LEMBAR PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA PSIKOSOSIAL

Nama Klien Kelolaan : Ny. Eius Suryani

Alamat : Cihanjuang
Status Pernikahan : Menikah
Usia : 52 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan terakhir : SD
Tanggal Pengkajian : 20 Desember 2020
Nama Mahasiswa : Jane Mona Lisa Simanjuntak

Keluhan utama saat ini:

Perut terasa melilit, nyeri perut sudah lama kurang lebih 1 tahun, nafsu makan berkurang,sakit
pinggang, mual, BAB hitam

Riwayat Penyakit Dahulu:

Pasien riwayat lambung, pasien bekerja di kebun, pasien terpukul dan stress karna kematian
anaknya laki-laki satu-satunya kegiatan sehingga makan tidak teratur hanya 1 kali sehari, saat
lambung pasien kambuh ps pergi kebidan dan kelinik untuk berobat belum pernah dirawat
hanya diberi obat pulang

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien mengatakan perutnya masih terasa nyeri, lemas, makan sedikit-sedikit, belum BAB saat
dirawat

Riwayat Kesehatan/Kebiasaan Pola Hidup Sehat :

Pasien suka berjemur saat pagi hari, pasien tidak suka dengan daging, makan tidak teratur dan
sedikit

Riwayat Masa Kanak-kanak:

pola asuh saat pasien kanak-kanak baik, pengalaman masa kanak-kanak yang dirasakan
pasien menyenangkan, sudah terpenuhi

Pola atau Koping Yang Digunakan Saat Sakit :

Pasien mengatasi masalah dengan bercerita dengan anak dan meminta saran
menyelesaikannya, kadang pasien merasa baikan ketika pasien tidur

Tanda dan gejala yang dirasakan:

Tanda dan gejala yang dirasakan oleh pasien saat ini adalah makan tidak selera, lidah terasa
pahit, lemas, letih perut masih terasa nyeri dampaknya terhadap pasien hanya bisa berdoa agar
diberi kesembuhan, dan bekerjasama dengan tim medis dalam proses penyembuhan untuk
mendapatkan pemulihan yg terbaik

Gambaran Diri:
Persepsi pasien terhadap dirinya secara fisik adalah merasa cemas tentang sakit yang sudah
disampaikan dokter, dengan dia bertanya-tanya apa dan bagaimana yang harus dilakukan
selanjutnya

Identitas Diri:
Pasien sebagai ibu rumah tangga dengan sampingan pekerjaan berkebun, dampak setelah
sakit pasien lebih sering berada dirumah dan sesekali dibantu keluarga dalam melakukan
aktivitas ketidakmampuan dalam perawatan diri.

Peran:
Peran dan kemampuan klien dalam menjalankan perannya di rumah tangga sebelum sakit baik,
dengan kelompok dan masyarakat juga baik dengan mengikuti pengajian. Dampak penyakit
yang diderita terhadap peran pasien adalah pasien lebih banyak beristirahat dirumah tidak bisa
bekerja dikebun lagi

Ideal Diri:
Harapan pasien terhadap tubuhnya agar cepat segera pulih, sehingga pasien dapat melakukan
aktivitas seperti biasa dan mau menjaga kesehatan dengan baik

Harga Diri:
Pengaruh gambaran diri, identitas diri, peran dan ideal diri terhadap orang lain adalah merasa
sedih dengan keadaannya sekarang. Penilaian atau penghargaan terhadap diri klien sendiri
mengatakan kurang baik dalam menjaga kesehatan bagaimana

Pengetahuan dan keterampilan yang dimiliki mengenai penyakit, pencegahan, perawatan dan
tindakan medis:
Pasien dan atau keluarga mau belajar akan menjaga kesehatan yang benar, makan teratur,
bergizi dan ikut bekerjasama dalam tindakan medis yang berhubungan dengan kondisi pasien
saat ini.

Anggota keluarga atau teman terdekat:

Aanggota keluarga atau teman yang menjadi tempat pasien mengutarakan masalah yang
dihadapi yaitu anaknya.

