Lampiran 1

INFORMASI KEPADA RESPONDEN

Assalamualaikum Wr., Wb.,

Saya Suci Khairani mahasiswi tingkat akhir pada Fakultas Kesehatan
Masyarakat Universitas Muhammadiyah Aceh bermaksud mengadakan penelitian
mengenai faktor yang berhubungan dengan kejadian obesitas pada Dosen dan
Sivitas Akademika Di Universitas Muhammadiyah Aceh Tahun 2019.
Penelitian ini diharapkan dapat mengetahui faktor apa saja yang
menyebabkan terjadinya obesitas pada dosen dan sivitas akademika. Hasil dari
penelitian diharapkan dapat dijadikan sebagai bahan masukan dan pertimbangan
pihak terkait dalam menentukan program pencegahan dan penanggulangan
obesitas di Unmuha.
Keikutsertaan Bapak/Ibu/sdr (i) dalam penelitian ini adalah secara sukarela
dan menguntungkan semua pihak baik responden, peneliti, pelayanan kesehatan
dan masyarakat luas. Setelah anda setuju untuk berpartisipasi dalam penelitian ini
dan menandatangani pernyataan persetujuan responden, maka anda akan
diwawancari oleh kami sebagai peneliti.
Semua data yang dikumpulkan dalam penelitian ini akan dirahasiakan oleh
tim penelitian dan tidak terbuka bagi masyarakat atau pihak lain tanpa persetujuan
peneliti. Laporan tidak akan mencantumkan identitas responden yang
bersangkutan.
Demikian informasi kami sampaikan, terimakasih atas kesediaan anda
menjadi responden.

Wassalamualaikum Wr., Wb.,

 PERNYATAAN PERSETUJUAN RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bersedia menjadi

responden pada penelitian ini dan apabila dikemudian hari terjadi kekurangan
bersedia untuk di hubungi kembali.

Batoh, - - 2019

Responden

Inisial :……………………………………………..
Tanda tangan :

Peneliti

Nama :…………………………………………..
Tanda tangan :
 KUESIONER PENELITIAN

FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEJADIAN OBESITAS

PADA DOSEN DAN SIVITAS AKADEMIKA DI UNMUHA TAHUN
2019

Nama Peneliti:Suci Khairani

A. Identitas Responden
No. Responden :……………(diisi oleh peneliti)
Inisial Responden :………......
No. HP :
Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan
Usia : Tahun Lama
Bekerja : Tahun
Jabatan/Posisi : Staf Akademik
Dosen
Dosen + Staf Akademik
Durasi Bekerja Perminggu : Jam
Pendidikan : SMA
DI/DII/DIII/DIV
S1
S2
S3
Riwayat Keluarga Obesitas : Ada/Tidak *coret yang tidak perlu

Jika ada sebutkan (Ayah/Ibu):

Lingkar Perut : cm
IMT : BB TB
B. Data Khusus
1. Kondisi Medis
Centang (√) pada kotak di bawah apabila Anda menderita penyakit atau
sedang terapi obat seperti pertanyaan berikut (lewati jika tidak sesuai
dengan kondisi Anda):
a) Anda menderita:
Hipotiroidisme (Penyakit akibat kekurangan hormon tiroid pada tubuh)
Sindrom Chusing (Penyakit akibat kelebihan hormon kortisol dalam
tubuh)
b) Anda mengonsumsi obat:
Antidepresan
Kontrasepsi oral
Kortikosteroid (seperti: dexamethasone, metilprednisolon,
betametason, dll)
2. Aktivitas Fisik (Adopsi dari GPAQ WHO, 2016)

Aktivitas Saat Bekerja/Belajar

(aktivitas termasuk kegiatan belajar, latihan, aktivitas rumah tangga, dll)
1. Apakah pekerjaan sehari-hari Anda memerlukan kerja berat (seperti membawa
Kode
atau mengangkat beban berat, menggali atau pekerjaan konstruksi) selama P1
setidaknya 10 menit/hari?
a. Ya. lanjut no. 2 b. Tidak. lanjut ke no. 4
2. Berapa hari dalam 1 minggu Anda melakukan aktivitas berat?
Kode
Jumlah hari: P2
3. Berapa lama dalam 1 hari biasanya Anda melakukan aktivitas fisik berat?
Kode
Jam: Menit: P3

