BPJS Kesehatan Cab.

YOGYAKARTA
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2008000004838

Provider : Jetis II
Bulan Pelayanan : August 2020

Pelayanan : Promotif

Total Data : 11

Total Tagihan : Rp. 220.000

NoKunjungan NAMA TANGGAL TINDAKAN HASIL TENAGA MEDIS BIAYA

171.90
120506020820P000001 SUKIMAH 01/08/2020 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis dr. Septiana Widya Sari Rp. 20.000
mgr/dl
149.60
120506020820P000042 BEJO SUSANTO 03/08/2020 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis dr. Septiana Widya Sari Rp. 20.000
mgr/dl
193.80
120506020820P000214 SAMIYEM 07/08/2020 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis dr. Septiana Widya Sari Rp. 20.000
mgr/dl
162.30
120506020820P000831 SRI PARJIYAH 21/08/2020 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis dr. Septiana Widya Sari Rp. 20.000
mgr/dl
306.10
120506020820P000949 TUKIRAH 24/08/2020 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis dr. Septiana Widya Sari Rp. 20.000
mgr/dl
148.80
120506020820Y000022 KAWIT, NY 01/08/2020 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis dr. Septiana Widya Sari Rp. 20.000
mgr/dl
115.40
120506020820Y000050 SUPRAPTI 03/08/2020 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis dr. Septiana Widya Sari Rp. 20.000
mgr/dl
158.00
120506020820Y000052 SOLICHAH 03/08/2020 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis dr. Septiana Widya Sari Rp. 20.000
mgr/dl
125.80
120506020820Y000096 SAPARIYEM 03/08/2020 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis dr. Septiana Widya Sari Rp. 20.000
mgr/dl
116.70
120506020820Y000231 ENDANG SUGIYANTI 07/08/2020 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis dr. Uswah Khasanah Rp. 20.000
mgr/dl

120506020820Y000791 BONIYATI 19/08/2020 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis 90.90 mgr/dl dr. Septiana Widya Sari Rp. 20.000

Tanggal terima FPK, Tanggal, 31/08/2020

Verifikator Pengaju Klaim