SURAT PERNYATAAN PENGAKUAN TANAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : PAWIT
Umur : 62 Tahun
Bangsa/Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dsn II Suka Berbakti Desa Suka Pulung
Dengan ini memberikan pernyataan sebagai berikut :

1. Bahwa tanah beserta tanaman dan bangunan yang terletak di Dusun IV Kuta Male Desa
Sebertung Kecamatan Sirapit adalah benar saya usahai/kuasai yang sampai saat ini tidak
pernah ada silang sengketa dengan jiran tetangga maupun orang lain serta tidak dalam
agunan dan tidak merupakan tanah warisan yang belum dibagikan, serta belum memiliki
Surat Keterangan Tanah dari Kantor Kecamatan maupun Surat sertifikat dari kantor BPN
Langkat.
2. Adapun luas tanah 3190.65 meter persegi dengan batas-batas adalah sebagai berikut :
Sebelah utara berbatas dengan Mbela Sembiring : 31 meter
/ Sri Ulina Br Sembiring : 14 meter
Sebelah timur berbatas dengan Sehat beganding : 71.60 meter
Sebelah Selatan berbatas dengan Rusli Sembiring : 74.5 meter
Sebelah Barat berbatas dengan Mbela Sembering : 35 meter
3. Tanah tersebut diatas disertai tanaman dan bangunan yang ada diatasnya diperoleh
bersangkutan dari : peninggalan dari suami SUDIN SEMBIRING.

Demikian lah Surat pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya dengan pikiran yang sehat
dan tanpa ada paksaan, dan apabila ternyata saya tidak benar maka saya bersedia dituntut dengan
hukum yang berlaku serta tidak melibatkan aparat penmerintah.

Sebertung , 9 Juli 2021

Saya yang menyatakan

PAWIT

Saksi peringgan
1. Mbela Sembiring …………..
2. Sri Ulina ,……………..
3. Sehat Beganding …………..
4. Rusli Sembiring ………………

Diketahui Oleh
Kepala Dusun IV Kuta Male Kepala Desa Sebertung

M.YAKOP SM EDI ZULKARNAIN, SE

 DENAH TANAH

Mbela Sembiring Sri lina

31 m 14 m

Mbela Sembiring
35 m Sehat Beganding
71.60 m

Rusli Sembiring
74.5 m

Diketahui Oleh
Kepala Dusun IV Kuta Male Kepala Desa Sebertung

M.YAKOP SM EDI ZULKARNAIN, SE