PENGKAJIAN KEPERAWATAN

I. INFORMASI UMUM
Tanggal : 27-09-2021 Waktu: 09.30 WIB

A. Identitas Pasien
Nama : Ny. A
RM : 01111690
Umur : 35 tahun
Jenis Kelamin : L/P*
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SD /SMP /SMA /S1 /S2 /S3 *
Pekerjaan : IRT
Alamat : Tebo, Jambi
Diagnosa Medis : Mitral Stenosis NYHA ec. RHD, Syok
kardiogenik, Prolonge INR, Hepatopati
Kongestive, CAP, Anemia, Hipokalemia
ec. Susp. Low Intake
B. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. D
Umur : 38 tahun
Pendidikan terakhir : SD /SMP /SMA /S1 /S2/S3 *
Pekerjaan : Petani
Hubungan : Suami
No.Telp : 0822-8080-5589
Alamat : Tebo, Jambi

C. Riwayat Kesehatan
Keluhan utama :
Pasien mengeluh sesak nafas berat, nyeri pada dada yang menyebar kepunggung
dan ulu hati dan sering timbul pada malam hari, jantung berdebar-debar, terasa
dingin, sulit untuk melakukan aktifitas karna fatigue yang dialaminya, pasien
mengatakan tangan serta kaki sering bergetar.
Riwayat Kesehatan Sekarang :
Pasien Nyeri dada sejak 1 minggu yang lalu, nyeri bertambah parah saat
beraktivitas, dada berdebar-debar, dan sesak nafas. Sejak satu minggu yang lalu
pasien tidak dapat beraktifitas seperti biasa karna mengalami kelemahan dan
tidak dapat berjalan. Kaki pasien bengkak sejak 1 minggu sebelum masuk rumah
sakit.
Riwayat penyakit masa lalu :
Pasien telah di diagnosis mengalami MS Severe sejak 6 bulan yang lalu dan
pernah dirawat di Rumah Sakit Merangin selama 1 minggu. Pasien dipulangkan
setelah keadaan umum membaik, pasien dipulangkan. Pasien kontrol rutin ke
dokter spesialis jantung dengan terapi oral Spirola 1x25 mg, Bisoprolol 1x2,5
 mg, Simarc 5 mg.
Genogram (3 Silsilah Keluarga)

C. Pengkajian Mode Fisiologis

Pengkajian Perilaku
a. Oksigenasi
1. Ventilasi
a) Pernapasan : 38 x/menit; teraba lemah, bertambah setelah melakukan
aktifitas ringan seperti makan, minum dan mobilisasi
b) Irama : Teratur Tidak teratur
c) Kedalaman
a. Takipnea
b. Bradipnea
c. Kusmauls
d. Normal
d) Bunyi nafas
a. Normal
b. Stridor
c. Wheezing
d. Ronchi
e. crackles
e) Reflek
a. Refleks batuk Tidak ada Ada
b. Volume sekret : tidak terdapat sekret
c. Konsistensi : tidak terdapat sekret
d. Bau : tidak terdapat sekret
e. Warna : tidak terdapat sekret
2. Pertukaran Gas
a. Hasil Analisa Gas Darah
No Pemeriksaan Hasil Nilai Keterangan
Normal
1. pH 7,58 7,35 – 7,45 ↑(meningkat)
mmHg
2. PCO2 29 mmHg 35 – 48 ↓(menurun)
3. HCO3- 27,5 18 - 23 ↑(meningkat)
mmol/L
4. PO2 141 83 – 108 ↑(meningkat)
mmol/L
5. BE 5,8 (-2,0) – ↑(meningkat)
mmol/L (+3,0)
6. Natrium 133 136 - 145 Normal
mmol/L
7. Kalium 2,7 3,4 - 4,5 ↓(menurun)
mmol/L
Kesimpulan :
(1). Normal
(2) Asidosis respiratorik
(3) Alkalosis respiratorik
(4) Asidosis metabolik
(5) Alkalosis metabolik
3. Transport Gas
a. Nadi: 123 x/menit
1) Reguler
2) Ireguler
b. Kuku
1) Tidak sianosis
2) Sianosis
3) Lubing
 Pengkajian Stimulus
No Fokal Residual Konstektual
1. Pasien mengeluh sesak napas Adanya hipoksemia dengan Klien mengatakan mempunyai
dengan frekuensi pernapasan hasil analisa gas darah pH: kebiasaan mengkonsumsi
38x/menit, ekstremitas pucat, nadi: 7,58 mmHg, PCO2: 29 goreng-gorengan dan indomie
123x/menit teraba lemah mmHg, HCO3: 27,5 mmol/L setiap hari.

