BAB I.

DATA REKAM MEDIS KEPERAWATAN GIGI

1.1 Pendahuluan

Rekam medis merupakan salah satu bagian penting dalam membantu

pelaksanaan pemberiaan pelayanan kepada pasien.Pengisian rekam medis

merupakan langkah pertama yang harus dipelajari. Data-data atau informasi

mengenai kondisi pasien harus lengkap dan disusun secara sistematis agar

diagnosis suatu penyakit dapat diketahui dengan tepat walaupun berbagai

bagian atau penyakit memberikan hasil yang negatif dan di anggap sebagai hal

yang sepele ,tapi seharusnya juga pemeriksaan yang meluas dan mungkin nanti

ada gunanya.Data-data pasien misalnya identitas pasien,riwayat kesehatan

baik,kesehatan umum maupun riwayat kesehatan gigi. Maka dari itu untuk

melaksanakan diagnosis suatu penyakit adalah dengan mempelajari bagaimana

melakukan pemeriksaan atau mengisi rekam medis penderita terlebih dahulu

dalam menentukan keputusan.

1.1.1 Uraian Bab

Makalah ini menjelaskan pengetahuan tentang data rekam medis

keperawatan gigi yang meliputi tujuan data rekam medis,bentuk data sistem

rekam medis,alur berkas data rekam medis,isi data rekam medis, penomoran

data rekam medis,kepemilikan,manfaat,tanggung jawab,dan kerahasiaan data

rekam medis,dan penyimpanan berkas rekam medis

1.1.2 Tujuan Pembelajaran

Setelah mempelajari materi ini, diharapkan mahasiswa mengerti data

rekam medis keperawatan gigi yang meliputi tujuan,bentuk data sistem rekam

medis, alur berkas data rekam medis,isi data rekam medis, penomoran data

rekam medis,kepemilikan, manfaat,tanggung jawab,dan kerahasiaan data rekam

medis,dan penyimpanan berkas rekam medis.

1.1.3 Keterampilan Khusus

Pada akhir perkuliahan,kita di harapkan mampu :

1) Memahami tujuan data rekam medis

2) Memahami bentuk data sistem rekam medis

3) Memahami alur berkas data rekam medis

4) Memahami isi data rekam medis

5) Memahami penomoran data rekam medis

6) Memahami kepemilikan,manfaat,tanggung jawab,dan

kerahasiaan data rekam medis

7) Memahami penyimpanan berkas rekam medis

1.2 Penyajian

Pada sub ini,akan memuat tentang data rekam medis keperawatan gigi yang
meliputi pengertian data rekam medis, tujuan data rekam medis,bentuk data
sistem rekam medis,alur berkas rekam medis,penomoran rekam medis,dan
kepemilikan,manfaat,tanggung jawab,dan kerahasiaan rekam medis.

1.2.1 Defenisi Data Rekam Medis

Isi Rekam Medis adalah catatan keadaan tubuh dan kesehatan, dimana

didalamnya terdapat data tentang identitas dan data medis seorang pasien.

Secara umum isi Rekam Medis dapat dibagi dalam dua kelompok data yaitu:

1. Data medis atau data klinis: Yang dimaksud dengan data medis adalah segala

data tentang riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik, diagnosis, pengobatan

serta hasilnya, laporan dokter, perawat, hasil pemeriksaan laboratorium,

rontgent dan sebagainya. Data-data ini merupakan data yang bersifat rahasia

(confidential) sebingga tidak dapat dibuka kepada pibak ketiga tanpa izin dari

pasien yang bersangkutan kecuali jika ada alasan lain berdasarkan peraturan

atau perundang-undangan yang memaksa dibukanya informasi tersebut.