4. Apakah aktivitas sehari-hari Anda termasuk aktivitas sedang (seperti membawa

Kode
atau mengangkat beban yang ringan ) minimal 10 menit perhari? P4
a. Ya. lanjut no. 5 b. Tidak. lanjut ke no. 7
5. Berapa hari dalam 1 minggu Anda melakukan aktivitas sedang?
Kode
Jumlah hari: P5

6. Berapa lama dalam 1 hari biasanya Anda melakukan aktivitas fisik sedang?
Kode
Jam: Menit: P6

Perjalanan Dari Tempat Ke Tempat

(perjalanan ke tempat kerja, berbelanja, beribadah, dll)
7. Apakah Anda berjalan kaki atau bersepeda minimal 10 menit setiap harinya
Kode
untuk pergi ke suatu tempat? P7

a. Ya. lanjut no. 8 b. Tidak. lanjut ke no. 10

8. Berapa hari dalam 1 minggu Anda berjalan kaki atau bersepeda (minimal 10
Kode
menit) untuk pergi ke suatu tempat? P8

Jumlah hari:
9. Berapa lama dalam 1 hari biasanya Anda berjalan kaki atau bersepeda untuk
Kode
pergi ke suatu tempat? P9
Jam: Menit:
Aktivitas Rekreasi
(Olahraga, fitness, dan rekreasi)
10. Apakah Anda melakukan olahraga, fitness, atau rekreasi yang merupakan
aktivitas berat (seperti lari atau sepakbola) minimal 10 menit/hari?
 a. Ya. lanjut no.11 b. Tidak. lanjut ke no. 13
11. Berapa hari dalam 1 minggu Anda melakukan aktivitas berat?
Jumlah hari:
Kode
12. Berapa lama Anda melakukan olahraga, fitness, atau rekreasi yang merupakan P10

aktivitas berat dalam 1 hari?

Jam: Menit:
Kode
13. Apakah Anda melakukan olahraga, fitness, atau rekreasi yang merupakan P11

aktivitas sedang (seperti jalan cepat, bersepeda, berenang, bola voli) minimal
10 menit/hari? Kode
P12
a. Ya. lanjut no. 14 b. Tidak. lanjut ke no. 16
14. Berapa hari dalam 1 minggu biasanya Anda melakukan olahraga, fitness, atau
rekreasi yang merupakan aktivitas sedang? Kode
P13
Jumlah hari:
15. Berapa lama Anda melakukan olahraga, fitness, atau rekreasi yang merupakan
aktivitas sedang dalam 1 hari?
Jam: Menit: Kode
P14

Aktivitas Menetap
Kode
(aktivitas yang tidak memerlukan banyak gerak (seperti duduk saat bekerja, P15
duduk saat di kendaraan, menonton tv, atau berbaring), tetapi tidak termasuk
waktu yang dihabiskan untuk tidur)
16. Berapa lama Anda duduk atau berbaring dalam sehari?
Jam: Menit:

