KELENGKAPAN BERKAS REKREDENTIALLING PUSKESMAS TAHUN

2018
1 Surat Permohonan Perpanjangan Kerja Sama (dibuat FKTP)
Aplikasi Berkas
2 kerja sama terdiri:
a Aplikasi pengajuan sebagai FKTP
b Pernyataan besedia mejadi penyedia pelayanan FKTP
c Pernyataan besedia Kerja Sama FKTP dengan BPJS Kesehatan

d Self Asessment FKTP

e Profil FKTP
f Komitmen Jam Operasional FKTP

g Data SDM FKTP

h Surat Pemberitahuan PIC FKTP

i Surat Penyataan Pemberitahuan Nomor Rekening dengan melampirkan FOTO COPY KTP PIMPINAN FKTP, FOTO COPY NPWP
PUSKESMAS DAN BUKTI TERDAFTAR DIKANTOR PAJAK, Dan FOTO COPY BUKU REKENING (FOTO COPY WARNA).

Foto copy NPWP dengan ketentuan :

1)  NPWP atas nama Puskesmas

Foto Copy Buku Tabungan / Buku Rekening dengan ketentuan :

1)   Rekening Pembayaran Kapitasi Puskesmas dan Non Kapitasi Puskesmas

3 Surat Keputusan/ SK Kepala Puskesmas dan KTP Kepala Puskesmas (FOTO COPY WARNA).

4 Surat Keputusan/ SK Bendahara Puskesmas dan KTP Bendahara Puskesmas (FOTO COPY WARNA)
5 Surat Ijin Operasional Puskesmas (FOTO COPY WARNA)

 Surat Izin Peraktek Dokter yang masih berlaku dan STR Dokter Umum dan Dokter Gigi dimasing- masing Faskes (FOTO COPY WARNA).
6
Surat Ijin Praktek/ Surat Ijin Kerja yang masih berlaku dan STR, Perawat, Apoteker, Analis dan tenaga medis lainnya dimasing-masing Faskes
7 (FOTO COPY WARNA).

8 Dalam Kondisi SDM yang belum memiliki Ijin Praktek maka lampirkan SK Pegawai / SK Penempatan Pegawai di Puskesmas

9 Denah lokasi Faskes Tk I dan Dokumentasi/ Foto – Foto Faskes Tk I berwarna sebagai berikut:
§ Plang Utama Faskes TK I dapat berupa Neon Box atau sejenisnya dengan ukuran minimal 60 X 90 CM dan menyampaikan isi
Plang Utama bahwa Melayani pasien JKN- KIS BPJS Kesehatan (provider sign)

§ Papan Informasi Jadwal Praktek Dokter Umum/ Dokter Gigi (nama dokter, hari dan jam praktek dokter) dalam bentuk poster
atau sejenisnya dengan ukuran minimal 40 X 60 CM dipajang pada loket pendaftaran dan diperbanyak dalam bentuk leaflet
(provider sign).

§ Papan Informasi terkait Hak dan Kewajiban Pasien sesuai Perpres 19 thn 2016, Permenkes 28 thn 2014dan Permenkes 99 thn
2016, dalam bentuk poster atau sejenisnya minimal ukuran polio yang dipigura/dibingkai dan dipajang pada loket pendaftaran
dan diperbanyak dalam bentuk leaflet (provider sign).

§ Papan Informasi terkait Pelayanan Kesehatan yang Dijamin dan Tidak Dijamin sesuai Perpres 19 thn 2016, Permenkes 28 thn
2014dan Permenkes 99 thn 2016, dalam bentuk poster atau sejenisnya minimal ukuran polio yang dipigura/dibingkai dan dipajang
pada loket pendaftaran dan diperbanyak dalam bentuk leaflet (provider sign).

§ Papan Informasi terkait Alur Pendaftaran Pasien JKN – BPJS Kesehatan di Faskes TK I sesuai dengan kondisi masing – masing
Faskes Tk dalam bentuk poster atau sejenisnya minimal ukuran polio yang dipigura/dibingkai dan dipajang pada lobi utama Faskes
TK I atau loket pendaftaran (provider sign).

§ Papan Informasi Call Center PIC/ Nomor Hp Penaggung Jawab masing – masing Faskes TK I dan Hotline Srvice BPJS Kesehatan
Cabang Utama Medan 08126436711 dalam bentuk poster atau sejenisnya minimal ukuran polio yang dipigura/dibingkai dan
dipajang pada lobi utama Faskes TK I atau loket pendaftaran (provider sign).

§ Petunjuk Arah tempat pendaftaran pasien JKN – BPJS Kesetahatan yang mudah dilihat dan dipahami dan dipasang mulai dari
pintu masuk, ruang pendaftaran, ruang tunggu, ruang poli, ruang obat dan sebagainya (provider sign).
§ PadaFaskes TK I yang memiliki Fasilitas Pelayanan Rawat Inap Tingkat Pertama agar dapat menyediakan ketentuan administrasi
dan penjaminan rawat inap berupa Informed consent rawat inap dengan ukuran polio (provider sign).
 § Tampilan depan Faskes TK I, ruang pendaftaran ,ruang tunggu,ruang periksa ataw poli, ruang obat, ruang lab, ruang rekam medis,
ruang pertemuan, dan toilet pasien.

10 Pembaharuan Kontrak Kerja Sama dengan Jejaring sebagai berikut :

1)   Jejaring Laboratorium dapat melampirkan :
§  Perjanjian kerja sama antara Klinik / DPP dengan Laboratorium
§  Surat Ijin Laboratorium
§  Surat Ijin Kerja Analis Laboratorium
§  Surat Pernyataan Nomor Rekening Laboratorium
§  Foto Copy KTP Pimpinan Laboratorium, NPWP dan Buku Rekening Laboratorium
§Data jejaring laboratorium
2)   Jejaring Apotek dapat melampirkan :
§  Perjanjian kerja sama antara Klinik / DPP dengan Apotek
§  Surat Ijin Apotek
§  Surat Ijin Praktek Apoteker
§  Surat Pernyataan Nomor Rekening Apotek
§  Foto Copy KTP Pimpinan Apotek, NPWP dan Buku Rekening Apotek
§  Data data jejaring apotek
3)   Jejaring Pelayanan Gigi dapat melampirkan :
§  Perjanjian kerja sama antara Klinik / DPP dengan Dokter Gigi
§  Surat Ijin Praktek Dokter Gigi
§  Surat Pernyataan Nomor Rekening Apotek
§  Foto Copy KTP Pimpinan Apotek, NPWP dan Buku Rekening Apotek
§  Data jejaring gigi
4)   Jejaring Bidan (Jejaring Bidan diharapkan berada dalam wilayah Kabupaten / Kota yang sama dengan Faskes Tk I dapat
melampirkan :
§  Perjanjian kerja sama antara Klinik / DPP dengan Bidan
§  Surat Ijin Praktek /Kerja Bidan
§  Surat Pernyataan Nomor Rekening Bidan
§  Foto Copy KTP, NPWP dan Buku Rekening Bidan ( untuk memudahkan proses transaksi pembayaran klaim kepada bidan jejaring
diharapkan bidan jejaring dapat menggunakan rekening Bank Mandiri )
§  Data jejaring bidan
5)   Format kelengkapan berkas jejaring dapat didowload pada link dan dijilid secara terpidah dan dibuat rangkap 2 (diharapkan
disampaikan kepada BPJS Kesehatan paling lama 16 Oktober 2018

NB :
1 Data Berkas point 1 sd 8 di jilid RING rangkap 1
2 Data Berkas Jejaring point 7 di jilid rangkap 2
3 Berkas yg sudah dijilid dimasukkan kedalam Map Resleting Biru
4 Berkas Hard Copy disampaikan ke BPJS Kesehatan paling lama Senin, 16 Oktober 2018
5 Berkas Soft Copy disampaikan melalui telegram