2. Data sosiologis atau data non-medis: Yang termasuk data ini adalah segala

data lain yang tidak berkaitan langsung dengan data medis, seperti data

identitas, data sosial ekonomi, alamat dsb. Data ini oleh sebagian orang dianggap

bukan rahasia, tetapi menurut sebagian lainnya merupakan data yang juga

bersifat rahasia
(Sisca Mardalita 2018)

1.2.2 Tujuan data rekam Medis

A. Tujuan Umum yaitu :

Agar dapat menunjang tercapainya tertib administrasi, untuk

meningkatkan pelayanan medis kepada pasien secara cepat, nyaman,tepat dan

terjangkau .(Abdul Aziz Marabahan,2019)

B. Sedangkan tujuan khusus data rekam medis itu sendiri ialah :

Terlaksananya kegiatan rekam medis yang terdiri :

1) Penulisan data identitas pasien

a) Anamnese ( pemeriksaan )

b) Hasil pemeriksaan penunjang

c) Diagnosa

d) Perjalanan penyakit

e) Proses pengobatan

f) Tindakan dan hasil pelayanan medis

C. Terbentuknya rekam medis yang berkualitas tinggi secara individual dan

kolektif sehinggamampu menghasilkan data-data yang dapat digunakan

oleh unsur pengguna meliputi :

a) Aspek medis.

b) Aspek administrasi

c) Aspek legal ( hukum )

d) Aspek finansial
 e) Aspek riset

f) Aspek edukasi (pendidikan)

g) Aspek dokumen

D. Terlaksananya publikasi data berupa informasi dan statistik mutahir

sebagai bahan :

a) Umpan balik bagi semua unsur pelaksanan terkait

b) Bahan laporan di rumah sakit

c) Bahan pengambilan keputusan bagi pimpinan disetiap tingkat

d) Bahan pertimbangan bagi setiap peruahaan asuransi dalam pembayaran

klaim biaya perawatan/ pengobatan pasien. (Abdul Aziz Marabahan,2019)

1.2.3Bentuk data sistem rekam medis

Sistem rekam medisbertujuan untuk mengelola data rekam medis seperti

data registrasi dan data medis pasien. Dimana sistem rekam medis yang

digunakan pada waktu itu tidak sesuai dengan kebutuhan petugas rekam medis

saat ini, sehingga dibuatkan sistem yang baru khusus bagian rekam medis yang

sesuai dengan kebutuhan petugas rekam medis dengan cara mengisihkan

dokumen agar sesuai kebutuhan petugas rekam medis. Sistem ini berbasis

website dengan menggunakan bentuk pengembangan perangkat lunak Rapid

Application Development (RAD) adanya penambahan fitur perhitungan rekam

medis otomatis yang dahulu dilakukan secara manual yang bertujuan

menampilkan diagram rekam medis. Sistem rekam medis ini akan melakukan
pengujian Blackbox Testing dan pengujian User Acceptance Test (UAT).

(Assyifannisa, 2021)

1.2.3.1 Gambar bentuk data rekam medik

A. Halaman login berfungsi untuk mamasukan

datadokter,admin pelayanan kesehatan,serta pasien.

 Gambar 1.1 Login (A Rakhman,2021)

B. Berikut halaman registrasipendaftaran dokter,

adminpelayanan kesehatan, serta pasienjika belum

memiliki akun.
 Gambar 1.2 Registrasi (A Rakhman,2021)

C. Halaman gambar jika dokter, adminpelayanan, dan

pasientidak mengingat kode dan ingin mengganti kode

akun mereka.
 Gambar 1.3 Kode (A Rakhman,2021)

D. Gambar tampilan menyimpan dataalamatpelayanan

kesehatan dan dokter

 Gambar 1.4 Menu admin (A Rakhman,2021)

E. Gambar tampilan laman menu yang menyimpanbentuk

menu pasien,alamat pelayanankesehatan,dan dokter.

Gambar 1.5 Tampilan halaman menu dokter (A Rakhman,2021)

F. Dan yang terakhir adalah gambarmenu halaman pasien

yang menyimpan riwayat pasien.

