MAKALAH

DATA REKAM MEDIS KEPERAWATAN GIGI

DOSEN PEMBIMBING
Asriawal,S.Si.T.M.MKes

DISUSUN OLEH
KELOMPOK 12 :
EVELINE GRACELIA (PO714261191009)
NURYULI AULIA SULKIPLI (PO714261191023)

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN MAKASSAR
D.IV KEPERAWATAN GIGI TK 3/A
2021/2022
 PRAKATA

Penulis memanjatkan puji syukur kehadirat Allah Yang Maha Kuasa telah

melimpahkan rahmatnya sehingga tugas makalah DATA REKAM MEDIS

KEPERAWATAN GIGI dapat terselesaikan, program pendidikan jurusan

keperawatan gigi.

Penyusunan tugas ini disusun berdasarkan berbagai referensi yang telah

diperoleh dari beberapa sumber. Beberapa referensi yang diperoleh adalah

terkait data rekam medis yakni bagaimana sistem data base disebuah pelayanan

kesehatan.Penulis sadar bahwa tugas ini masih jauh dari sempurna, oleh karena

itu di harapkan kritik dan saran demi perbaikan.Diharapkan isi makalah ini dapat

memberi ilmu yang bermanfaat bagi pembaca

Makassar,September 2021

Kelompok 12

i
 DAFTAR ISI

PRAKATA....................................................................................................................i

DAFTAR ISI................................................................................................................ii

DAFTAR GAMBAR....................................................................................................iv

DESKRIPSI SINGKAT MATA KULIAH.........................................................................v

KEGUNAAN MATA KULIAH......................................................................................vi

TUJUAN UMUM PEMBELAJARAN..........................................................................vii

PENTUNJUK BAGI MAHASISWA UNTUK MEMPELAJARI BUKU AJAR....................viii

PETUNJUK BAGI DOSEN UNTUK MEMPELAJARI BUKU AJAR..................................ix

BAB I.DATA REKAM MEDIS KEPERAWATAN GIGI....................................................1

1.1 Pendahuluan......................................................................................................1

1.1.1 Deskripsi Bab.........................................................................................1

1.1.2 Tujuan Pembelajaran.............................................................................2
1.1.3 Kompetensi Khusus...............................................................................2
1.2 Penyajian............................................................................................................3

1.2.1 Pengertian Data Rekam Medis....................................................................3

1.2.2 Tujuan data rekam Medis...........................................................................4
1.2.3 Bentuk data sistem rekam medis................................................................5
1.2.4 Alur Berkas Data Rekam Medis.................................................................10
1.2.5 Isi Data Rekam Medis................................................................................12
1.2.6 Penomoran Rekam Medis.........................................................................15

ii
 1.2.7 Kepemilikan, Manfaat,Tanggung Jawab,dan Kerahasian Data Rekam
Medis 16
1.2.8 Penyimpanan Berkas Rekam Medis..........................................................19
1.3 Penutup............................................................................................................25

1.3.1 Evaluasi......................................................................................................26
1.3.2 Umpan Balik dan tindak lanjut..................................................................31
1.3.3 Daftar Pustaka...........................................................................................32
GLOSARIUM...........................................................................................................40

iii
 DAFTAR GAMBAR

Gambar Tampilan sumber Hal.

1 Halaman Login Rakhman 5
2 Halaman Registrasi Rakhman 6
3 Laman Password Rakhman 7
4 Menu Admin Rakhman 8
5 Menu Dokter Rakhman 8
6 Menu Pasien rakhman 9
7 Rekam Medis in-aktif Abdul Aziz 24

Marabahan

GAMBARAN SINGKAT MATA KULIAH

Pada pelajaran ini mendiskusikan mengenai data rekam medis keperawatan

gigi. Mata kuliah ini bertujuan agar mahasiswa dapat mengerti arti data rekam

iv
medis sehingga dapat mewujudkan upaya kemajuan pelayanan kesehatan di

rumah sakit melalui pencatatan administrasi yang tertib dan berkualitas. Buku ini

menyajikan tentang tujuan data rekam medis,bentuk data sistem rekam

medis,alur berkas data rekam medis,isi data rekam medis,penomoran data rekam

medis,serta kepemilikan,manfaat,tanggung jawab,dan kerahasiaan data rekam

medis, dan penyimpanan berkass rekam medis. Tujuan akhir dari materi ini agar

mahasiswa dapat mengetahui makna pengguaan data rekam medis dalam dalam

membantu pelaksanaan pemberiaan pelayanan kepada pasien.