Data dalam bentu soft copy berupa kertas kerja excel dan PDF SIP/SIK dbuat dlm 1 Folder
Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio
Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio
Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio
Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio
Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio
Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio
Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio
Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio
Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio
Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio
Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio
Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio
Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio
Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio
Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio
Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio
Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio
Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio
Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio
Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio
Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio
Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio
Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio
Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio
Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio
Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio
Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio
Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio
Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio
Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio
Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio
Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio
Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio
Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio
Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio
Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio
Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio
Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio
Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio
Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio
Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio
Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio
Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio
Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio
Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio
Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio
Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio
Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio
Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio
Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio
Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio
Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio
Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio
Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio
Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio
Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio
Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio
Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio
Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio
Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio
Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio
Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio
Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio
Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio
Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio
Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio
Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio
Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio
Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio
Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio
Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio
Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio
Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio Surat Ijin Operasio
 PROFIL PERMOHONAN PERPANJANGAN KERJA SAMA
PUSKESMAS SIRAPIT
BPJS KESEHATAN TAHUN 2019

BPJS KESEHATAN KC MEDAN

NB. PRINT OUT
APLIKASI PENGAJUAN SEBAGAI
FASKES TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN

I. DATA FASILITAS KESEHATAN

1. Nama Fasilitas Kesehatan : UPT. PUSKESMAS SIRAPIT

2. Nama Pimpinan Faskes : Wiwit Nurhayani, SKM

3. Tipe Praktek : Perorangan Klinik Rawat Jalan Klinik Rawat In √ Puskesmas Faskes TNI

Faskes POLRI Lainnya ………

Jumlah Tempat Tidur (jika rawat inap) :……………………………………………………………
4. Nomor Ijin Praktek / : 440-3085/SDK/VII/2017
Ijin Operasional

5. Alamat Praktek :

a. Jalan dan Nomor : Jalan Jamin Ginting

b. Kelurahan - Kecamatan : Gunung Tinggi Kecamatan Sirapit

c. Kecamatan - Kabupaten : Kecamatan Sirapit Kabupaten Langkat

d. Propinsi - Kode Pos : Sumatera Utara kode pos 20773

6. Alamat Email : puskesmas.sirapit2017@gmail.com

7. Telepon - Faksimili : Fixed ………………………………… HP : 085261487069

Faks. …………………………………

8. NPWP : 25.500.457.4-119.000

II. DATA KETENAGAAN

1. Nama Dokter 1. dr. Jim Chery S. Siregar No. SIP 440-4598/SDK/IX/2017

1. Nama Dokter 2. dr. Yeni Oktaviana Sitepu No. SIP 400-0085/PDU/DPMP2TSP-LKT/2018

3. dr. Anna Maria Pesta Ria No. SIP 400-0165/PDU/DPMP2TSP-LKT/2018

4 dr. Elfrida Wati Tarigan No. SIP 445-731/YANKES/II/2017

5 dr. Siska Br. Pinem No. SIP 400-0147/PDU/DPMP2TSP-LKT/2019

6 dr. Wita Handriani No. SIP 445-2807/YANKES/VI/2016

2. Nama Dokter Gigi 1 drg. Lira Fasyamuju Lubis No. SIP 400-0044/PDGI/DPMP2TSP-LKT/2018

2 drg. Rizki Fadlilah No. SIP 400-0043/PDGI/DPMP2TSP-LKT/2018

3. Nama Dokter Pengganti 1. - No. SIP -

2. - No. SIP -

4. Tenaga Kesehatan Lain 1. Perawat : 13 Orang 2. Farmasi : 2 Orang

3. Bidan : 49 Orang 4. Nakes lainnya 6 Sebutkan :

1. SKM : 2 Orang
5. Tenaga Administrasi : 1 Orang 2. Kesling : 3 Orang
3. Lab : 1 Orang
6 Organisasi / Asosiasi yang diikuti : 4. Petugas Kebersihan : 1 Orang
5. Petugas Keamanan : 1 Orang
6. Gizi : 1 Orang
No Nama Organisasi
 III. DATA PELAYANAN

1. Waktu Praktek
a. Hari Kerja (Senin sd Sabtu) Pelayanan Umum : 24 Jam, Pagi Jam 08.00 WIB S.D 15.00 WIB , Sore/Malam Jam 15.00 WIB S.d. 08.00 WIB
Pelayanan Gigi : 7 Jam, Pagi Jam 08.00 WIB S.D 15.00 WIB

b. Hari Minggu/Libur Pelayanan Umum : 24 Jam, Pagi Jam 08.00 WIB S.D 15.00 WIB , Sore/Malam Jam 15.00 WIB S.d. 08.00 WIB
Pelayanan Gigi : Tutup

2. Jumlah rata-rata Pasien Umum yang dilayani per hari : 15 orang

3. Pelayanan Obat (Pilih) Dispensing, Izin Dinkes Nomor ..................... (terlampir)

Jejaring, Apotek ............................... , Nomor kontrak ....................... (terlampir)

√ Layanan satu atap, Izin Dinkes Nomor ..................... (terlampir)

4. Laboratorium (Pilih) Jejaring, Laboratorium ....................... , Nomor kontrak ...................... (terlampir)

Layanan satu atap, izin Dinkes Nomor ..................... (terlampir)

5. Kerjasama dengan Perusahaan / Asuransi Lain :

........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................

6. Penghargaan yang diterima :

.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi Provider BPJS Kesehatan. Saya menjamin bahwa semua informasi yang saya berikan dalam aplikasi ini
termasuk pada lampiran adalah benar. Dan Saya memberi hak kepada BPJS Kesehatan untuk menghubungi organisasi atau individu terkait untuk
Sirapit, 22 Oktober 2019

Materai
Rp.6.000

Wiwit Nurhayani, SKM

 SURAT PERNYATAAN
YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI
NAMA : Wiwit Nurhayani, SKM
JABATAN : Ka. UPT. Puskesmas Sirapit
NAMA FASKES : UPT. Puskesmas Sirapit
JUMLAH TEMPAT
TIDUR (JIKA :
RAWAT INAP)
ALAMAT JLN. : Jamin Ginting
DESA : Gunung Tinggi
KECAMATAN : Sirapit
KAB/KOTA : Langkat
KODE POS : 20773

PENGALAMAN MENGGUNAKAN
KONDISI SAAT INI STATUS KERJASAMA*
SISTEM APLIKASI P-CARE*

BPJS BPJS
ASURANSI LAIN SUDAH BELUM
KESEHATAN KETENAGAKERJAAN

√ √

MENYATAKAN BERSEDIA/ TIDAK BERSEDIA**

1. MENJADI PENYEDIA PELAYANAN KESEHATAN SERTA PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL YANG
DIKELOLA BPJS KESEHATAN

2. MEMATUHI KETENTUAN PERATURAN PERUNDANGANGAN YANG BERLAKU DI BPJS KESEHATAN

3. MEMBERIKAN KEMUDAHAN AKSES REKAM MEDIS

DEMIKIAN PERNYATAAN INI DIBUAT UNTUK DIPERGUNAKAN SEBAGAIMANA MESTINYA.

Sirapit, 22 Oktober 2019

Yang membuat pernyataan

Wiwit Nurhayani, SKM

NIP. 19730401 199803 2 004

Keterangan:
* Beri tanda √ pada kolom yang sesuai
** Coret yang tidak perlu
NB. PRINT OUT
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Wiwit Nurhayani, SKM

Jabatan : Ka. UPT. Puskesmas Sirapit

Faskes : UPT. Puskesmas Sirapit

Alamat : Jalan Binjai Kuala

No. Hp : 085261487069

Alamat Email : puskesmas.sirapit2017@gmail.com

Dengan ini menyatakan Bersedia menjadi Provider BPJS Kesehatan. Pernyataan ini dibuat
dengan penuh kesadaran dan tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Demikian pernyataan ini diperbuat, kami ucapkan terimakasih.

Sirapit, 22 Oktober 2019

Hormat saya,

Wiwit Nurhayani, SKM

NIP. 19730401 199803 2 004
 FORMULIR SELF ASSESSMENT REKREDENSIALING
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN
(PUSKESMAS)
I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )

1. Nama Faskes : UPT. Puskesmas Sirapit

2. Nama Pimpinan Faskes : Rika Sumarna Perangin-angin s,Kep, Ners

3. Alamat Faskes : Jalan Jamin Ginting Desa Gunung Tinggi

20773

4. No. Telepon : 081376688354

5. Email : puskesmas.sirapit2017@gmail.com

HASIL VERIFIKASI TIM

KRITERIA
Ada Tidak Ada - Koreksi
Dokumen Pendukung
a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi Faskes BPJS Kesehatan Koreksi ………………..

b. Surat Ijin Operasional, Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin Kerja (SDIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain, Koreksi ………………..
Surat Ijin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker.

c. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :
1. Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku Koreksi ………………..
2. Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis Koreksi ………………..

d. Surat Keputusan (SK) Bupati tentang Nama dan Nomor Rekening Bendahara Kapitasi Koreksi ………………..