b. Nutrisi
1) Nafsu makan : tidak ada gangguan nafsu makan saat pengkajian
2) Intake nutrisi : pasien makan nasi sehari sekali, pasien mempunyai kebiasaan
mengkonsumsi goreng-gorengan dan indomie setiap hari.
3) Tipe nutrisi : nasi, goreng-gorengan, dan indomie
4) BB : 48 kg
Sebelum dirawat : 48 Kg.
Selama dirawat : 48 Kg.
5) TB : 155 cm IMT: 20
6) Pola makan : tidak teratur
7) Riwayat alergi terhadap makanan : tidak ada
8) Kondisi rongga mulut : bersih
9) Gangguan pencernaan : tidak ada
10) Saraf pengecapan & penciuman : tidak ada masalah

Pengkajian Stimulus
No Fokal Residual Konstektual
Tidak terdapat adanya keluahan Tidak terdapat adanya Pasien mempunyai kebiasaan
terkait nutrisi yang dialami oleh keluahan terkait nutrisi mengkonsumsi goreng-
pasien yang dialami oleh pasien gorengan dan indomie setiap
hari.
c. Eliminasi
1). BAK
Pola : pasien terpasang folley chateter sejak masuk IGD,
sebelum masuk rumah sakit Pasien mengalami kesulitan
dalam berkemih, urin output dibawah normal, dan perut
membesar karena distensi kandung kemih
Jumlah urin : 1510 cc/24jam,
Karakteristik : kuning pekat
Alat bantu BAK : pasien terpasang folley chateter
2). BAB
Frekuensi : 1x2 hari selama dirawat di rumah sakit
Konsistensi : lunak
Warna : kecoklatan
Pengkajian Stimulus
No Fokal Residual Konstektual
Pasien mengalami kesulitan dalam Terjadinya penurunan aliran Pasien mengatakan
berkemih, urin output dibawah darah ke ginjal, sehingga sedikit minum air putih
normal, dan perut membesar karena menyebabkan peningkatan dalam kesehariannya.
distensi kandung kemih tekanan vena pada ginjal dan Hanya mengkonsumsi 3-
hipoksia arteri, merupakan 5 gelas perhari.
faktor utama terjadinya
acute kidney disease akibat
kegagalan sirkulasi. Pada
kasus dengan syok berat
terjadi penurunan tekanan
darah yang menyebabkan
situasi seperti trauma pada
ginjal akut atau sering
disebut sebagai acute kidney
disease

d. Aktivitas dan istirahat

 1) Pola tidur siang hari (Frekuensi dan durasi):
Pasien tidur siang 2-3 jam disiang hari selama dirawat dirumah sakit
2) Pola tidur malam hari (Frekuensi dan durasi): pasien mengalami gangguan tidur
dimalam hari dikarenakan nyeri dada yang timbul dengan skala nyeri 8
3) Gangguan tidur :
a. Insomnia
b. Hipersomnia
c. Parasomnia
d. Narkolepsi
4) Riwayat tidur sebelumnya yg berhubungan dengan pola saat ini: pasien mengalami
perubahan pola tidur selama dirawat dirumah sakit. Pasien mengatakan jarang tidur
di siang hari sebelum dirawat, namun semenjak sering mengalami nyeri dada
dimalam hari dan tidak dapat tertidur, pasien mengganti jadwal tidurnya disiang
hari.
5) Status Fungsional Barter Index
a) Mandiri
b) Ketergantungan Ringan
c) Ketergantungan Sedang
d) Ketergantungan Berat
e) Ketergantungan Total

Pengkajian Stimulus
No Fokal Residual Konstektual
Pasien mengeluh tidak dapat Pasien mengalami fatigue Pasien mengatakan memiliki
melakukan aktivitas seperti akibat adanya berkurangnya pola tidur dan aktivitas yang
biasanya bahkan untuk perfusi jaringan perifer tidak teratur
memotong buah sebelum akibat ↑ tahanan perifer
dimakan.

e. Proteksi
1) Kulit (warna, tekstur, kelembaban,turgor,distribusi pigmen) :
2) Rambut :............................................................................................
3) Kuku (pertumbuhan, tekstur, kelenturan), :.......................................
..........................................................................................................
 Pengkajian Stimulus
No Fokal Residual Konstektual

f. Sistem Indera
1) Penglihatan :............................
2) Pendengaran :............................
3) Pengecapan/rasa :.............................
4) Perabaan :.............................
5) Penciuman :.............................