Kode
P16
3. Pengetahuan (Adopsi dari Agustin dkk., 2018)
1. Obesitas adalah…
a. Berat badan berlebih menurut tinggi badan, yang tidak normal
b. Peningkatan berat badan sesuai tinggi badan
c. Tidak tahu
2. Faktor penyebab terjadinya obesitas…
a. Riwayat keluarga, kurang aktivitas fisik, konsumsi fast food
b. Sering makan dan aktivitas fisik sedang
c. Tidak tahu
3. Menurut Anda, apakah yang dimaksud dengan makanan cepat saji (fast food)…
a. Makanan yang disajikan secara cepat, praktis, waktu persiapannya
membutuhkan waktu yang singkat serta rendah serat dan tinggi lemak
b. Makanan yang enak dan penyajiannya cepat
c. Tidak tahu
4. Makanan cepat saji pada umumya makanan yang mengandung zat gizi?
a. Kalori, kadar lemak, gula dan sodium (Na) yang tinggi
b. Serat dan lemak
c. Lemak dan vitamin
5. Cara makan yang baik adalah…
a. Makan perlahan atau tidak terburu-buru
b. Makan yang cepat selesai
c. Tidak tahu
6. Ketika sarapan sebaiknya makan makanan seperti?
a. Nasi merah, sayuran dan buahan, dan makanan yang mengandung protein
b. Sepotong kue/roti dan minum teh/kopi
c. Tidak tahu
7. Waktu sarapan yang baik adalah…
a. Bangun pagi sampai jam 9
b. Jam 8 sampai jam 10
c. Tidak tahu
8. Berapa kebutuhan air minum seseorang dalam satu hari?
a. Sesuai berat badan seseorang
b. Semua individu sama
c. Tidak tahu
9. Dalam keadaan lelah setelah berolahraga sebaiknya minum minuman…
a. Air putih
b. Minuman Isotonik (Pocari sweat, hydrococo, dll)
c. Kopi/Teh
10. Berapa kebutuhan gula seseorang dalam satu hari?
a. 4 sendok makan/hari
b. >4 sendok makan/hari
c. Tidak tahu
11. Batas konsumsi lemak/minyak perindividu/hari adalah…
a. 5 sendok makan
b. 6 sendok makan
c. Tidak tahu
12. Berapa porsi makanan pokok yang harus dikonsumsi dalam 1 hari?
a. 3-4 porsi
b. 2-3 porsi
c. 1 porsi
13. Berapa porsi sayuran yang harus dikonsumsi dalam 1 hari?
a. 3-4 porsi
b. 4-5 porsi
c. 2 porsi
14. Berapa porsi buah-buahan yang harus dikonsumsi dalam 1 hari?
a. 2-3 porsi buah
b. 3-4 porsi buah
c. 1 porsi buah
15. Durasi tidur yang cukup untuk orang dewasa >18 tahun adalah…
a. ≥ 7 jam/malam
b. <7 jam/malam
 c. Tidak tahu
16. Aktivitas fisik dikategorikan cukup apabila melakukan latihan fisik/olahraga
selama…
a. 30 menit/hari
b. 60 menit/hari
c. 20 menit/hari
17. Dalam 1 minggu berapa hari seharusnya melakukan latihan fisik/olahraga?
a. 3-5 hari
b. 2-3 hari
c. 1 hari
18. Kapan waktu yang baik untuk menimbang berat badan?
a. Setiap bulan
b. Setiap 2 bulan
c. Setiap 6 bulan
19. Berikut ini panganan yang membuat berat badan cepat naik adalah…
a. Minuman ringan
b. Nasi
c. Sayur & Buah
20. Dampak yang ditimbulkan dari obesitas adalah…
a. Penyakit degeneratif (diabetes mellitus, jantung, stroke, dll)
b. Gerak aktivitas menjadi terhambat
c. Tidak tahu
 4. Konsumsi Soft Drink (Adopsi dari Asrin (2013) & Suhendri (2018))

Formulir Food Frequency Questionnaire (FFQ)

Berilah tanda centang (√) pada frekuensi minuman, berapa kali Anda minum
minuman soft drink di setiap jenis minuman yang menurut Anda paling mendekati
dengan kebiasaan Anda dalam satu bulan terakhir.
Frekuensi
Nama Minuman Sering Jarang/Tidak Pernah
Group
Soft Drink Tidak
≥1/hari ≥4/minggu <4x/minggu
Pernah
*
SSB Minuman Kemasan Siap Saji

1. Coca-cola
2. Float
3. Sprite
Minuman
4. Fanta
Berkarbonasi
5. Pepsi
6. Lainnya,
Sebutkan:

1. Kratingdaeng
2. Extra Joss
Minuman Energi 3. Kukubima
4. Lainnya,
sebutkan:

1. Pocari Sweat
2. Mizone
3. Aquarius
Minuman Isotonik
4. Isoplus
5. Lainnya,
sebutkan:

*
SSB= Sugar Sweetened Beverages/Minuman dengan tambahan gula
 Frekuensi
Nama Sering Jarang/Tidak Pernah
Group Minuman
Tidak
Soft Drink ≥1/hari ≥4/minggu <4x/mingu
Pernah
1. Frestea/
Fruittea
2. Teh botol