Metode materi ini mengacu dan mengarahkan peran aktif mahasiswa dalam

memahami materi. Makalah ini dapat dijadikan sebagai acuan dan referensi

mahaiswa dalam memahami penggunaan rekam medis sebagai penunjang

kualitas pelayanan kesehatan.

MANFAAT MATA KULIAH

Perawat merupakan sumber daya manusia di rumah sakit karena jumlahnya

dominan (55-65%) serta merupakan profesi yang memberikan pelayanan terus

v
menerus selama 24 jam kepada pasien. Keberadaan perawat dalam memberikan

pelayanan sangat dibutuhkan, maka itu diperlukan tenaga perawat yang sikap

profesional, memiliki rasa tanggung jawab, disiplin, dan mampu menunjukkan

kematangan jiwa, serta mampu berpikir rasional dalam bekerja. Penyusunan

makalah ini diharapkan memberi kemudahkan mahasiswa dalam mengerti tentang

penggunaan aplikasi data rekam medis dalam bidang pelayanan kesehatan.

TUJUAN PEMBELAJARAN

Pembelajaran bertujuan agar mahasiswa mampu menerangkan tujuan

data rekam medis,,bentuk data sistem rekam medis, alur berkas data rekam medis,isi

vi
data rekam medis,penomoran data rekam medis, kepemilikan,manfaat,tanggung

jawab,dan kerahasiaan data rekam medis serta penyimpanan berkas rekam medis

pada berbagai tatanan pelayanan kesehatan.

PENTUNJUK BAGI MAHASISWA UNTUK MEMPELAJARI BUKU AJAR

Buku ini terdiri BAB yang menyajikan materi tentang tujuan data rekam

medis,bentuk data sistem rekam medis,alur berkas data rekam medis,isi data rekam

vii
medis,penomoran data rekam medis,kepemilikan,manfaat,tanggung jawab,dan

kerahasiaan data rekam medis,serta penyimpanan berkas rekam medis. Setiap

pokok bahasan disertai uraian materi sehingga memudahkan mahasiswa

memahami dan menerapkan penggunaan data rekam medis dengan tepat dan

benar.

PETUNJUK BAGI DOSEN UNTUK MEMPELAJARI BUKU AJAR

Penyusunan materi ini yang menyajikan data rekam medis keperawatan

viii
gigi. Isi materi terdiri tujuan data rekam medis,bentuk data sistem rekam

medis ,dan evaluasi materi yang berbeda sehingga dosen dapat mengajarkan

materi ini pada mahasiswa.

ix
 BAB I.DATA REKAM MEDIS KEPERAWATAN GIGI

1.1 Pendahuluan

Rekam medis merupakan salah satu bagian penting dalam membantu

pelaksanaan pemberiaan pelayanan kepada pasien.Pengisian rekam medis

merupakan langkah pertama yang harus dipelajari. Data-data atau informasi

mengenai kondisi pasien harus lengkap dan disusun secara sistematis agar

diagnosis suatu penyakit dapat diketahui dengan tepat walaupun berbagai

bagian atau penyakit memberikan hasil yang negatif dan di anggap sebagai hal

yang sepele ,tapi seharusnya juga pemeriksaan yang meluas dan mungkin nanti

ada gunanya.Data-data pasien misalnya identitas pasien,riwayat kesehatan

baik,kesehatan umum maupun riwayat kesehatan gigi. Maka dari itu untuk

melaksanakan diagnosis suatu penyakit adalah dengan mempelajari bagaimana

melakukan pemeriksaan atau mengisi rekam medis penderita terlebih dahulu

dalam menentukan keputusan.

1.1.1 Uraian Bab

Makalah ini menjelaskan pengetahuan tentang data rekam medis

keperawatan gigi yang meliputi tujuan data rekam medis,bentuk data sistem

rekam medis,alur berkas data rekam medis,isi data rekam medis, penomoran

data rekam medis,kepemilikan,manfaat,tanggung jawab,dan kerahasiaan data

rekam medis,dan penyimpanan berkas rekam medis

1
1.1.2 Tujuan Pembelajaran

Setelah mempelajari materi ini, diharapkan mahasiswa mengerti data

rekam medis keperawatan gigi yang meliputi tujuan, bentuk data sistem rekam

medis, alur berkas data rekam medis,isi data rekam medis, penomoran data

rekam medis,kepemilikan, manfaat,tanggung jawab,dan kerahasiaan data rekam

medis,dan penyimpanan berkas rekam medis.