 Gambar 1.6 Tampilan halaman menu pasien (A Rakhaman,2021)

1.2.4 Alur Berkas Data Rekam Medis

Pada bagian rekam medis terdapat sebagian proses untuk memperlancar

pelayanan kunjungan pasien dengan demikian dibutuhkantahapan yang

memperoleh pelayanan kesehatan. Dibawah ini merupakan tahapan data

rekaman medis antara lain:

1) Ketika pasien berkunjung, tenaga kesehatan bagianregistrasi

langsung menyakinkan pasien apakah sudah berkunjung berobat

atau belum.

2) Jika pasien sudah berkunjung berobat, pasien kemudian

menunjukan Kartu Identitas Berobat (KIB). Dan mencatat nomor

rekammedis yang terdapat di tracer untuk mencari dokumen

rekam medis di filling.

3) Sedangkan bagi pasien yang tidak membawakartu identitas

berobat namunsudah berobat maka ditanya nama,alamat, untuk

 mencari nomor rekam medis di komputer. Dan ketika data telah

ditemukan terlihatlah datarekam medis bagian filling.

4) Jika pasien tidak pernah berkunjung berobat, buatkanlah Kartu

Identitas Berobat (KIB) dan Kartu Index Utama Pasien (KIUP) lalu

ditulisdidalam buku.

5) Kemudian diserahkan kartu identitas berobat pada pasien dan

memberikan saran bahwa kartu berobat harus dibawah setiap

berkunjung berobat.

6) Sesudah melihat poli mana yang akan ditujukan, pasien

Diarahkan untuk membayar jasa pelayanan di kasir dan menunggu

panggilan di poli yang akan didatangi.

7) Mendapatdatarekam medis lama dari filling dengan

menggunakan buku registrasi.

8) Menyalurkan data rekaman medis ke unit rawat jalan sesuai

dengan tujuan pasien berobat oleh petugas dengan menggunakan

buku registrasi.

9) Data pasien ditulis dalam buku registrasitempat pendaftaran

pasien rawat jalan (TPPRJ) untukmengecekan jumlah pasien yang

telah terdaftar.

10) Melakukan penyimpanan kartu identitas utama pasien (KIUP) agar

tertata sesuai dengan abjad.

11) Memberi pelayanan pasien peserta BPJS

 12) Memastikan jumlah pasien,menerima pembayaranmelalui kasir

menggunakan buku register rawat jalan.

13) Membuat laporan berisi informasi dari tempat pelayanan

tersebut.(Mukhsen Sarake,2019)

1.2.5 Isi Data Rekam Medis

a) Pasien rawat jalan merupakan pasien gawat darurat yang memuat data

informasiterdiri dari :

1) Nama pasien

2) Tanggal dan waktu

3) Anamnesa mencakup keluhan penyakit pasien

4) Pemeriksaan fisik dan penunjang medik

5) Diagnosa

6) Rencana Penatalaksanaan

7) Pengobatan atau tindakan

8) Pelayanan lain diberikan kepada pasien

9) Persetujuan tindakan bila diperlukan. (Abdul Aziz

Marabahan,2019)

b) Pada pasien rawat inap, rekam medis memuat informasi pasien terdiri

dari:
 1) Nama pasien

2) Tanggal masuk dan keluar

3) Anamnesa mencakup keluhan penyakit pasien

4) Pemeriksaan fisik dan penunjang medik

5) Diagnosa

6) Rencana penatalaksanaan

7) Pengobatan atau tindakan

8) Persetujuan tindakan bila diperlukan

9) Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan

10) Ringkasan pulang masa pengobatan serta perawatan pada pasien

11) Nama dan tanda tangan dokter,serta tenaga kesehatan yang

memberikan pelayanan kesehatan. (Abdul Aziz Marabahan,2019)

c) Pengisian rekam medis

1) Pengisian rekam medis terlihat jelas, yaitu dapat di baca oleh

tenagamedis.

2) Pengisian rekam medis mesti benar, yaitu sesuai hasil

pemeriksaan penunjang medis, fisik , serta wawancra.

3) Pengisian rekam medis harus lengkap, yaitu sesuai tata

carapengisiannya.

