Anda di halaman 1dari 1

DOKUMEN PEMERIKSAAN RDT ANTIGEN

RS Umum Sumbawa Besar - SUMBAWA - NUSA TENGGARA BARAT

A. IDENTITAS PASIEN

Nomor 3578071102780003 Nama Pasien SARJUONO


Identitas

Tanggal 11 Feb 1978 (43 Th 2 Bln) Jenis Kelamin Laki-Laki


Lahir

Nomor 00000 Kewarganegaraan WNI


Telp/HP

Alamat JL.PANDAN NO.10 RT 2 RW 4 Alamat Domisili JL.PANDAN NO.10


Sesuai KETABANG GENTENG KOTA RT 2 RW 4
Identitas SURABAYA JAWA TIMUR KETABANG
GENTENG KOTA
SURABAYA JAWA
TIMUR

B. PEMERIKSAAN SPESIMEN

Kriteria Kab C

Tanggal Pemeriksaan 05 Oct 2021

Tujuan Pemeriksaan Skrining (Pelaku Perjalanan)

Status Pembiayaan Berbayar

Hasil Pemeriksaan NEGATIF

Kesimpulan Dianggap Tidak COVID-19

PENANGGUNG JAWAB FASKES,


 
 
 
dr Hj Musayadah Sp.Pk, M.Kes

Anda mungkin juga menyukai