Tugas Individu Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik KPD – Stase Obstetri Ginekologi

Kepaniteraan Klinik FK UMJ Tahun 2021

Dokter Pembimbing : dr. Edy Purwanta, Sp.OG
Nama Mahasiswa : Mutiara Amalia
NIM : 2017730150

Keluhan Utama
Keluar Cairan jernih dari jalan lahir sejak 2 jam SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Seorang Perempuan 28 tahun G2P1A0, UK 34 minggu datang dengan keluhan keluar cairan
putih jernih, encer melalui jalan lahir 2 jam SMRS. Menurut pasien cairan berbau dan darah
segar yang keluar disangkal. Pasien saat itu sedang di ranjang, hendak bangun dari tidur pagi.
Saat pasien bediri, tiba-tiba sedikit cairan keluar dari jalan lahirnya. Pasien merasakan
kencang pada perutnya disertai nyeri pinggang. Hal ini baru dialami oleh pasien, pasien
menyangkal sebelumya berhubungan intim dengan suaminya. Riwayat keluar darah lendir
dan keputihan (+). Riwayat trauma sebelumnya (-). Riwayat terjatuh atau trauma (-). Riwayat
demam (-) riwayat minum obat-obatan dan jamu (-). Pasien mengatakan kegiatannya cukup
padat, sehingga sering kelelahan. Gerakan janin masih dirasakan aktif, BAB dan BAK baik.

Riwayat Penyakit Dahulu

1. Apakah sebelumnya pernah mengalami ini?, Tidak, baru kali ini
2. Apakah ada riwayat HT, asma, paru, DM, penuakit jantung? Tidak ada
3. Apakah memiliki riwayat kekurangan darah/anemia? Tidak ada
4. Apakah ada riwayat radang saluran kencing? Tidak pernah
5. Apakah ada riwayat alergi obat-obatan, makanan, atapun cuaca? Tidak ada alergi

Riwayat Penyakit Keluarga

1. Apakah di keluarga ada yang pernah mengalami ini sevelumnya?
2. Apakah di keluarga ada riwayat HT, DM, Asma?

Riwayat Pengobatan
1. Apakah ada obat yang sedang dikonsumsi?

Riwayat psikososial
1. Apakah aktiftasnya/kegiatannya cukup berat? Sedang saja, sebagai pekerja kantoran
2. Dirumah tinggal dengan siapa? Dengan suami berdua
3. Pola makannya apakah kurang atau cukup? Dalam porsi besar/kecil? Cukup, porsi
kecil 3x/hari
4. Konsumsi minum air putih, rajin dan banyak? Konsumsi air kurang
Riwayat Pernikahan
1. Pernikahan yang keberapa? Yang pertama, sudah 2 tahun

Riwayat Menstruasi
1. Haid Pertama : 12 tahun
2. Lama Haid : 5-6 hari
3. Siklus Haid : 30 hari
4. Nyeri Haid : tidak ada
5. HPHT : 25 Desember 2021
6. HPL : 02 Oktober 2021

Riwayat Kontrasepsi
1. Apakah pernah memasang kontrasepsi sebelumnya? Pernah, KB suntik selama 3
bulan

Riwayat ANC
1. ANC rutin pada bidan dan dokter kandungan
2. Terakhir ANC pada tanggal 25 September 2021

Riwayat persalinan. Pasien belum pernah melahirkan

Pemeriksaan Fisik dan Pemeriksaan Penunjang

1. TTV : TD, Suhu, Pernafasan, nadi (dbn)
2. TFU : 29 cm
3. Leopold : Leopold I, teraba bokong di fundus uteri
Leopold II, teraba bagian punggung di sebelah kiri dan bagian
ekstremitas di sebelah kanan
Leopold II, teraba keras bulat bagian bawah, kesan kepala
Leopold IV, bagian kepala belum masuk PAP
4. Pemeriksaan inspekulo: portio livide, ostium uteri belum terbuka, flour (-), fluksus
(+), laserasi (-), polip (-), tes lakmus (+).
5. Pemeriksaan VT : pada pemeriksaan dalam di dapatkan, portio lunak, medial,
effissment 30 %, pembukaan 2 cm, ketuban (-), terbawah bokong, penunjuk sakrum
kiri, Hodge II.