Keterangan
o   Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon Faskes BPJS Kesehatan
o   Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA HASIL VERIFIKASI TIM

A. SUMBER DAYA MANUSIA Sesuai Tidak Sesuai - Koreksi
1. Ketenagaan
a. Dokter Umum (yang praktek minimal 6 jam sehari). 1 orang 2 orang √ ≥ 3 orang Koreksi ………………..
b. Dokter Gigi (yang praktek minimal 6 jam sehari). tidak ada 1 orang √ ≥ 2 orang Koreksi ………………..
c. Perawat / Bidan tidak ada 1 orang √ ≥ 2 orang Koreksi ………………..
d. Apoteker tidak ada √ ≥ 1 orang Koreksi ………………..
e. Petugas Administrasi tidak ada √ 1 orang ≥ 2 orang Koreksi ………………..

2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter puskesmas)

a. Kedokteran Keluarga/Primary Care √ tidak ada ada Koreksi ………………..
b. Sertifikat keahlian medis endokrin PERKENI √ tidak ada ada Koreksi ………………..
c. Pelatihan Kesehatan Kerja √ tidak ada ada Koreksi ………………..
d. Serifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: √ tidak ada ada Koreksi ………………..
Misal : ATLS, ACLS, dll
- Sebutkan …………………..

3. Penghargaan / Prestasi √ tidak ada ada (sebutkan…………………………...………………..) Koreksi ………………..

B. SARANA DAN PRASARANA

1. Bangunan
a. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum √ Tidak dilalui kend. Umum Roda 4 dilalui kend. Umum roda 4 Koreksi ………………..
b. Akses jalan menuju lokasi klinik Satu arah √ Dua arah Koreksi ………………..
c. Tempat Parkir Tidak Ada √ Kend. Roda 2 Kend. Roda 2 & Roda 4 Koreksi ………………..
d. Sarana air bersih Tidak Ada √ Ada Koreksi ………………..
e. Dokumen SPPL/UKL-UPL Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

2. Ruangan Pendukung
a. Ruang tunggu Tidak Ada √ Ada, Kapasitas 10 Orang Koreksi ………………..
b. Ruang Periksa/Poli Umum Tidak Ada √ Ada Koreksi ………………..
c. Ruang periksa/Poli Gigi Tidak Ada √ Ada Koreksi ………………..
d. Ruang Tindakan Tidak Ada √ Ada Koreksi ………………..
e. Ruang KIA Tidak Ada √ Ada Koreksi ………………..
f. Ruang Rekam Medik Tidak Ada √ Ada Koreksi ………………..
g. Ruang Obat/Farmasi/Apotik Tidak Ada √ Ada Koreksi ………………..
h. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada √ Ada Koreksi ………………..
i Ruang Laboratorium Tidak Ada √ Ada Koreksi ………………..
j. Toilet Pasien Tidak Ada √ Ada Koreksi ………………..

3. Perlengkapan ruang praktik

a. Tempat tidur periksa Tidak Ada √ Ada Koreksi ………………..
b. Meja Tulis Tidak Ada √ Ada Koreksi ………………..
 c. Kursi pasien Tidak Ada √ Ada Koreksi ………………..
d. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada √ Ada Koreksi ………………..
e. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada √ Ada Koreksi ………………..
f. Desinfektan Tidak Ada √ Ada Koreksi ………………..
g. Lap pengering Tidak Ada √ Ada Koreksi ………………..
h. Tempat sampah medis Tidak Ada √ Ada Koreksi ………………..
i. Tempat sampah non medis Tidak Ada √ Ada Koreksi ………………..
j. Tempat penyimpanan kartu status Tidak Ada √ Ada Koreksi ………………..
k. Lemari untuk buku, blanko/formulir Tidak Ada √ Ada Koreksi ………………..

4. Perlengkapan penunjang administrasi

a. Kartu pasien Tidak Ada √ Ada Koreksi ………………..
b. Blanko resep Tidak Ada √ Ada Koreksi ………………..
c. Formulir persetujuan tindakan medik (informed consent) Tidak Ada √ Ada Koreksi ………………..
d. Formulir keterangan sehat/sakit Tidak Ada √ Ada Koreksi ………………..
e. Formulir rujukan Tidak Ada √ Ada Koreksi ………………..

5. Perlengkapan penunjang umum

a. Komputer/Notebook Tidak Ada √ Ada Koreksi ………………..
b. Alat Komunikasi (Fixed Telepon/Faksimili) √ Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
c. Dispenser Tidak Ada √ Ada Koreksi ………………..
d. Jaringan Internet Tidak Ada √ Ada Koreksi ………………..
e. TV Tidak Ada √ Ada Koreksi ………………..
f. Alat pemadam kebakaran Tidak Ada √ Ada Koreksi ………………..
g. AC Tidak Ada √ Ada Koreksi ………………..

C. PERALATAN MEDIS DAN OBAT-OBATAN

1. Peralatan medis umum mutlak
Rincian :
a. Stetoskop Tidak Ada √ Ada Koreksi ………………..
b. Stetoskop kebidanan (fetoskop) Tidak Ada √ Ada Koreksi ………………..
c. Tensimeter Tidak Ada √ Ada Koreksi ………………..
d. Lampu senter atau lampu kepala Tidak Ada √ Ada Koreksi ………………..
e. Penekan lidah (spatula) Tidak Ada √ Ada Koreksi ………………..
f. Timbangan badan Tidak Ada √ Ada Koreksi ………………..
g. Termometer Tidak Ada √ Ada Koreksi ………………..
h. Palu refleks Tidak Ada √ Ada Koreksi ………………..
i. Spuit disposibel ( uk. 1 cc, 3 cc, 5 cc ) Tidak Ada √ Ada Koreksi ………………..
j. Jarum suntik disposibel ( Nomor 12, 14, 22/23 Q ) Tidak Ada √ Ada Koreksi ………………..
k. Set infus Tidak Ada √ Ada Koreksi ………………..
l. Pinset anatomis Tidak Ada √ Ada Koreksi ………………..
 m. Pinset sirurgis Tidak Ada √ Ada Koreksi ………………..
n. Otoskop Tidak Ada √ Ada Koreksi ………………..
o. Bak instrumen metal Tidak Ada √ Ada Koreksi ………………..
p. Forsep hemostatik Tidak Ada √ Ada Koreksi ………………..
q. Gunting perban Tidak Ada √ Ada Koreksi ………………..
r. Pemegang jarum bedah Tidak Ada √ Ada Koreksi ………………..
s. Jarum kulit Tidak Ada √ Ada Koreksi ………………..
t. Benang otot dan benang sutra Tidak Ada √ Ada Koreksi ………………..
u. Scalpel Tidak Ada √ Ada Koreksi ………………..
v. Tiang infus/penggantung botol infus Tidak Ada √ Ada Koreksi ………………..
w. Kapas, perban dan plester Tidak Ada √ Ada Koreksi ………………..
x. Snellen chart Tidak Ada √ Ada Koreksi ………………..
y. Sterilisator basah atau kering Tidak Ada √ Ada Koreksi ………………..
z. Sarung tangan Tidak Ada √ Ada Koreksi ………………..

