LOGO INSTANSI

SURAT KETERANGAN
NOMOR: ..............................................

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Jabatan :

Menerangkan bahwa :

Nama :

Tempat/ Tgl Lahir :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Benar yang bersangkutan akan mencabut STR dan SIPD dan tidak bekerja lagi di ................................
sejak tanggal ............bulan ........... tahun ..............

Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Baturaja ...........................

bubuhkan stempel

Nama : .............................

Jabatan : .............................