1.1.3 Keterampilan Khusus

Pada akhir perkuliahan,kita di harapkan mampu :

1) Memahami tujuan data rekam medis

2) Memahami bentuk data sistem rekam medis

3) Memahami alur berkas data rekam medis

4) Memahami isi data rekam medis

5) Memahami penomoran data rekam medis

6) Memahami kepemilikan,manfaat,tanggung jawab,dan

kerahasiaan data rekam medis

7) Memahami penyimpanan berkas rekam medis

2
1.2 Penyajian

Pada sub ini, akan memuat tentang data rekam medis keperawatan gigi yang
meliputi pengertian data rekam medis, tujuan data rekam medis,bentuk data
sistem rekam medis,alur berkas rekam medis,penomoran rekam medis,dan
kepemilikan,manfaat,tanggung jawab,dan kerahasiaan rekam medis.

1.2.1 Defenisi Data Rekam Medis

Isi Rekam Medis adalah catatan keadaan tubuh dan kesehatan, dimana

didalamnya terdapat data tentang identitas dan data medis seorang pasien.

Secara umum isi Rekam Medis dapat dibagi dalam dua kelompok data yaitu:

1. Data medis atau data klinis: Yang dimaksud dengan data medis adalah segala

data tentang riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik, diagnosis, pengobatan

serta hasilnya, laporan dokter, perawat, hasil pemeriksaan laboratorium,

rontgent dan sebagainya. Data-data ini merupakan data yang bersifat rahasia

(confidential) sebingga tidak dapat dibuka kepada pibak ketiga tanpa izin dari

pasien yang bersangkutan kecuali jika ada alasan lain berdasarkan peraturan

atau perundang-undangan yang memaksa dibukanya informasi tersebut.

2. Data sosiologis atau data non-medis: Yang termasuk data ini adalah segala

data lain yang tidak berkaitan langsung dengan data medis, seperti data

identitas, data sosial ekonomi, alamat dsb. Data ini oleh sebagian orang dianggap

bukan rahasia, tetapi menurut sebagian lainnya merupakan data yang juga

bersifat rahasia

3
(Sisca Mardalita 2018)

1.2.2 Tujuan data rekam Medis

A. Tujuan Umum yaitu :

Agar dapat menunjang tercapainya tertib administrasi, untuk

meningkatkan pelayanan medis kepada pasien secara cepat, nyaman,tepat dan

terjangkau . (Abdul Aziz Marabahan,2019)

B. Sedangkan tujuan khusus data rekam medis itu sendiri ialah :

Terlaksananya kegiatan rekam medis yang terdiri :

1) Penulisan data identitas pasien

a) Anamnese ( pemeriksaan )

b) Hasil pemeriksaan penunjang

c) Diagnosa

d) Perjalanan penyakit

e) Proses pengobatan

f) Tindakan dan hasil pelayanan medis

C. Terbentuknya rekam medis yang berkualitas tinggi secara individual dan

kolektif sehingga mampu menghasilkan data-data yang dapat digunakan

oleh unsur pengguna meliputi :

a) Aspek medis.

b) Aspek administrasi

c) Aspek legal ( hukum )

d) Aspek finansial

4
 e) Aspek riset

f) Aspek edukasi (pendidikan)

g) Aspek dokumen

D. Terlaksananya publikasi data berupa informasi dan statistik mutahir

sebagai bahan :

a) Umpan balik bagi semua unsur pelaksanan terkait

b) Bahan laporan di rumah sakit

c) Bahan pengambilan keputusan bagi pimpinan disetiap tingkat

d) Bahan pertimbangan bagi setiap peruahaan asuransi dalam pembayaran

klaim biaya perawatan/ pengobatan pasien. (Abdul Aziz Marabahan,2019)