2. Peralatan medis gigi mutlak

Rincian :
a. Lampu Praktek √ Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
b. High Speed Bor √ Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
c. Low Speed Bor √ Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
d. Scaler Unit √ Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
e. Light Cure Unit √ Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
f. RO Viewer √ Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
g. Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, Sonde, Pinset, dll) Tidak Ada √ Ada Koreksi ………………..
h. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set anak √ Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
i. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set dewasa Tidak Ada √ Ada Koreksi ………………..
j. Bein Tidak Ada √ Ada Koreksi ………………..
k. Crayer Tidak Ada √ Ada Koreksi ………………..
l. Nerbaken Tidak Ada √ Ada Koreksi ………………..
m. Sarung Tangan Disposable Tidak Ada √ Ada Koreksi ………………..
n. Masker Tidak Ada √ Ada Koreksi ………………..
o. Spuit Tidak Ada √ Ada Koreksi ………………..
p. Sterilisator basah atau kering Tidak Ada √ Ada Koreksi ………………..
q. Glass Slab √ Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
r. Glass Plate √ Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

3. Peralatan keadaan darurat

a. Oksigen dan Penunjangnya Tidak Ada √ Ada Koreksi ………………..
b. Ambu bag Tidak Ada √ Ada Koreksi ………………..
c. Adult and Pediatric Airways √ Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
d. OSHA - Approved resuscitation mouthpieces √ Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
4. Obat-obatan medis umum
a. Obat essential Tidak ada Kurang Lengkap √ Lengkap Koreksi ………………..
(Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal )
b. Obat emergency Tidak ada Kurang Lengkap √ Lengkap Koreksi ………………..
( ISDN, Obat Luka, Parasetamol, Anti Konvulsan Spasmolitik)

5. Obat-obatan Pelayanan Gigi

a. Eugenol Tidak Ada √ Ada Koreksi ………………..
b. Formokresol √ Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
c. Formaldehide √ Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
d. Alkohol Tidak Ada √ Ada Koreksi ………………..
e. Antiseptic Tidak Ada √ Ada Koreksi ………………..
f. Resin Composite √ Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
g. Tambalan sementara (misal Fletcher set dll) Tidak Ada √ Ada Koreksi ………………..
h. Lidocaine Tidak Ada √ Ada Koreksi ………………..
i. Chlor Ethyl Tidak Ada √ Ada Koreksi ………………..
j. Glass Ionomer Tidak Ada √ Ada Koreksi ………………..
k. Cavity Cleanser √ Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
l. Kalsium Hidroxide √ Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

6. Obat Pelayanan Gigi Emergency

a. Antihistamin √ Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
b. Adrenalin √ Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

7. Peralatan Medis Tambahan

Rincian :
a. Oksigen dan regulator Tidak Ada √ Ada Koreksi ………………..
b. Timbangan bayi Tidak Ada √ Ada Koreksi ………………..
c. Pengukur tinggi badan Tidak Ada √ Ada Koreksi ………………..
d. KB kit Tidak Ada √ Ada Koreksi ………………..
e. Forsep dressing 6" Tidak Ada √ Ada Koreksi ………………..
f. Forsep spons Tidak Ada √ Ada Koreksi ………………..
g. Serumen ekstraktor Tidak Ada √ Ada Koreksi ………………..
h. Piala ginjal Tidak Ada √ Ada Koreksi ………………..
i. Pita pengukur Tidak Ada √ Ada Koreksi ………………..
j. Kotak kapas Tidak Ada √ Ada Koreksi ………………..
k. Kateter Uretral Tidak Ada √ Ada Koreksi ………………..
l. Lampu spiritus √ Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
m. Pipet Tidak Ada √ Ada Koreksi ………………..
n. Loupe (kaca pembesar) √ Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
5. Peralatan Kunjungan Rumah
(terpisah tidak digabung dengan perlengkapan praktek)
a. Stetoskop Tidak Ada √ Ada Koreksi ………………..
b. Tensimeter Tidak Ada √ Ada Koreksi ………………..
c. Termometer Tidak Ada √ Ada Koreksi ………………..
d. Senter Tidak Ada √ Ada Koreksi ………………..

6. Perlengkapan Edukasi
a. Poster/Leaflet/Booklet Tidak ada √ Ada Koreksi ………………..
b. Alat Peraga / Model Tidak ada √ Ada Koreksi ………………..
c. DVD Player/LCD √ Tidak ada Ada Koreksi ………………..

D. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan
a. Jam Pelayanan ≤ 6 jam √ > 6 jam Koreksi ………………..
b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja 6 hari kerja Koreksi ………………..
2. Pelayanan Obat Dispensing Jejaring √ Layanan apotek satu atap Koreksi ………………..
3. Pelayanan Laboratorium Sederhana Jejaring √ Layanan Lab. satu atap Koreksi ………………..
4. Pelayanan Imunisasi Jejaring √ Layanan satu atap Koreksi ………………..
5. Pelayanan Antenatal Care ( ANC ) Jejaring √ Layanan satu atap Koreksi ………………..
6. Pelayanan Keluarga Berencana Jejaring √ Layanan satu atap Koreksi ………………..
7. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) Tidak Ada √ Tidak Rutin Rutin setiap …… Koreksi ………………..
8. Kunjungan rumah Tidak Ada Tidak Rutin √ Rutin setiap bulan Koreksi ………………..

E. KOMITMEN PELAYANAN

1. Memenuhi Jam Praktek √ Ya Kadang Tidak Koreksi ………………..

2. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan √ Ya Kadang Tidak Koreksi ………………..
3. Memberikan Pelayanan sesuai panduan klinis pelayanan primer yang berlaku √ Ya Kadang Tidak Koreksi ………………..
4. Mengelola peserta penderita penyakit kronis (Klub Prolanis) Ya √ Kadang Tidak Koreksi ………………..

F. PENILAIAN KINERJA
Penilaian Kinerja dilakukan oleh BPJS Kesehatan

Sirapit, 22 Oktober 2019

Pimpinan Faskes
( Wiwit Nurhayani, SKM )
 FORMULIR SELF ASSESSMENT REKREDENSIALING
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN
(PUSKESMAS RAWAT INAP)

I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )

1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2. Nama Pimpinan Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3. Alamat Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………Kode Pos (wajib di isi)…………………………

4. No. Telepon : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

5. Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

HASIL VERIFIKASI TIM

KRITERIA
Ada Tidak Ada - Koreksi
Dokumen Pendukung
a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi Faskes BPJS Kesehatan Koreksi ………………..

b. Surat Ijin Operasional, Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin Kerja (SDIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain, Koreksi ………………..
Surat Ijin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker.

c. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :
1. Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku Koreksi ………………..
2. Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis Koreksi ………………..

d. Surat Keputusan (SK) Bupati tentang Nama dan Nomor Rekening Bendahara Kapitasi Koreksi ………………..

Keterangan
o   Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon Faskes BPJS Kesehatan
o   Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA HASIL VERIFIKASI TIM

A. SUMBER DAYA MANUSIA Sesuai Tidak Sesuai - Koreksi
1. Ketenagaan
a. Dokter Umum (yang praktek minimal 6 jam sehari). 1 orang 2 orang ≥ 3 orang Koreksi ………………..
b. Dokter Gigi (yang praktek minimal 6 jam sehari). tidak ada 1 orang ≥ 2 orang Koreksi ………………..
C. Dokter jaga tidak ada 1 orang ≥ 2 orang Koreksi ………………..
c. Perawat / Bidan tidak ada 1 orang ≥ 2 orang Koreksi ………………..
d. Perawat Jaga tidak ada 1 orang ≥ 2 orang Koreksi ………………..
d. Apoteker tidak ada ≥ 1 orang Koreksi ………………..
e. Petugas Administrasi tidak ada 1 orang ≥ 2 orang Koreksi ………………..

2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter puskesmas)

a. Kedokteran Keluarga/Primary Care tidak ada ada Koreksi ………………..
b. Sertifikat keahlian medis endokrin PERKENI tidak ada ada Koreksi ………………..
c. Pelatihan Kesehatan Kerja tidak ada ada Koreksi ………………..
d. Serifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: tidak ada ada Koreksi ………………..
Misal : ATLS, ACLS, dll
- Sebutkan …………………..