Pengkajian Stimulus
No Fokal Residual Konstektual

g. Cairan dan elektrolit

1) Intake
Melalui oral : ...........ltr/hari
Parietal : ...........cc/hari
2) Output
muntah............cc/hari
a) Dehidrasi
b) Edema
3). Keseimbangan elektrolit
a) Na :.........................
b) Ca :.........................
c) K :.........................
4). Nilai JVP :.............................................................
5). Refleks hepatojugular : Positif Negative
Pengkajian Stimulus
No Fokal Residual Konstektual
h. Fungsi neurologis
1) Tingkat kesadaran
a) Compos mentis
b) Apatis
c) Delirium
d) Somnolen
e) Soporo coma
f) Coma
g) GCS :.............................................
2) Kekuatan otot :

3) Pemeriksaan Refleks
a) Refleks biseps :..........................................................
b) Refleks trisep :..........................................................
c) Refleks patella :.........................................................
d) Refleks Babinski:..........................................................
Pengkajian Stimulus
No Fokal Residual Konstektual

i. Fungsi Endokrin
a) Pembesaran kelenjer tiroid : Positif Negatif
b) Tremor : Positif Negatif
c) Gangguan Psikologis :
(1). Mudah marah
(2). Mudah tersinggung
(3). Sulit berkonsentrasi
 d) Pemeriksaan Laboratorium:

Pengkajian Stimulus
No Fokal Residual Konstektual

j. Pemeriksaan Penunjang
a) Pemeriksan Laboratorium
b) Pemeriksaan Rontgen
k. Terapi

No Jenis Terapi Dosis Ket

D. Pengkajian Mode Konsep Diri

1. Mode Adaptasi Konsep Diri
a. Pandangan terhadap fisik
1) Gangguan fungsi tubuh
2) Gangguan struktur tubuh
3) Menyembunyikan bagian tubuh
4) Perasaan negatif tentang tubuh
5) Kehilangan bagian tubuh
6) Trauma terhdap bagian tubuh yang tidak berfungsi
7) Gangguan aktivitas seksual
8) Merasakan keterbatasan seksual
9) Penurunan hasrat seksual
10) Pandangan pasien terhadap penyakitnya
..............................................................................................................
..............................................................................................................
.............................................................................................................
 11) Harapan pasien terhadap penyakitnya................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
Pengkajian Stimulus
No Fokal Residual Konstektual

2. Pandangan terhadap personal

1). Kesedihan yang mendalam
2). Perasaan khawatir
3). Wajah tegang
4). Gangguan konsentrasi
5). Sering melamun
6). Kontak mata kurang
7). Bersifat Pasif
8). Selalu bimbang mengambil keputusan
9). Menilai diri negatif
Pengkajian Stimulus
No Fokal Residual Konstektual

3. Model Fungsi Peran

1). Peran dalam keluarga
................................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
2). Peran dalam masyarakat
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
Pengkajian Stimulus
No Fokal Residual Konstektual
 4. Model Adaptasi Interpendensi
1). Pengetahuan terhadap penyakit yang diderita
..............................................................................................................
...............................................................................................................
..............................................................................................................
2). Pendukung bagi pasien
...............................................................................................................
..............................................................................................................
...............................................................................................................
3). Beban bagi pasien selama dirawat
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
4). Harapan pasien pada saat ini
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................

Pengkajian Stimulus
No Fokal Residual Konstektual

E. Diagnosa Keperawatan
No Mode Adaptasi Diagnosa
 1. Fisiologi
2. Konsep Diri
3. Fungsi Peran
4. Fungsi Interdependesi
Penetapan Tujuan
No Diagnosa Tujuan

F. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa NOC NIC dan Aktivitas

G. Implementasi Keperawatan
No Diagnosa Hari/Tgl Tindakan

H. Evaluasi
No Diagnosa Evaluasi