Teh/Kopi Instan 3. Tebs

4. Teh pucuk
(Teh/Kopi dalam
kemasan botol siap 5. Good day/
minum) kopi kemasan
lainnya
6. Lainnya,
sebutkan:

1. Buavita
2. ABC sari
kacang hijau
atau rasa
Juice
buah lainnya
(Juice dalam
kemasan siap
3. Minute maid
minum)
pulpy
4. Floridina
5. Lainnya,
sebutkan:

1. Indomilk
2. Ultramilk
3. Bear brand
Susu/Flavoured dengan varian
Milk rasa
4. Milo
(Susu dengan varian
rasa dalam kemasan 5. Lainnya,
siap minum) sebutkan:
 *
SSB Minuman dengan Tambahan Gula Manual

1. Thaitea
Minuman
2. Bubbletea
Berbasis Teh
3. Teh Celup
(Segala minuman dan
teh yang dibuat sejenisnya
dengan 4. Lainnya,
tambahan gula) sebutkan:

1. Kopi hitam,
Minuman sanger,
Berbasis Kopi espresso, dll.
2. Luwak white
(Segala minuman coffe,
kopi yang dibuat nescafe, TOP,
dengan tambahan ABC, dll.
gula) 3. Lainnya,
sebutkan:

Jus buah 1. Segala jenis

juas buah
(Jus buah dengan
tambahan gula)

*
SSB= Sugar Sweetened Beverages/Minuman dengan tambahan gula
 5. Konsumsi Fast Food(Adopsi dari Arlinda, 2015 & Suhendri, 2018)
Formulir Food Frequency Questionnaire (FFQ)

Berilah tanda centang (√) pada frekuensi makanan, berapa kali Anda makan
makanan fast food di setiap jenis makanan yang menurut Anda paling mendekati
dengan kebiasaan Anda dalam satu bulan terakhir.

Frekuensi
Nama Makanan Sering Jarang/Tidak Pernah
Group
Fast Food Tidak
≥1x/hari >3x/minggu ≤3x/minggu
Pernah
1. Sphagetti
2. Mie Ayam
3. Mie Instan
Mie
4. Mie Aceh
5. Mie Soup
6. Lainnya, sebutkan:

1. Nasi Goreng
2. Nasi Gurih
Nasi 3. Rice Box
4. Lainnya, sebutkan:

1. Pizza
2. Burger/ Chicken
Fillet
Daging & Roti 3. Kebab/ Twisty
4. Sandwich
5. Lainnya, sebutkan:

1. Bakso
Daging Giling 2. Nugget
3. Sosis
 Frekuensi

Nama Makanan Sering Jarang/Tidak Pernah

Group
Fast Food Tidak
≥1x/hari >3x/minggu ≤3x/minggu
Pernah

4. Siomay

5. Dimsum

6. Lainnya, sebutkan:

1. Fried Chicken
2. Ayam Bakar/ Ayam
Goreng
3. Bebek Bakar/
Goreng
4. Sate
Daging Ayam/Kambing
5. Soto Ayam/Sapi
6. Beef Steak/
Chicken Steak
7. Kuah Blangong
8. Lainnya, sebutkan:

6. Konsumsi Air Putih

Berapa gelas/liter Anda minum air putih setiap hari?
Jawab:
7. Frekuensi Makan Di Luar Rumah
Berapa kali dalam seminggu Anda makan makanan di luar rumah seperti
warung, kafe danrestoran (baik makan di tempat maupun menggunakan
jasa pesan antar)?
Jawab: kali
8. Kebiasaan Sarapan Pagi
1)Berapa kali dalam seminggu Anda melakukan sarapan pagi?
Jawab: kali
2) Jam berapa Anda sarapan pagi?
Jawab:
3) Makanan apa yang anda makan ketika sarapan pagi?
Nasi & Lauk Sepotong Kue/Roti Te h manis/Kopi/Susu saja
9. Durasi Tidur
Berapa jam waktu tidur Anda pada malam hari?
Jawab: Jam