3. Penghargaan / Prestasi tidak ada ada (sebutkan…………………………...………………..) Koreksi ………………..

B. SARANA DAN PRASARANA

1. Bangunan
a. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum Tidak dilalui kend. Umum Roda 4 dilalui kend. Umum roda 4 Koreksi ………………..
b. Akses jalan menuju lokasi klinik Satu arah Dua arah Koreksi ………………..
c. Tempat Parkir Tidak Ada Kend. Roda 2 Kend. Roda 2 & Roda 4 Koreksi ………………..
d. Sarana air bersih Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
e. Dokumen SPPL/UKL-UPL Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

2. Ruangan Pendukung
a. Ruang tunggu Tidak Ada Ada, Kapasitas ……. Orang Koreksi ………………..
b. Ruang Periksa/Poli Umum Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
c. Ruang periksa/Poli Gigi Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
d. Ruang Rawat Inap Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
e. Ruang Tindakan Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
f. Ruang KIA Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
g. Ruang Rekam Medik Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
h. Ruang Obat/Farmasi/Apotik Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
i Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
j. Ruang Laboratorium Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
k. Pantry Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
l. Toilet Pasien Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

3. Perlengkapan ruang praktik

a. Tempat tidur periksa Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
b. Tempat Tidur Rawat Inap ≤ 5 TT 5 - 10 TT ≥ 10 TT Koreksi ………………..
c. Meja Tulis Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
d. Kursi pasien Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
e. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
f. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
g. Desinfektan Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
h. Lap pengering Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
i. Tempat sampah medis Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
j. Tempat sampah non medis Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
 k. Tempat penyimpanan kartu status Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
l. Lemari untuk buku, blanko/formulir Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

4. Perlengkapan penunjang administrasi

a. Kartu pasien Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
b. Blanko resep Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
c. Formulir persetujuan tindakan medik (informed consent) Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
d. Formulir keterangan sehat/sakit Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
e. Formulir rujukan Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

5. Perlengkapan penunjang umum

a. Komputer/Notebook Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
b. Alat Komunikasi (Fixed Telepon/Faksimili) Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
c. Dispenser Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
d. Jaringan Internet Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
e. TV Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
f. Alat pemadam kebakaran Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
g. AC Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

C. PERALATAN MEDIS DAN OBAT-OBATAN

1. Peralatan medis umum mutlak
Rincian :
a. Stetoskop Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
b. Stetoskop kebidanan (fetoskop) Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
c. Tensimeter Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
d. Lampu senter atau lampu kepala Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
e. Penekan lidah (spatula) Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
f. Timbangan badan Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
g. Termometer Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
h. Palu refleks Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
i. Spuit disposibel ( uk. 1 cc, 3 cc, 5 cc ) Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
j. Jarum suntik disposibel ( Nomor 12, 14, 22/23 Q ) Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
k. Set infus Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
l. Pinset anatomis Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
m. Pinset sirurgis Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
n. Otoskop Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
o. Bak instrumen metal Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
p. Forsep hemostatik Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
q. Gunting perban Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
r. Pemegang jarum bedah Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
s. Jarum kulit Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
t. Benang otot dan benang sutra Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
u. Scalpel Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
v. Tiang infus/penggantung botol infus Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
w. Kapas, perban dan plester Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
x. Snellen chart Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
y. Sterilisator basah atau kering Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
z. Sarung tangan Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
2. Peralatan medis gigi mutlak
Rincian :
a. Lampu Praktek Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
b. High Speed Bor Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
c. Low Speed Bor Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
d. Scaler Unit Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
e. Light Cure Unit Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
f. RO Viewer Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
g. Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, Sonde, Pinset, dll) Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
h. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set anak Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
i. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set dewasa Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
j. Bein Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
k. Crayer Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
l. Nerbaken Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
m. Sarung Tangan Disposable Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
n. Masker Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
o. Spuit Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
p. Sterilisator basah atau kering Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
q. Glass Slab Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
r. Glass Plate Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

3. Peralatan keadaan darurat

a. Oksigen dan Penunjangnya Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
b. Ambu bag Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
c. Adult and Pediatric Airways Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
d. OSHA - Approved resuscitation mouthpieces Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

4. Obat-obatan medis umum

a. Obat essential Tidak ada Kurang Lengkap Lengkap Koreksi ………………..
(Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal )
b. Obat emergency Tidak ada Kurang Lengkap Lengkap Koreksi ………………..
( ISDN, Obat Luka, Parasetamol, Anti Konvulsan Spasmolitik)

5. Obat-obatan Pelayanan Gigi

a. Eugenol Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
b. Formokresol Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
c. Formaldehide Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
d. Alkohol Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
e. Antiseptic Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
f. Amalgam Set Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
g. Fletcher Set Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
h. Lidocaine Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
i. Chlor Ethyl Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
j. Glass Ionomer Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

6. Obat Pelayanan Gigi Emergency

a. Antihistamin Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
b. Adrenalin Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

7. Peralatan Medis Tambahan

 Rincian :
a. Oksigen dan regulator Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
b. Timbangan bayi Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
c. Pengukur tinggi badan Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
d. KB kit Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
e. Forsep dressing 6" Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
f. Forsep spons Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
g. Serumen ekstraktor Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
h. Piala ginjal Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
i. Pita pengukur Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
j. Kotak kapas Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
k. Kateter Uretral Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
l. Lampu spiritus Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
m. Pipet Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
n. Loupe (kaca pembesar) Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

5. Peralatan Kunjungan Rumah

(terpisah tidak digabung dengan perlengkapan praktek)
a. Stetoskop Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
b. Tensimeter Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
c. Termometer Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
d. Senter Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

6. Perlengkapan Edukasi
a. Poster/Leaflet/Booklet Tidak ada Ada Koreksi ………………..
b. Alat Peraga / Model Tidak ada Ada Koreksi ………………..
c. DVD Player/LCD Tidak ada Ada Koreksi ………………..

D. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan
a. Jam Pelayanan ≤ 5 jam > 6 jam Koreksi ………………..
b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja hari kerja 24 jam Koreksi ………………..
2. Pelayanan Obat Dispensing Jejaring Layanan apotek satu atap Koreksi ………………..
3. Pelayanan Laboratorium Sederhana Jejaring Layanan Lab. satu atap Koreksi ………………..
4. Pelayanan Imunisasi Jejaring Layanan satu atap Koreksi ………………..
5. Pelayanan Antenatal Care ( ANC ) Jejaring Layanan satu atap Koreksi ………………..
6. Pelayanan Keluarga Berencana Jejaring Layanan satu atap Koreksi ………………..
7. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) Tidak Ada Tidak Rutin Rutin setiap …… Koreksi ………………..
8. Kunjungan rumah Tidak Ada Tidak Rutin Rutin setiap …… Koreksi ………………..

E. KOMITMEN PELAYANAN

1. Memenuhi Jam Praktek Tidak bersedia Bersedia Koreksi ………………..

2. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan Tidak bersedia Bersedia Koreksi ………………..
3. Memberikan Pelayanan sesuai panduan klinis pelayanan primer yang berlaku Tidak bersedia Bersedia Koreksi ………………..
4. Mengelola peserta penderita penyakit kronis (Klub Prolanis) Tidak bersedia Bersedia Koreksi ………………..

F. PENILAIAN KINERJA
Penilaian Kinerja Faskes dilakukan oleh BPJS Kesehatan

………,…………………………., 20…..
Pimpinan Faskes

ttd dan stempel

(………………………..………)
 FORMAT DATA PROFIL PUSKESMAS SIRAPIT

NO KATEGORI NO SUB KATEGORI

1 NAMA FKTP SESUAI IJIN OPERASIONAL : SIRAPIT

2 TELEPON : -
3 FAKSIMILE : -
4 EMAIL : puskesmas.sirapit@gmail.com
5 NAMA PIMPINAN FKTP : Wiwit Nurhayani, SKM
6 NIK PIMPINAN FKTP : 1205034104730005
1 PROFIL 7 NO HP PIMPINAN : 085261487069
8 NAMA PIC FKTP : Eptariana, A.Md
9 HO HP PIC /HOT LINE SERVICE : 085261971696
10 NO REKENING FKTP : 31101030001611
10 NAMA PADA REKENING : Dana Kapitasi JKN Puskesmas Sirapit
11 BANK : SUMUT
12 NAMA PADA NPWP FKTP : Bendahara Dana Kapitasi JKN Puskesmas Sirapit
13 NO NPWP FKTP : 822455929119000
1 JALAN : JAMIN GINTING
2 KELURAHAN : GUNUNG TINGGI
3 KECAMATAN : SIRAPIT
2 ALAMAT FKTP 4 KODE POS : 20773
5 TITIK KOORDINAS
a. LONGITUDE : 3,561531
b. LATITUDE : 98,300448

1 JENIS PELAYANAN (RAWAT INAP / NON : Rawat Jalan

RAWAT INAP)
2 JLH TEMPAT TIDUR RAWAT INAP :-
3 JENIS POLI : Poli Umum
2 PELAYANAN Poli Gigi
Poli KIA/KB/Imunisasi
Poli IGD