1.2.3 Bentuk data sistem rekam medis

Sistem rekam medis bertujuan untuk mengelola data rekam medis

seperti data registrasi dan data medis pasien. Dimana sistem rekam medis yang

digunakan pada waktu itu tidak sesuai dengan kebutuhan petugas rekam medis

saat ini, sehingga dibuatkan sistem yang baru khusus bagian rekam medis yang

sesuai dengan kebutuhan petugas rekam medis dengan cara mengisihkan

dokumen agar sesuai kebutuhan petugas rekam medis. Sistem ini berbasis

website dengan menggunakan bentuk pengembangan perangkat lunak Rapid

Application Development (RAD) adanya penambahan fitur perhitungan rekam

medis otomatis yang dahulu dilakukan secara manual yang bertujuan

menampilkan diagram rekam medis. Sistem rekam medis ini akan melakukan

5
pengujian Blackbox Testing dan pengujian User Acceptance Test (UAT).(

Assyifannisa, 2021)

1.2.3.1 Gambar bentuk data rekam medik

6
A. Halaman login berfungsi untuk mamasukan data

dokter,admin pelayanan kesehatan,serta pasien.

7
 Gambar 1.2 Registrasi (A Rakhman,2021)

C. Halaman gambar jika dokter, admin pelayanan, dan pasien

tidak mengingat kode dan ingin mengganti kode akun

mereka.

8
 Gambar 1.3 Kode (A Rakhman,2021)

D. Gambar tampilan menyimpan data alamat pelayanan

kesehatan dan dokter

9
 Gambar 1.4 Menu admin (A Rakhman,2021)

E. Gambar tampilan laman menu yang menyimpan bentuk

menu pasien,alamat pelayanan kesehatan,dan dokter.

Gambar 1.5 Tampilan halaman menu dokter (A Rakhman,2021)

F. Dan yang terakhir adalah gambar menu halaman pasien

yang menyimpan riwayat pasien.

10
 Gambar 1.6 Tampilan halaman menu pasien (A Rakhaman,2021)

1.2.4 Alur Berkas Data Rekam Medis

Pada bagian rekam medis terdapat sebagian proses untuk memperlancar

pelayanan kunjungan pasien dengan demikian dibutuhkan tahapan yang

memperoleh pelayanan kesehatan. Dibawah ini merupakan tahapan data

rekaman medis antara lain:

1) Ketika pasien berkunjung, tenaga kesehatan bagian registrasi

langsung menyakinkan pasien apakah sudah berkunjung berobat

atau belum.

2) Jika pasien sudah berkunjung berobat, pasien kemudian

menunjukan Kartu Identitas Berobat (KIB). Dan mencatat nomor

rekam medis yang terdapat di tracer untuk mencari dokumen

rekam medis di filling.

3) Sedangkan bagi pasien yang tidak membawa kartu identitas

berobat namun sudah berobat maka ditanya nama,alamat, untuk

11
 mencari nomor rekam medis di komputer. Dan ketika data telah

ditemukan terlihatlah data rekam medis bagian filling.

4) Jika pasien tidak pernah berkunjung berobat, buatkanlah Kartu

Identitas Berobat (KIB) dan Kartu Index Utama Pasien (KIUP) lalu

ditulis didalam buku.

5) Kemudian diserahkan kartu identitas berobat pada pasien dan

memberikan saran bahwa kartu berobat harus dibawah setiap

berkunjung berobat.

6) Sesudah melihat poli mana yang akan ditujukan, pasien

Diarahkan untuk membayar jasa pelayanan di kasir dan menunggu

panggilan di poli yang akan didatangi.

7) Mendapat data rekam medis lama dari filling dengan

menggunakan buku registrasi.

8) Menyalurkan data rekaman medis ke unit rawat jalan sesuai

dengan tujuan pasien berobat oleh petugas dengan menggunakan

buku registrasi.

9) Data pasien ditulis dalam buku registrasi tempat pendaftaran

pasien rawat jalan (TPPRJ) untuk mengecekan jumlah pasien yang

telah terdaftar.

10) Melakukan penyimpanan kartu identitas utama pasien (KIUP) agar

tertata sesuai dengan abjad.

11) Memberi pelayanan pasien peserta BPJS

12
 12) Memastikan jumlah pasien, menerima pembayaran melalui kasir

menggunakan buku register rawat jalan.