4) Pengisian rekam medis dilakukan tepat waktu, yaitu sesuaibatas

waktu yang telahditentukan, yaitu:

 a. 2 x 24 jam yaitu pasien yang keluar dari rawat inap,rekam

medisnya segera dikembalikan ke unit rekam medis.

b. 14 hari yaitu rekaman medis sudah dilengkapi di ruang

perawatan dan segera di kembalikan ke unit rekam medis.

c. 30 hari yaitu semua hasilpatologi anatomiharus

terselesaikan dan siap disimpan. (Abdul Aziz

Marabahan,2019)

1.2.6Penomoran CatatanRekam Medik

A. Penomoran Rekam Medis

Penomoran pasien adalah memberikan identitas pasien pada

setiaprekam medis yang akan disimpan menjadi dokumen.(Abdul Aziz

Marabahan,2019)

B. Tujuan Pemberian Nomor Rekam Medis

1) Memberi identitas tiap berkas rekam medik

2) Mengarahkan kemana atau dimana rekam medis pasien disimpan

3) Agar data pasien tertata dengan rapi untuk menghindahri

duplikasi rekam medis.(Abdul Aziz Marabahan,2019)

C. Sistem Penomoran Rekam Medis

Metode penomoran rekam medis adalah metode penomor langsung

yang membagikan satu nomor rekam medis kepada satu orang pasien

rawat inap, gawat darurat maupun rawat jalan pada kunjungan

 pertamake rumah saki. Ketika pasienmeninggal maka yang bersangkutan

tidak dimasukkan dalam catatan rekam medik pasien baru.(Abdul Aziz

Marabahan,2019)

D. Sumber Penomoran Rekam Medis

Penomoran bersumber dari “ Bank Nomor “ yang ditetapkan pada

nomor yangtertinggi 99 – 99 – 99 (6 digit) dan nomor terendah 00 – 00 –

01. Jadi angka 00 – 00 – 01sampai 99 – 99 – 99 akan selalu menjadi

sumber penomoran.(Abdul Aziz Marabahan,2019)

E. Penomoran Pasien IGD

Penomoran pasien instalasi gawat daruratsama yaitu menggunakan

sistem nomor langsung yakni satu nomor untuk satu orang dan berlaku

seumur hidup. Apabilapasien pernah melakukan pengobatan rawat jalan

maupun rawat inap menggunakan nomorrekam medis yang pernah

diberikan sebelumnya. Jika pasien baru akandiberikan nomor rekam

medis baru.(Abdul Aziz Marabahan,2019)

1.2.7 Kepemilikan,Manfaat,TanggungJawab,dan RahasiaData Rekam Medis

a. Kepemilikan Rekam Medis.

Data rekam medis adalah milik sarana pelayanan kesehatan

sedangkan isi rekam medis merupakan milik pasien. Jika pasien

meminta isi rekam medis maka diberikan dalam bentuk ringkasan

rekam medis. Ringkasan rekam medis dapat dicopy atau dicatat oleh
pasien atas persetujuan tertulis pasien dengan keluarga pasien yang

berhak.(Bambang Shofari,2018)

b. Manfaat rekam medis

1) Memelihara kesehatan dan pengobatan pasien

2) Alat bukti proses penegakan hukum, disiplin , serta

penegakan etika kedokteran.

3) Keperluan pendidikan dan penelitian

4) Dasar pembayaran pelayanan kesehatan

5) Data statistik kesehatan

6) Manfaat rekam medis untuk keperluan pendidikan dan

penelitian yang menyebutkan identitas pasien dengan

persetujuannya dan harus dijaga kerahasiaannya.