1 NOMOR SIOP : 440-3085/SDK/VII/2017

5 SURAT IJIN OPERASIONAL (SIOP) 2 TMT SIOP / TGL BERLAKUNYA SIOP : 24 Juli 2017
3 TAT SIOP /TGL BERAKHIRNYA SIOP : 24 Juli 2022
1 NAMA DR : dr. Jim Cheril Sulanda Siregar
2 NO NIK : 1271190907700001
6 PENANGGUNGJAWAB (DOKTER PENANGGUNGJAWAB) 3 HP : 085359997734
4 EMAIL : puskesmas.sirapit2017@gmail.com
5 JENIS KELAMIN : Laki-laki

1 HARI (SENIN SD SABTU/ MINGGU) : Senin sd. Sabtu

7 JADWAL PRAKTER
2 JAM : 08.00 WIB sd. 15.00 WIB
1 KONSULTASI MEDIS : Ya
2 TINDAKAN MEDIK : Ya
3 PELY GIGI : Ya
8 LAYANAN (YA / TIDAK/ JEJARING)
4 PELY OBAT/ APOTEK : Ya
5 LABORATORIUM : Ya
6 BIDAN : Ya
1 MELAKSANAKAN KBK (YA/ TIDAK) : Ya
2 TANGGAL MULAI KBK : 1 Januari 2017
3 KBK KONSEKUENSI : Ya
4 TANGGAL MULAI KONSEKUENSI : 1 Januari 2017
5 PONED : Tidak
9 KATEGORI
6 BLUD : Tidak
7 AKREDITASI : Tidak
8 HASIL AKREDITASI : Madya
9 TANGGAL AKREDITASI : 15 November 2018
10 KODE REGISTRASI KEMENKES : P121301120

Sirapit, 22 Oktober 2019

PIMPINAN FASKES TK I

Wiwit Nurhayani, SKM

 JADWAL DAN JAM PELAYANAN DI UPT. PUSKESMAS SIRAPIT TAHUN 2019
JAM PELAYANAN DI ISI SESUAI DENGAN KOMITMEN DAN KETENTUAN NORMA KAPITASI BERDASARKAN PERMENKES NOMOR 12 TAHUN 2016
AKSES
(Contoh: 08:00 - 21:00 WIB)
HARI POLI UMUM 1 POLI UMUM 2 POLI UMUM 3 POLI UMUM 4 POLI GIGI JAM ISTIRAHAT

JAM JAM JAM JAM

NO JAM DR. UMUM DR.GIGI
PELAYANAN PELAYANAN PELAYANAN PELAYANAN
NAMA NAMA NAMA NAMA PELAYANAN NAMA ( CONTOH : (CONTOH : MUDAH SULIT
( CONTOH : ( CONTOH : ( CONTOH : ( CONTOH :
DOKTER DOKTER DOKTER DOKTER ( CONTOH : DOKTER 13.00SD 13.00SD
08.00 SD 08.00 SD 08.00 SD 08.00 SD
08.00 SD 24.00) 13.30) 13.30)
24.00) 24.00) 24.00) 24.00)

dr. Anna
dr. Yeni drg. Lira
1 SENIN Maria Pesta
Oktaviana Fasyamuju
Ria

dr. Elfrida
dr. Jim Cheri drg. Rizki
2 SELASA Wati
S. Siregar Fadlilah
Tarigan

3 RABU dr. Siska dr. Wita drg. Lira

Pinem Handriani Fasyamuju

dr. Anna
dr. Siska drg. Rizki
4 KAMIS Maria Pesta
Pinem Fadlilah
Ria

dr. Elfrida
dr. Yeni
5 JUMAT Wati
Oktaviana
Tarigan

6 SABTU dr. Wita dr. Jim Cheri

handriani S. Siregar

7 MINGGU

Sirapit, 22 Oktober 2019

Pimpinan Faskes Tk I

Wiwit Nurhayani, SKM

 SAMA
SAMA BERLAKU
JENIS TENAGA BERAKHIR ALAMAT
NO NO NAMA NO HP EMAIL NO SIP /SIK (TGL/BULAN/TA
MEDIS (TGL/BULAN/TA PRAKTEK
HUN)
HUN)

1 dr. Jim Chery S. Siregar '085359997734 jimsiregar88dr@gmail.com 440-4598/SDK/IX/2017 04/07/2017 09/07/2022 Pusk. Sirapit

2 dr Elfridawati Tarigan '082167344208 elfridawati_tarigan@yahoo.com "445-731/YANKES/II/2017 07/02/2017 09/08/2021 Pusk. Sirapit

3 dr. Siska Br Pinem "082277738123 siskapinem90@gmail.com 400-0147/PDU/DPMP2TSP-LKT/2019 23/07/2019 31/03/2024 Pusk. Sirapit
1 DOKTER UMUM
4 dr. Wita Handriani '082368657774 wita_handriani@yahoo.com "445-2807/YANKES/VI/2016 21/06/2016 26/09/2021 Pusk. Sirapit

5 dr. Yeni Oktaviana Sitepu '082266506743 yenioktaviana2@gmail.com 400-049/PDU/DPMP2TSP-LKT/2020 27/08/2020 03/08/2025 Pusk. Sirapit

6 dr. Anna Maria Pesta Ria "081291371370 anna_pestaria@yahoo.com 400-165/PDU/DPMP2TSP-LKT/2019 24/09/2019 29/12/2023 Pusk. Sirapit

7 drg. Lira Fasyamuju Lubis '081376540444 lirafasya@gmail.com 400-0044/PDGI/DPMP2TSP-LKT/2018 05/04/2018 16/05/2022 Pusk. Sirapit
2 DOKTER GIGI
8 drg. Rizki Fadlilah "085228276587 rizkifadlilah.drg@gmail.com 400-0043/PDGI/DPMP2TSP-LKT/2018 03/10/2018 16/09/2023 Pusk. Sirapit
9 Andi Liasta Sembiring, SKP "081370203737 andiliastasembiring@gmail.com 445-4875/YANKES/XI/2015 02/11/2015 09/10/2020 Pusk. Sirapit
10 Setia Budi Tarigan, SKP "081376889648 setiabuditarigan79@gmail.com 400-0161/SIKP/DPMP2TSP-LKT/2018 02/10/2018 19/07/2021 Pusk. Sirapit
11 Dahlianta Sembiring "082160309613 dahliantasembiring@gmail.com 400-0431/SIKP/DPMP2TSP-LKT/2019 12/09/2019 15/06/2020 Pusk. Sirapit
12 Lenni Sembiring "082370030090 lennisembiring9@gmail.com 400-0411/SIKP/DPMP2TSP-LKT/2019 11/09/2019 24/02/2020 Pusk. Sirapit
13 Melia Novita Pandia "081396959415 meliapandia@gmailcom 400-0434/SIKP/DPMP2TSP-LKT/2019 12/09/2019 25/11/2020 Pusk. Sirapit
14 Simon Amk "085361831550 simonbangun5@gmail.com 400-0443/SIKP/DPMP2TSP-LKT/2019 18/09/2019 04/12/2020 Pusk. Sirapit
3 PERAWAT 15 Rika Sumarna Br PA '081265070593 sumarna3@gmail.com 400-0404/SIKP/DPMP2TSP-LKT/2019 26/08/2019 31/08/2020 Pusk. Sirapit
16 Sri Ulina, AMK "082276625880 sriulina061@gmail.com 400-0432/SIKP/DPMP2TSP-LKT/2019 12/09/2019 06/10/2020 Pusk. Sirapit
17 Asnah 081361224046 asnah1978@yahoo.co.id 400-5958/SDK/XI/2017 27/11/2017 11/11/2020 Pusk. Sirapit
18 Sahrja Predynata 081360498174 eza27112@mail.com 400-0140/SIKP/DPMP2TSP-LKT/2020 20/07/2020 18/02/2024 Pusk. Sirapit

19 Romi Primsa Sitepu, A.Md.Kep 082362912889 romiprimsa@gamil.com 400-0411/SIKP/DPMP2TSP-LKT/2019 30/08/2019 28/08/2024 Pusk. Sirapit