13) Membuat laporan berisi informasi dari tempat pelayanan

tersebut.(Mukhsen Sarake,2019)

1.2.5 Isi Data Rekam Medis

a) Pasien rawat jalan merupakan pasien gawat darurat yang memuat data

informasi terdiri dari :

1) Nama pasien

2) Tanggal dan waktu

3) Anamnesa mencakup keluhan penyakit pasien

4) Pemeriksaan fisik dan penunjang medik

5) Diagnosa

6) Rencana Penatalaksanaan

7) Pengobatan atau tindakan

8) Pelayanan lain diberikan kepada pasien

9) Persetujuan tindakan bila diperlukan. (Abdul Aziz

Marabahan,2019)

b) Pada pasien rawat inap, rekam medis memuat informasi pasien terdiri

dari:

13
 1) Nama pasien

2) Tanggal masuk dan keluar

3) Anamnesa mencakup keluhan penyakit pasien

4) Pemeriksaan fisik dan penunjang medik

5) Diagnosa

6) Rencana penatalaksanaan

7) Pengobatan atau tindakan

8) Persetujuan tindakan bila diperlukan

9) Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan

10) Ringkasan pulang masa pengobatan serta perawatan pada pasien

11) Nama dan tanda tangan dokter,serta tenaga kesehatan yang

memberikan pelayanan kesehatan. (Abdul Aziz Marabahan,2019)

c) Pengisian rekam medis

1) Pengisian rekam medis terlihat jelas, yaitu dapat di baca oleh

tenaga medis.

2) Pengisian rekam medis mesti benar, yaitu sesuai hasil

pemeriksaan penunjang medis, fisik , serta wawancra.

3) Pengisian rekam medis harus lengkap, yaitu sesuai tata cara

pengisiannya.

4) Pengisian rekam medis dilakukan tepat waktu, yaitu sesuai batas

waktu yang telah ditentukan, yaitu:

14
 a. 2 x 24 jam yaitu pasien yang keluar dari rawat inap,

rekam medisnya segera dikembalikan ke unit rekam

medis.

b. 14 hari yaitu rekaman medis sudah dilengkapi di ruang

perawatan dan segera di kembalikan ke unit rekam medis.

c. 30 hari yaitu semua hasil patologi anatomi harus

terselesaikan dan siap disimpan . (Abdul Aziz

Marabahan,2019)

1.2.6 Penomoran Catatan Rekam Medik

A. Penomoran Rekam Medis

Penomoran pasien adalah memberikan identitas pasien pada setiap

rekam medis yang akan disimpan menjadi dokumen.(Abdul Aziz

Marabahan,2019)

B. Tujuan Pemberian Nomor Rekam Medis

1) Memberi identitas tiap berkas rekam medik

2) Mengarahkan kemana atau dimana rekam medis pasien disimpan

3) Agar data pasien tertata dengan rapi untuk menghindahri

duplikasi rekam medis.(Abdul Aziz Marabahan,2019)

C. Sistem Penomoran Rekam Medis

Metode penomoran rekam medis adalah metode penomor langsung

yang membagikan satu nomor rekam medis kepada satu orang pasien

15
 rawat inap, gawat darurat maupun rawat jalan pada kunjungan pertama

ke rumah saki. Ketika pasien meninggal maka yang bersangkutan tidak

dimasukkan dalam catatan rekam medik pasien baru. (Abdul Aziz

Marabahan,2019)

D. Sumber Penomoran Rekam Medis

Penomoran bersumber dari “ Bank Nomor “ yang ditetapkan pada

nomor yang tertinggi 99 – 99 – 99 (6 digit) dan nomor terendah 00 – 00 –

01. Jadi angka 00 – 00 – 01 sampai 99 – 99 – 99 akan selalu menjadi

sumber penomoran.(Abdul Aziz Marabahan,2019)

E. Penomoran Pasien IGD

Penomoran pasien instalasi gawat darurat sama yaitu menggunakan

sistem nomor langsung yakni satu nomor untuk satu orang dan berlaku

seumur hidup. Apabila pasien pernah melakukan pengobatan rawat jalan

maupun rawat inap menggunakan nomor rekam medis yang pernah

diberikan sebelumnya. Jika pasien baru akan diberikan nomor rekam

medis baru.(Abdul Aziz Marabahan,2019)

1.2.7 Kepemilikan, Manfaat,Tanggung Jawab,dan Rahasia Data Rekam Medis

a. Kepemilikan Rekam Medis.

