakit Kasih Bunda Jaya dapat diambil kesimpulan
bahwa pelayanan di Rumah Sakit Kasih Bunda Jaya sudah memenuhi standar
akreditasi rumah sakit.
B. Saran
Rumah Sakit Kasih Bunda Jaya
a) Kami berharap Rumah Sakit Kasih Bunda Jaya menjadi rumah sakit yang
paripurna dan lebih baik lagi pelayanannya.
b) Meningkatkan kinerja dalam penyimpanan Dokumen Rekam Medis agar tidak
salah dalam penyimpanan.
c) Sebaiknya di setiap pengambilan dokumen rekam medis pasien, petugas rekam
medis harus menyelipkan tracer agar memudahkan pencarian dan pengembalian
dokumen rekam medis pasien.
d) Sebaiknya melakukan retensi berkas pasien yang sudah lebih dari 5 tahun, yang
tidak pernah berkunjung ke rumah sakit kasih bunda jaya, karena banyak
memakan ruang di rak rekam medis.
e) Ada baiknya berkas persedian di tempatkan di tempat sendiri, agar tidak
mengganggu aktivitas di ruangan rekam medis.
18
 f) Ada baiknya mengganti beberapa map yang sudah tidak layak pakai atau sudah
rusak .karena bisa miss file dan tercecer di rak rekam medis sehingga membuat
status tidak lengkap.

DAFTAR PUSTAKA
Budi S.C.(2011).Manajemen Unit Kerja Rekam Medis .Yogyakarta : Quantum Sinergis Media
Agung.(2010) Internet. http://agungrahmawan.worderess.com/2010 Tentang Rekam Medis
.Permenkes .no.269 menkes.periii 2008/
Permenkes Republik Indonesia Nomor 269/Menkes/Per III 2008 tentang Rekam Medis.
Menkes Republik Indonesia (2008), Peraturan Menteri Kesehatan No. 749a/
Menkes/PER/XII/1989 Tentang Rekam Medis atau Medical Record Jakarta 2008.
Direktorat Jendral Pelayanan Medik, Departemen Kesehatan Republik Indonesia Pelayanan
Pengolahan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia revisi 1991.

19