20 Astria Rospita "085765808453 astria.sitepu88@yahoo.com 400-0436/SIKP/DPMP2TSP-LKT/2019 16/09/2019 10/05/2021 Pusk. Sirapit

21 Mariani Sembiring '082277751192 marianisembiring.65@gmail.com 400-1325/SIKB/DPMP2TSP-LKT/2019 10/10/2019 25/11/2020 Pusk. Sirapit
22 Auliani '082166041436 puskesmas.sirapit2017@gmail.com 400-0452/SIKB/DPMP2TSP-LKT/2020 03/08/2020 26/05/2023 Pusk. Sirapit

23 Holidah "081396905297 holidaholida0405@gmail.com 400-0350/SIKB/DPMP2TSP-LKT/2020 25/06/2020 04/05/2025 Pusk. Sirapit

24 Rukiah '081396160206 rukiah81@gmail.com 400-0448/SIPKB/DPMP2TSP-LKT/2020 8/3/2020 8/4/2024 Pusk. Sirapit

25 Ramayanti Br Sembiring "082165388308 yantivivo22@gmail.com 400-0424/SIPKB/DPMP2TSP-LKT/2020 30/07/2020 11/01/2025 Pusk. Sirapit

26 Erni Br Sitepu "081260681155 ernioppo760@gmail.com 400-0376/SIKB/DPMP2TSP-LKT/2018 03/10/2018 12/07/2022 Pusk. Sirapit

 27 Sari Anum "082365011631 sarianum.sarianum@gmail.com 400-0449/SIKB/DPMP2TSP-LKT/2020 03/08/2020 27/09/2025 Pusk. Sirapit

28 Zulaiha "081360344062 zulaihasembiring19@gmailcom 400-0451/SIKB/DPMP2TSP-LKT/2020 03/08/2020 02/02/2025 Pusk. Sirapit

29 Lina Triana "082370592694 linatriana79@gmail.com 400-0087/SIKB/DPMP2TSP-LKT/2018 06/04/2018 11/02/2022 Pusk. Sirapit

30 Linda Situmorang "082272467985 lindasitumorang@gmail.com 440-1160/SDK/II/2018 21/02/2018 21/01/2022 Pusk. Sirapit

31 Meriah Hati '081370017565 vivopuji8899@gmail.com 400-0081/SIKB/DPMP2TSP-LKT/2018 06/04/2018 12/05/2020 Pusk. Sirapit
32 Murniati AM.Keb '081376916282 vivomurniati@gmail.com 400-0516/SIKB/DPMP2TSP-LKT/2020 19/08/2020 18/02/2023 Pusk. Sirapit

33 Sempurna Br PA "081266210262 puskesmas.sirapit2017@gmail.com 440-1116/SDK/II/2018 21/02/2018 05/09/2022 Pusk. Sirapit

34 Veralita '082273273478 veralitasitepu119@gmail.com 400-0722/SIKB/DPMP2TSP-LKT/2019 10/04/2019 16/06/2023 Pusk. Sirapit

35 Alemina Br Sitepu "081397442700 sitepu0@gmail.com 400-0498/SIKB/DPMP2TSP-LKT/2020 14/08/2020 26/05/2025 Pusk. Sirapit

36 Carolina "081396806402 carolinasitepu08@gmail.com 400-0718/SIKB/DPMP2TSP-LKT/2019 10/04/2019 08/02/2022 Pusk. Sirapit

37 Diana Eninta Br Sembiring "085373067301 dianaeninta@gmail.com 400-0418/SIKB/DPMP2TSP-LKT/2020 21/07/2020 19/08/2025 Pusk. Sirapit

38 Ellynda Puspita Sari "082165339069 elynda331@gmail.com 400-0002/SIKB/DPMP2TSP-LKT/2020 25/02/2020 13/11/2024 Pusk. Sirapit

39 Ema Srikana Br Tarigan "085372812778 emasrikana@gmail.com 400-0043/SIKB/DPMP2TSP-LKT/2020 30/07/2020 09/04/2025 Pusk. Sirapit

40 Erisa Sari Harahap "081263446646 erisasariharahap@gmail.com "445-4804/YANKES/X/2015 28/10/2015 13 NOP 2019 Pusk. Sirapit
41 Hotna Siagian, AMKeb "081265070593 ochasiagian17@gmail.com 400-0127/SIKB/DPMP2TSP-LKT/2019 06/04/2018 05/05/2021 Pusk. Sirapit
42 Neva Meryl Tarigan "081361366672 nevameryl@gmail.com 400-0205/SIKB/DPMP2TSP-LKT/2018 25/04/2017 04/03/2022 Pusk. Sirapit

43 Nopa Susilawati Br Ginting "081375891982 ardipinem284@gmail.com 400-0728/SIKB/DPMP2TSP-LKT/2019 10/04/2019 25/10/2021 Pusk. Sirapit

44 Evi S "08126074830 evisulastrigultom@gmail.com 400-0296/SIKB/DPMP2TSP-LKT/2020 18/05/2020 01/09/2024 Pusk. Sirapit

4 BIDAN
45 Nurhaida "082166596717 nurhaidahhutagaol@gmail.com 400-0295/SIKB/DPMP2TSP-LKT/2018 18/05/2020 06/06/2024 Pusk. Sirapit
46 Rafika Sembiring "081397333803 rafikasembiring1989@gmail.com 400-0304/SIKB/DPMP2TSP-LKT/2020 19/05/2020 12/03/2021 Pusk. Sirapit
47 Amelia Karolina Br Surbakti "082391340777 ameliakarolina3@gmail.com 400-0058/SIKB/DPMP2TSP-LKT/2020 02/02/2020 14/05/2024 Pusk. Sirapit

48 Kasiani "082168273024 egaegazka6169@gmail.com 400-0061/SIKB/DPMP2TSP-LKT/2018 25/02/2020 27/05/2025 Pusk. Sirapit

49 Pintaken Sembiring Pandia "081361785114 pintaken1@gmail.com 400-0461/SIKB/DPMP2TSP-LKT/2020 03/08/2020 17/05/2025 Pusk. Sirapit
50 Asmawati Br. Sembiring, AMKeb "081370108131 wiasmc@gmail.com 400-0100/SIKB/DPMP2TSP-LKT/2018 20/04/2018 06/01/2021 Pusk. Sirapit
51 Maiwan Tati "081262648415 maiserapit@gmail.com 440-1161/SDK/II/2018 21/02/2018 07/05/2020 Pusk. Sirapit
52 Segarmawati "08126542872 watiziah@gmail.com 400-0080/SIKB/DPMP2TSP-LKT/2018 06/04/2018 18/11/2020 Pusk. Sirapit
53 Tama Ulina "082161750640 tamaulina549@gmail.com 400-0667/SIKB/DPMP2TPS-LKT/2019 29/03/2019 01/07/2022 Pusk. Sirapit
54 Rosa Desianti Br Sitepu "082165799800 rosadesianti2222@gmail.com 400-1324/SIKB/DPMP2TSP-LKT/2019 10/10/2019 29/12/2020 Pusk. Sirapit
 55 Anita Lina Br Bangun "081263333858 anitalina4069@gmail.com 400-0450/SIKB/DPMP2TSP-LKT/2020 03/08/2020 12/12/2025 Pusk. Sirapit
56 Astuty Sribuana Br Meliala "082267130726 astutisribuana@gmail.com 400-0716/sikb/dpmp2tsp-lkt/2019 10/04/2019 26/10/2020 Pusk. Sirapit
57 Leniwati Ginting "081397938665 lenniwatigtg@gmail.com 400-0760/SIKB/DPMP2TSP-LKT/2019 11/04/2019 21/10/2023 Pusk. Sirapit
58 Setiawati "081269186616 setiawatijuli68@gmail.com 400-0777/SIKB/DPMP2TSP-LKT/2019 17/04/2020 08/07/2020 Pusk. Sirapit
59 Dinda Mustika Pandia "081360022966 jihanrani18@yahoo.com 400-0192/SIKB/DPMP2TSP-LKT/2020 17/04/2020 30/05/2024 Pusk. Sirapit
60 Ayu Sari Utami '082367272442 edisussanto85@gmail.com 400-0084/sikb/dpmp2tsp-lkt/2018 17/04/2018 21/01/2021 Pusk. Sirapit
61 Devi Litasari Br PA "085360893776 delsaminoka03@gmail.com 400-0085/sikb/dpmp2tsp-lkt/2018 17/04/2018 31/01/2024 Pusk. Sirapit