Data rekam medis adalah milik sarana pelayanan kesehatan

sedangkan isi rekam medis merupakan milik pasien. Jika pasien

meminta isi rekam medis maka diberikan dalam bentuk ringkasan

rekam medis. Ringkasan rekam medis dapat dicopy atau dicatat oleh

16
pasien atas persetujuan tertulis pasien dengan keluarga pasien yang

berhak.(Bambang Shofari,2018)

b. Manfaat rekam medis

1) Memelihara kesehatan dan pengobatan pasien

2) Alat bukti proses penegakan hukum, disiplin , serta

penegakan etika kedokteran.

3) Keperluan pendidikan dan penelitian

4) Dasar pembayaran pelayanan kesehatan

5) Data statistik kesehatan

6) Manfaat rekam medis untuk keperluan pendidikan dan

penelitian yang menyebutkan identitas pasien dengan

persetujuannya dan harus dijaga kerahasiaannya.

7) Manfaat rekam medis untuk keperluan pendidikan dan

penelitian tidak diperlukan persetujuan pasien, bila dilakukan

untuk kepentingan negara.(Bambang Shofari,2018)

c. Tanggung Jawab Rekam Medis

Petugas sarana pelayanan kesehatan bertanggung jawab

ketika terjadi kerusakan, pemalsuan, kehilangan, dan penggunaan

oleh orang yang tidak berhak terhadap rekam medis.(Bambang

Shofari,2018)

17
d. Rahasia Rekam Medis

Informasi dalam riwayat penyakit, identitas, dan riwayat

pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter dan

tenaga kesehatan tertentu, dapat dilihat dalam hal:

1) Kepentingan kesehatan pasien

2) Menuruti permintaan aparatur penegak hukum dalam

rangka penegakan hukum atas perintah pengadilan

3) Permintaan dan persetujuan pasien sendiri

4) Permintaan norma atau aturan berdasarkan ketentuan

perundang-undangan

5) Untuk kepentingan audit medis, penelitian, dan pendidikan

yang tidak mengucapkan identitas pasien

6) Permintaan rekam medis bertujuan dilakukan secara

tertulis kepada pimpinan sarana pelayanan kesehatan.

(Bambang Shofari,2018)

Dalam menjaga kerahasiaan data rekam medik

dapat dilihat dengan ketentuan-ketentuan meliputi :

1. Hanya petugas rekam medis yang diperbolehkan

masuk ke ruang penyimpanan data rekam medis

2. Tidak diperbolehkan mengambil sebagian atau

seluruh isi rekam medis dengan perseorangan,

18
 kecuali yang telah ditetapkan oleh peraturan

perundang-undangan yang berlaku.

3. Semasa pasien dirawat, rekam medis menjadi

tanggung jawab perawat diruangan dan menjaga

kerahasiaannya.(Bambang Shofari,2018)

1.2.8 Penyimpanan Berkas Rekam Medis

A. Pengarsipan berkas rekam medik merupakan bentuk sentralisasi, dimana

berkas rekam medik di simpan secara terpusat, berkas rekam medik

rawat jalan dan rawat inap disimpan di satu tempat pengarsipan. (Abdul

Aziz Marabahan,2019)

Keuntungannya :

1. Mengurangi terjadinya tiruan dalam memelihara dan pengarsipan rekam

medik

2. Mengurangi jumlah biaya yang digunakan untuk peralatan dan ruangan.

3. Aturan kerja tentang kegiatan penulisan medis mudah tersesuaikan

dengan standar yang berlaku.

4. Meningkatan efisiensi kerja petugas dalam penyimpanan berkas rekam

medik.

Kekurangannya:

1. Petugas kesehatan sibuk, karena fokus menangani unit rawat jalan dan

rawat inap.

19
 2. Tempat registrasi pasien bertugas dengan waktu selama 24 jam. (Abdul

Aziz Marabahan,2019)

B. Penyimpanan Rekam Medis Aktif.

Dalam perbedaan rekam medis aktif dan in-aktif dilakukan pemisahan

dengan melaksanakan penyusunan atau pemilahan serta membedakan setiap

kunjungan yang gunanya akan menentukan kapan rekam medis seorang pasien

menjadi in-aktif. Sesuai yang telah ditetapkan yaitu :

1. Pasien yang tidak berkunjung berobat selama 5 tahun berturut-turut

rekam medisnya dinyatakan in-aktif

2. Pasien yang meninggal, rekam medis nya dinyatakan in-aktif

3. Rekam Medik in-aktif diarsipkan teratur selama 2 tahun di rak in-aktif

sesuai ketentuan yang berlaku.( Abdul Aziz Marabahan,2019)

Rekam medis aktif yaitu rekam medis masa penyimpanannya lama dalam

jangka waktu 5 tahun yang terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat.