7) Manfaatrekam medis untuk keperluan pendidikan dan

penelitian tidak diperlukan persetujuan pasien, bila dilakukan

untuk kepentingan negara.(Bambang Shofari,2018)

c. Tanggung Jawab Rekam Medis

Petugas sarana pelayanan kesehatan bertanggung jawab

ketika terjadi kerusakan,pemalsuan, kehilangan, dan penggunaan

oleh orang yang tidak berhak terhadap rekam medis.(Bambang

Shofari,2018)
d. Rahasia Rekam Medis

Informasi dalam riwayat penyakit, identitas, dan riwayat

pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter dan

tenaga kesehatan tertentu, dapat dilihat dalam hal:

1) Kepentingan kesehatan pasien

2) Menuruti permintaan aparatur penegak hukum dalam

rangka penegakan hukum atas perintah pengadilan

3) Permintaan danpersetujuan pasien sendiri

4) Permintaan norma atau aturan berdasarkan ketentuan

perundang-undangan

5) Untuk kepentingan audit medis, penelitian, dan pendidikan

yang tidak mengucapkan identitas pasien

6) Permintaan rekam medis bertujuan dilakukan secara

tertulis kepada pimpinan sarana pelayanan kesehatan.

(Bambang Shofari,2018)

Dalam menjaga kerahasiaan data rekam medik

dapat dilihat dengan ketentuan-ketentuan meliputi :

1. Hanya petugas rekam medis yang diperbolehkan

masuk ke ruang penyimpanan data rekam medis

2. Tidak diperbolehkan mengambil sebagian atau

seluruh isi rekam medis dengan perseorangan,

 kecuali yang telahditetapkan oleh peraturan

perundang-undangan yang berlaku.

3. Semasa pasien dirawat, rekam medis menjadi

tanggung jawab perawat diruangan dan menjaga

kerahasiaannya.(Bambang Shofari,2018)

1.2.8 Penyimpanan Berkas Rekam Medis

A. Pengarsipan berkas rekam medik merupakan bentuk sentralisasi, dimana

berkas rekam medik di simpan secara terpusat, berkas rekammedik rawat

jalan dan rawat inap disimpan di satu tempat pengarsipan. (Abdul Aziz

Marabahan,2019)

Keuntungannya :

1. Mengurangi terjadinya tiruan dalam memeliharadan pengarsipan rekam

medik

2. Mengurangi jumlah biaya yang digunakan untuk peralatan dan ruangan.

3. Aturan kerjatentang kegiatan penulisan medis mudah tersesuaikan

dengan standar yang berlaku.

4. Meningkatan efisiensi kerja petugas dalam penyimpanan berkas rekam

medik.

Kekurangannya:

1. Petugas kesehatan sibuk, karena fokus menangani unit rawat jalan dan

rawat inap.
 2. Tempat registrasi pasienbertugas dengan waktu selama 24 jam. (Abdul

Aziz Marabahan,2019)

B. Penyimpanan Rekam Medis Aktif.

Dalam perbedaan rekam medis aktif dan in-aktif dilakukan pemisahan

denganmelaksanakan penyusunan atau pemilahan serta membedakan setiap

kunjungan yang gunanya akanmenentukan kapan rekam medis seorang pasien

menjadi in-aktif. Sesuai yang telah ditetapkanyaitu :

1. Pasien yang tidak berkunjung berobat selama 5 tahun berturut-turut

rekam medisnya dinyatakan in-aktif

2. Pasien yang meninggal, rekam medis nya dinyatakan in-aktif

3. Rekam Medik in-aktif diarsipkan teratur selama 2 tahun di rak in-aktif

sesuai ketentuan yang berlaku.( Abdul Aziz Marabahan,2019)

Rekam medis aktif yaitu rekam medis masa penyimpanannya lama dalam

jangkawaktu5tahunyang terhitungdaritanggalterakhirpasienberobat.

Rekam medis in-aktif adalah rekam medis masa panyimpanannya 2

tahunsetelah masa aktif. Ketentuan rekam medis in-aktif yang disebutkan

sebelumnya memiliki kententuan lain dikhususkan bagi pasien anak-anak,

kusta,mata,ketergantungan obat, serta ganguan jiwa.Yang dimana berkas rekam

medis untuk pasien-pasientersimpan sesuai dengan ketentuan yang berlaku,

antara lain :
Gambar 1.7 Rekam medis in-aktif (Abdul Aziz Marabahan,2019)