62 Emaya Sari Anita '082367662287 puskesmas.sirapit2017@gmail.com 400-0094/SIKB/DPMP2TSP-LKT/2018 06/04/2018 10/08/2022 Pusk. Sirapit

63 Jenda Kita Br Sbr '082138696981 jendakita96@gmail.com 400-0096/SIKB/DPMP2TSP-LKT/2018 06/04/2018 28/07/2022 Pusk. Sirapit
64 Septiana SariBr Sitepu '082165798731 septianasitepu20@gmail.com 400-0082/SIKB/DPMP2TSP-LKT/2018 06/04/2018 04/09/2020 Pusk. Sirapit
65 Siti Mahfira '085363333663 sitimahfira@yahoo.co.id 400-0097/SIKB/DPMP2TSP-LKT/2018 06/04/2018 02/02/2021 Pusk. Sirapit
66 Ayu lestari Tarigan 0822 761 40393 ayut6367@gmail.com 400-0416/SIKB/DPMP2TSP-LKT/2018 21/07/2020 16/02/2022 Pusk. Sirapit

67 Mika Agianta br Barus 0853 73625043 barusmikaagianta@gmail.com 400-0986/SIKB/DPMP2TSP-LKT/2020 15/07/2019 05/01/2024 Pusk. Sirapit

68 Sri Rezeki Br Ginting 0823 69946401 Srir63778@gmail.cam 400-0415/SIKB/DPMP2TSP-LKT/2020 21/07/2020 24/04/2024 Pusk. Sirapit

69 Dian Riskya Br Ginting 0852 97264676 nuelvivo44@gmail.com 400-0417/SIKB/DPMP2TSP-LKT/2020 21/07/2020 21/07/2021 Pusk. Sirapit

70 Zuliani Rahayu 0813 9680 8333 400-0596/SIKB/DPMP2TSP-LKT/2020 17/09/2020 05/08/2024 Pusk. Sirapit

71 Sri Wahyuni 085277217483 sriwahyuni1242008@gmail.com 400-0093/SIKB/DPMP2TSP-LKT/2018 06/04/2018 29/05/2020 Pusk. Sirapit

72 Vera Netty Siahaan "085373633084 vejuni17@gmail.com 400-0037/SIPTTK/DPMP2TSP-LKT/2018 20/10/2016 17/06/2021 Pusk. Sirapit
5 APOTEKER
73 Sahrul Alfan, S.Farm 085270876887 sahrulalfan88@gmail.com 400-0128/SIPTTK/DPMP2TSP-LKT/2019 06/09/2019 09/12/2023 Pusk. Sirapit

6 LAB/ANALIS 74 Susiameta Sitepu "081370995717 susiametastp@gmail.com 440-0478/SIP-ATLM/DPMP2PSP-LKT/2018 13/05/2018 10/12/2020 Pusk. Sirapit

75 Maida Sari '082169190180 maidasari2705@gmail.com Pusk. Sirapit

76 Siti Rohani Bangun '082277282106 puskesmas.sirapit2017@gmail.com Pusk. Sirapit

77 Novita Sari "081263538030 novitasari@gmail.com Pusk. Sirapit
78 Wiwit Nurhayani, SKM 085261487069 wiwitnurhayani73@gmail.com Pusk. Sirapit

79 Yeni Yulisa Br Sitepu, SKM "081370475880 yeni.yulisa1985@gmail.com Pusk. Sirapit

80 Yansen Luter Sembiring "085276322562 yansenvivo1@gmail.com Pusk. Sirapit

81 Kokoina Wulandari '082274632382 tarigandarnius@gmail.com Pusk. Sirapit

82 Eptariana Keliat Amd 085261971696 eptakeliat92@gmail.com Pusk. Sirapit

83 Ita Febriani Hasibuan, A.Md.Gz 085207150333 itafebriani.hasibuan@yahoo.com Pusk. Sirapit

84 Haety Apri yhani 0821 63025319 Haityapriyani@gmail.com Pusk. Sirapit

85 Ade Irma Sitepu, Amd 081375818483 adelioestrada@gmail.com Pusk. Sirapit

86 Nurmaini 082294879515 puskesmas.sirapit2017@gmail.com Pusk. Sirapit

87 Misdi puskesmas.sirapit2017@gmail.com Pusk. Sirapit

Sirapit,
Ka. UPT. Puskesmas Sirapit

Wiwit Nurhayani, SKM

NIP.19730401 199803 2 004
 SURAT PEMBERITAHUAN PIC PENANGANAN INFORMASI DAN KELUHAN

UPT. PUSKESMAS SIRAPIT TAHUN 2022

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Rika Sumarna Br Perangin-Angin, S.Kep, Ners
Jabatan : Kepala UPT. Puskesmas Sirapit
Faskes : UPT. Puskesmas Sirapit
Alamat : Jalan Jamin Ginting Desa Gunung tinggi Kecamatan Sirapit
No. Hp : 081376688354
Alamat Email : wiwitnurhayani73@gmail.com

Dengan ini menginformasikan bahwa PIC penanganan informasi dan keluhan di UPT.
Puskesmas Sirapit Adalah dengan identitas sebagai berikut :

Nama : Syahreza Fredinata

No Hp Pribadi : 081360498174
No. HP Hotline service : 081360498174
No. HP Telegram : 081360498174
Alamat Email : asnah1978@yahoo.co.id
Demikian pernyataan ini diperbuat dengan sebenarnya, atas perhatiannya kami
ucapkan terimakasih.

Sirapit, 11 Januari 2022

Hormat saya,

Rika Sumarna Br Perangin-Angin, S.kep, Ners

NB. Lampirkan Foto Copy KTP PIC FKTP NIP.19780831201101 2 010
NB. PRINT OUT

SURAT PERNYATAAN DAN PEMBERITAHUAN NOMOR REKENING

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Rika Sumarna Br Perangin-Angin, S.Kep, Ners
Jabatan : Ka. UPT. Puskesmas Sirapit
Faskes : UPT. Puskesmas Sirapit
Alamat : Jalan Jamin Ginting Desa Gunung Tinggi Kecamatan Sirapit
No. Hp : 081376688354
Alamat Email : puskesmas.sirapit2017@gmail.com

Dengan ini menyatakan bahwa Dana Kapitasi yang dibayarkan oleh Pihak BPJS Kesehatan dapat
ditransfer ke:
Nama : Dana Kapitasi JKN Puskesmas Sirapit
Bank : Bank SUMUT
Nomor Rekening : 31101030001611
Turut saya lampirkan foto copy buku Rekenig.

Demikian pernyataan ini diperbuat dengan sebenarnya, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Sirapit, 11 Januari 2022

Hormat saya,

Rika Sumarna Br Perangin-Angin, S.kep, Ners

NB. Lampirkan Foto Copy KTP NIP.19780831201101 2 010
Lampirkan Foto Copy Buku Rekening
-Angin, S.kep, Ners
NB. PRINT OUT

SURAT PERMOHONAN PERPANJANGAN KERJASAMA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Wiwit Nurhayani, SKM
Jabatan : Ka. UPT. Puskesmas Sirapit
Faskes : UPT. Puskesmas Sirapit
Alamat : Jalan Jamin Ginting Desa Gunung Tinggi Kecamatan Sirapit
No. Hp : 085261487069
Alamat Email : puskesmas.sirapit2017@gmail.com

Dengan ini memohon perpanjangan kontrak kerjasama dengan Pihak BPJS Kesehatan yang akan
berakhir tanggal 1 Januari 2019, maka dengan ini saya mengajukan surat permohonan perpanjangan
kontrak kerjasama selama 1 tahun terhitung dari tanggal habis kontrak. Bersama ini kami lampirkan
dokumen pendukung sebagai persyaratan administrasi. Demikian surat permohonan perpanjangan
kontrak ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Sirapit, 20 Oktober 2019

Hormat saya,

Wiwit Nurhayani, SKM

NIP. 19730401 199803 2 004