Rekam medis in-aktif adalah rekam medis masa panyimpanannya 2

tahun setelah masa aktif. Ketentuan rekam medis in-aktif yang disebutkan

sebelumnya memiliki kententuan lain dikhususkan bagi pasien anak-anak,

kusta,mata,ketergantungan obat, serta ganguan jiwa. Yang dimana berkas rekam

medis untuk pasien-pasien tersimpan sesuai dengan ketentuan yang berlaku,

antara lain :

20
 Gambar 1.7 Rekam medis in-aktif (Abdul Aziz Marabahan,2019)

1.3 Penutup

Rekam medis merupakan berkas berisikan catatan dan dokumen yang

mengenai pemeriksaan, tindakan, pengobatan,pelayanan, serta identitas pasien

yang sangat penting dan dibutuhkan pada pelayanan kesehatan. Rekam medis

memiliki informasi yang berguna dan melingkupi keadaan pada dahulu kala, pada

masa kini sudah memasuki zaman yang canggih sehinggah alat-alat yang

digunakan berkualitas tinggi dan meningkatkan pelayanan kesehatan yang

berkualitas serta profesional.

21
1.3.1 Evaluasi

1. Seorang Petugas kesehatan di Rs Melatih Indah melakukan pegisian

fitur perhitungan rekam medis otomatis yang dahulu melakukan

perhitungan secara manual,yang bertujuan menampilkan diagram

rekam medis. Sistem rekam medis akan melakukan pengujian

Blackbox Testing dan pengujian UAT, istiliah UAT itu berarti?

A. Unlimited Acceptance Test

B. User Accept Test

C. User Acceptance Test

D. Ultimate Accept Test

E. Usual and Testing

2. Seorang tenaga kesehatan bernama Dita sedang memeriksa data

pasien, hal pertama yang dita lakukan dita adalah memeriksan

penomoran pasien gawat darurat, nomor langsung yakni satu nomor

untuk satu orang dan berlaku seumur hidup, mengapa nomor

tersebut berlaku seumur hidup?

A. Untuk mengetahui penyakit yang pernah diderita pasien

B. Untuk mengetahui apakah pasien sebelumnya sudah

berobat rawat jalan maupun rawat inap ditempat yang

sama

22
 C. Agar tidak menyusahkan perawat membuat No.Baru

D. Sesuai ketentuan yang berlaku dan terdapat didalam UU

E. Agar pasien mengingat nomor

3. Ani pertama kali ditempatkan bekerja disebuah puskesmas permata

indah, saat itu seorang ibu datang membawa anaknya untuk berobat,

alur prosedur yang pertama kali dilakukan oleh ani adalah...

A. Jika pasien pernah berkunjung berobat, pasien kemudian

menunjukan Kartu Identitas Berobat . Dan mencatat

nomor rekam medis di tracer untuk mencari dokumen

rekam medis di filling.

B. Ketika pasien berkunjung berobat, perawat menyakinkan

kepada pasien apakah pernah berkunjung berobat atau

belum.

C. Ketika pasien tidak pernah berkunjung berobat maka akan

diberikan kartu identitas berobat kemudian dicatat di

dalam buku.

D. Pasien tidak membawa kartu identitas berobat, tetapi

sudah berkunjung berobat maka akan melukan pecatatan

identitas pasien

E. Memberitahukan kepada pasien bahwa kartu identitas

berobat harus dibawah ketika berkunjung berobat

23
4. Sorang petugas kesehatan telah memberitahukan poli mana yang

akan ditujukan, terlebih dahulu pasien ditujukan untuk membayar

pengobatan pelayanan di kasir dan sesudah itu pasien ditujukan

menunggu panggilan di poli yang akan melukan pemeriksaan ,setelah

itu pasien menerima (DRM) dari filling yang menggunakan buku

registrasi, istilah DRM itu berarti?

A. Data Rampun Medis

B. Data Rumah Sakit

C. Dokumen Rahasia Media

D. Dokumen Rekam Medis

E. Dokumen Rumah Sakit

5. Di RS Medika ketika pasien selesai melakukan perawatan, dokumen

rekam medis pasien dikembalikan pada bagian rekam medis untuk

ditata dan dianalisis secara kuantitatif. Salah satu dokumen rekam

medis yang dianalisis belum tercamtum pada diagnosa utama yang

dicatat dibuku “ringkasan masuk & keluar”. Tindakan apa seharusnya

dilakukan petugas rekam medis pada kondisi tersebut?

