eee a eee ee tenanoy ao.id Werrite 12, rsmoewardi@ratenarer go "smonwar tengo GO RINE force Ny Poecie OSL-9 IY = arnat ap diisi atau men, (HaraP ails} atau menempelian stixer bia ado) Tet7 a CATATAN PERKEMBANGAN TERINTEGRAST Jam, WAAAY lob? Blank Dokter Menuils Start Protea tain wanaTs Primera preven Aiting Said dye Wun Sunle yfelte demcttan Mele Lowey int gait, fh merit Sls Bilin fi Log PATI yyredinian. puctqinan GI hald bund Lode oy | AAI WINN Ar cache 6) parma, 0 BEY An Oren? Wl Criss leorlote wd G), Rass WED Anny /irpen ye Wodete Ry. aun ran ol Bee beeton WG. Wired ae & he Bee fete Ae wh nuts DAS to Vb A S ~ fe ras hk Spor ge % dnAn Php Reenie ae FFL eee hnly 1 Tove aA LL unr . eo ~ apron abs Arden: Sigil NYG) badly open Babe mle pe Visor ae pirlirginn Oy | ee eee earn Sina pede en s0x6 Web Noel VEE vy Sorony A SR SORTS tals ratte Gove abe Seder cade ote oO alevts BB. JON, Beng Wy rete Sony Vos ete tue a . embeds, ge tamper Shh os fan Vapeednatt beds veto eel fa aati yA) OR ee oy Saray ; po Jerato won « Gow fleur Ors bai, ce » Ta ese + FE Gm ) Pho, Wh Primal an fe tgs |. OUR Am gions 5 PAT o8 raggl Sys ag) Pemeriksaan konfirmasi graf | dengan RT-PCR > Lakukan karantinavisolasi sesuai kriteria > Terapkan PHBS (perilaku hidup bersih & sehat: cuci tangan, etka batuk, gunakan masker, jaga stamina), & physical distancing HASIL: NEGATIF > Hasil negatif tidak menyingkirkan kemungkinan terinfeksi SARS-CoV-2 berisiko ‘menularkan orang lain, saran tes ulang/tes konfirmasi dengan NAAT (nucleic acid amplification tests) sesuai flowchart Penggunaan tes antigen, terutama bila bergejala/kontak dengan orang yang terkonfirmasi coviD-19 > Hasil negatif dapat terjadi pada kondisi kuantitas antigen spesimen di bawah level deteksi alat TT Vertfikator : TAR Surakarta, 14.02.2021 Catatan: Pl pemerksaan swab antigen SARS-CoV-2 Dokter Penerima, Dokter PI Bespertise + ene tami dr. Etter Putri Utami Madva Pa=] aa | Cea lars Gn 0 17.3 ux) sms 8) dD 150 cm OR 84 FR 20 Hz eeeS) RSUD MOEWARDI Corn IAU Ree ceed rea B aa] an ar Gn 0 1/7. ue) Lilet 110) D ea ii ry FR rnd AO athRSUD MOEWARDI vy (36 POLL creat) ADM " B ae] Cena Gn 0 0 a7) us) ice) D ca) id 7 a 20 Hz Lie) aD) ies x 4 5dRSUD MOEWARDI STOR AL BOsManion Ketepatan SPisgrosa No. Register : 21021101338 No. Pasien 0002210200329 Tanggal Register. 11-02-2021 No. KTP ‘ Nama Pasien Tbu DARSINI Tanggal Lahir 18-07-1993 Usia : 27 Tahun 6 Bulan 24 Hari Pengirim : PASIEN UMUM - BS SRAGEN Jenis Kelamin Perempuan DIVISI / DEPT ih Dokter 4r.RIO ADRIARSA SpOG(PRAKTEK) Alamat Pasien : NGAMPO RT 3 RW 1 NGEPRINGAN JENAR Sragen No. Telepon + 082327204322 Nama Test. Hasil Flag Satuan Nilai Rujukan Keterangan } IMUNOSEROLOGI CA 125 2391.05 < UimL <35 “Flasildivar range nilal normal yang dgunakan. # Pemeriksaan diryiuk * Parameter tersebut telah terakreditasi SNI ISO 151892012 oleh KAN. ‘Waktu pengambitan spesimen : Darah 1702/2021 13:15:01 itera LABORATORIUM KLINIK_ =. PRAKTEK RADIODIAGNOSTIK dr. PRASETYO BUD! DEWANTO, M.Sc. Sp.Rad SPESIALIS RADIOLOGI IZIN BAPETEN : 059359.010.11.040117 SIP : 3314.57214 / DS/ 01 / 449.1 /003 /1I/2016 STR:3411603209087852 JJ, Kawi No. 8 Gudang Kapuk, Telp, 086106007111, Sragen HASIL PEMERIKSAAN RONTGEN No. Foto F.245-248/9/2018 Nama Pasien © Ny.Darsini Tgl. Periksa 29-09-2017 Ngampu 3/1 Alamat Ngepringan Jenar Tgl. Hasil 29-09-2017 Sragen Umur 23Th Pengirim ec Eredty Soyo S,Sp.0G.M.Kes Dilalukan pemeriksaan histerosalphyngografi ( HSG ) pada pasien dengan dx klinis : subfertil sekunder 12 tahun, memakai kontras Omnipaque 300 mg / 15 cc sebanyak 5 cc, pada posisi AP dan sebanyak 10 cc pada posisi oblique kanan dan kiri, yang dimasukkan melalui OUE dengan kateter, reaksi alergi (-). Hasil: Pada pemberian kontras 5 cc pada posisi AP, tampak kontras mengisi cavum uteri dan kedua tuba. Tampak cavum uteri: bentuk, letak dan ukuran normal, posisi retroflexy, dinding licin, tak tampak filling maupun additional defect. Tuba tampak diameter relatif normal, dinding licin. Pada saat ditambahkan kontras sebanyak 5 cc pada posisi oblique kanan dan kiri, tampak kontras mengisi kedua tuba, diameter tak melebar/menyempit, licin, tak tampak filling maupun additional defek. Spill intraperitoneal tuba dextra (+), tuba sinistra (-). Tampak \okulasi kontras di tuba dexra aspek distalnya Post Evakuasi (PE) : Masih tampak lokulasi kontras di tuba dextra aspek distainya menetap KESAN: 1. Cavum uteri tak tampak kelainan, posisi retroflexy 2. Tuba dextra patent, tuba sinistra non patent. 3. Hidrosaiphynx dextraNF Fase (270 420 PCHOPON Wer thas Faksimile (0271) 637412, Email: rsmoewardi@jatengprov.go.id Wensko ioewart tenon ea TS ee a reaeeeeeettenneennd uong : 15h 529358 / 33142058070 aad F ean men noon DAL [Le Al 18/0: *, i i in yon 5 OES whine mani UT iW [ama Dokter = : vat Ping pokter Umum/Gigi/Spesialis : _)_ ats Jae rae payee ! Lab. KSM : jam, 03:30 | | untuk Keperluan_: &Y/Konsultasi o G Penyerahan o . { | © Rawat Bersama L Yth, Ts Dokter Dokter Spesialis = a Lab KSM rug halagear [Pdi pergebeed eps Lewy Ioegre afr deg, Le avert sh Phalegn4 oo laljores +e wit ature | udu [pour (un far busan de pana | aay Urryaourxega BTR et ba | Acc | Simbel sae Aad thwan | Tanda tangan dan nama dokter | LEMBAR JAWAB | (Selesaikan dan laporkan konsultasi dalam 24 jam sesudah diterima) A | vth. 15 Dokter + Heh ary Pag | oxter Umum/Gigi/Spesiatis : | UNS = Tanagal TT wy Lab KS 5 J a jam :__ 0 eC) So is ( Mady: ‘\Tanda'tangdn dan nama dokter fe RM : 2012 03 1 28 01 Rev. 2a am. Vast Wetnlonlian Gish, Weblepcacey £9 Vaduun Vara: ot rain + Brpan, egioh Eg WON ak an Wee. oe a was “ween yaterapis® — Teheh ddoryabion wy > : an by, ati, Wha Bigingit By don lace. oradan das TS Clean Bower enlura Rrencallhon vareee (ub KAA. wad Pye ¢ gken Ka bVan( dahil, eda sO rele wunpe, ps predic ok OK Yas OG Hone, hii deka, util dose, Pivd baud, Jae rang Karon cayenne, Busene ders gna 8 Yat we Tay betra/ Mews c, bangin Ww HO fwlerpione Ws WG ur swe yorurio ac yey GAD AQ CARE a0 HS te | Vigan dod Wi CU ~ Ryowly oS dade lava Clay { Bho SUL) Savoc: & MOLL SING) tal. why tap ier & AoA onde dy Noviantoro LKStiParu/Maaye Le Gens #91 Chk Yol001) Whee eldasA WE-37 © @G=b0 BL sto\ ys 4% ANE 4d sts 8% Ae = 4.6) Se ann: be Hssioed_chnpn Kick Guay up weaiqnarty @ eater \ o&4yn 1 USD MQ wai atedonn ptahen ku. Asgyircng Karu: / es foe poral Mlotwup, Rar : ein, cca oe GAM, CaN ROUPEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. MOEWARDI }634 Fax: (0271) 637412 No. 132 Surakarta 57126 Telp: (0271) 634 ae al rsmocward@jatengprov. go.id Website : rsmoewardi jatengprov.go.id LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN RADIOLOGI - RADIODIAGNOSTIK No. Reg : 210214-0007 Dokter Kirim : - Tanggal : 14/02/2021 No Pasien —: 01-52-93-58 DARSINI Tanggal Lahir : 18/07/1993 Kelamin : Perempuan (27 Thn 7 Bin) Alamat : NGAMPO Bangsa : INDONESIA. No Foto : 2100007876 TS Yth: P0044 - Thorak PAtLat Dewasa Klinis : Kista Ovari susp malignancy + efusi pleura Foto Toraks PA/Lateral (inspirasi kurang, asimetris) : Cor: CTR tidak valid diukur, batas kanan jantung tertutup opasitas Pulmo: Tak tampak infitrat di kedua lapang paru, corakan bronkovaskuler normal ‘Tampak penebalan cavum pleura bilateral Sinus costophrenicus kanan anterior posterior tumpul kiri anterior posterior tajam Retrostemal dan retrocardiac space sebagian tertutup opasitas Hemidiaphragma kanan kiri normal Trakhea di tengah Sistema tulang baik Kesimpulan : 1. Subpleural type pulmonal metastase 2. Cor tidak valid dinilai Terimakasih atas kerjasamanya. Surakarta, 14 February 2021 Dokter Penerima UNIT RADIOLOG! - RADIODIAGNOSTIK dr. Ida Prista M, dr, Abby Wicaksono Mauja | Radiologi