A. Melakukan pencatatan diagnosa utama yang masuk

B. Menemui dokter yang bersangkutan lalu meminta dokter

untuk mencatat diagnosa utama pasien

24
 C. Menghubungi ruangan pasien yang akan dirawat dan

menanyakan diagnosa utama pasien lalu mencatat pada

buku “ringkasan masuk & keluar”

D. Menemui pasien bersangkutan dan menanyakan diagnosa

utama lalu mencatat pada buku registrasi “ringkasan

masuk & keluar”

E. Perawat menemui pasien untuk mencatat diagnosa yang

dialami

6. Dibawah ini merupakan manfaat rekaman medis adalah...

A. Mmelihara kesehatan dan pengobatan pasien

B. Melakukan pencatatan laporan berisi informasi yang

dihasilkan di tempat pelayanan tersebut

C. Memberi identitas pada berkas rekam medis

D. Mengurus data rekam medis meliputi data registrasi dan

dokumen pasien

E. Rencana penatalaksanaan berkas rekam medis

7. Istilah kartu kecil yang diberikan kepada pasien ketika sudah pernah

berobat adalah...

A. KIP (kartu indonesia pintar)

B. Kartu identitas berobat

C. Kartu index utama pasien

D. Bpjs

25
 E. KIS (kartu indonesia sehat)

8. Data isi rekaman medis yaitu pemilik dari...

A. Rumah sakit

B. Aparat penegak hukum

C. Pasien

D. Dokter

E. Direktur rumah sakit

9. Tujuan penomoran rekam medis adaalah...

A. Memberi identitas pada pasien rekam medis

B. Dasar pembayar biaya pelayanan kesehatan

C. Pengobatan pasien

D. Bukti pencatatan laporan pemeriksaan

E. Membuat formulir pencatatan keselamatan pasien

10. Pernyataan mengenai rekam medik yang tidak sesuai dibawah ini

adalah...

A. analisis isi data rekam medik boleh dilakukan oleh dokter

yang merawat atas seizin pasien

B. Petugas tenaga kesehatan bertanggung jawab atas

kerusakan ,kehilangan, serta pemalsuan rekam medis

C. Pelayanan sarana kesehatan memaparkan isi rekaman

pengobatan pasien tanpa izin pasien dikenakan aturan

perundang-undangan yang berlaku.

26
 D. Pengisian rekam medik jika terjadi kesalahan guna

melakukan perbaikan dengan melakukan penghapusan

E. Menghapus bagian yang salah dan memberi paraf pada

data pasien

1.3.2 Umpan Balik dan tindak lanjut

Diskusikan dalam kelompok tentang hal berikut ini :

1. Tujuan data rekam medis

2. Bentuk data sistem rekam medik

3. Alur berkas rekam medis

4. Isi data rekam medis

5. Penomoran data rekam medis

6. Kepemilikan,manfaat,tanggung jawab, dan kerahasiaan data

rekam medis

7. Penyimpanan berkas rekam medik

27
1.3.3 Daftar Pustaka

Assyifannisa,dkk.(2021). https://scholar.google.co.id/scholar?

as_ylo=2021&q=bentuk+data+sistem++%22rekam+medis%22+

+keperawatan+gigi&hl=id&as_sdt=0,5#d=gs_qabs&u=%23p

%3D83nVKTu5uxgJ .Diakses 19 September 2021)

Rakhman,A dkk .(2021). https://dokumen.tips/amp/documents/buku-

ajar-rekam-medis.html .Diakses19 september

2021https://journals.usm.ac.id/index.php/transformatika/article/downlo

ad/2765/1894 .Diakses 19 september 2021

Sarake,Mukhsen.(2019)

Aziz Marabahan,Abdul.(2019). https://baritokualakab.go.id/wp-

content/uploads/2020/05/Pengelola-Data.-2019.pdf .Diakses19

september 2021

Shofari,Bambang dkk.(2018).

https://repository.dinus.ac.id/docs/ajar/modul_mik1.pdf . Diakses 19

September 2021

Mardelita, Sisca dkk.(2018). Pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut

individu. Jakarta selatan. Diakses 27 september 2021

28
29