Genogram:

Keterangan : : Laki- laki

: Perempuan

: Laki-laki meninggal
: Perempuan meninggal
: Pasien

Pembiayaan kesehatan:
Pasien membayar sendiri biaya pengobatannya karna dirawat diklinik
pasien memiliki jasa penjaminan BPJS
Pasien memiliki tabungan
Keyakinan terhadap kesembuhan:
Keyakinan pasien terhadap rencana medis dan rencana keperawatan yang diterima saat ini
pasien yakin pasti sembuh . Keyakinan pasien untuk sembuh sangat kuat terhadap Tuhan
terhadap kondisinya

Pemeriksaan Fisik:
- Pucat
- Perut terasa kembung
- BAB warna hitam
- Abdomen : kembung, dullness

Tanda-tanda vital:
TD:100/80 mmHg; Nadi: 104x/menit, Regular Suhu: 36,4oC
Pernafasan: 21 x/menit, Regular/Iregular
Penampilan Umum Klien:
Penampilan secara umum pasien saat pengkajian lemas,rambut acak-acakan dan berbau, bibir
kering, pasien ketika berbicara lambat, sedih

Pemeriksaan Laboratorium/Diagnostik:
Tidak ada karna dokter saran untuk pasien dirujuk kerumah sakit untuk pemeriksaan fungsi hati

Analisa Data

Data Subjektif Data Objektif Masalah Keperawatan

Mengatakan - Berbicara dan Harga diri rendah
ketidakmampuan dalam gerakan lambat
perawatan diri. - Nafsu makan
menurun
- Mengungkapkan
keluhan karena
perubahan pada
kejadian kehidupan
mengenai anaknya
yang sudah
meninggal
- Wajh pucat
- Lemah
- Mulut kering
 - Letih

Pasien merasa lemah, dan Rambut kotor, bau acak- Defisit perawatan diri dalam
merasa tidak berdaya acakan,badan dan Merawat Kebersihan Diri
untuk beraktivitas pakaian basah serta,kulit
kusam tidak terawat.

Daftar diagnosa keperawatan:

1. Ketidakberdayaan
2. Defisit perawatan diri dalam Merawat Kebersihan Diri

Tanda tangan dan Nama Mahasiswa

( Jane Mona Lisa Simanjuntak )

 LEMBAR RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN KELOLAAN
Nama Klien : Ny . E
Ruang : kamar 1 bad 4

Diagnosa Rencana Tindakan Keperawatan Rasional

No
Keperawatan Tujuan Kritera Hasil Intervensi (Referensi)
1. Ketidakberdayaan Klien Setelah interaksi 1. Bantu pasien 1. mengidentifikasi
Menunjukkan klien untuk situasi/hal-hal yang
kepercayaan menunjukkan mengidentifikasi berpotensi dapat
kesehatan mampu factor-faktor dikendalikan dan
dengan berpartisipasi yang dapat dapat digunakan
criteria: dalam berpengaruh sebagai sumber
merasa pengambilan pada kekuatan/power
mampu keputusan ketidakberdayaa bagi klien.
melakukan, n
dengan
merasa dapat
perawatannya
mengendalikan
mampu sendiri 2. Diskusikan 2. Memberikan
berpartisipasi dengan pasien kesempatan pada
- Berbicara pilihan yang klien untuk
dalam
baik realistis dalam berperan dalam
pengambilan - Nafsu perawatan, proses perawatan,
keputusan makan berikan termasuk untuk
dengan meningkat penjelasan meningkatkan
perawatanny - Lemah untuk pilihan pemikiran positif
a sendiri berkurang
 - Letih tersebut. klien, dan
berkurang meningkatkan
tanggung jawab
klien

3. Libatkan 3. Pelibatan klien

pasien dalam dalam proses
pembuatan pembuatan
keputusan keputusan, mampu
tentang rutinitas meningkatkan rasa
perawatan/renc percaya diri.
ana terapi

4. Bantu pasien 4. Kondisi emosi

mengidentifikasi pasien
situasi mengganggu
kehidupannya kemampuannya
yang dapat untuk
dikendalikan memecahkan
(perasaan masalah. Bantuan
cemas, gelisah, diperlukan agar
ketakutan). dapat menyadari
secara akurat
keuntungan dan
konsekuensi dari
alternative yang
ada

5. Bantu klien 5. Dorong pasien

mengidentifikasi untuk
situasi mengungkapkan
kehidupan yang perasaan yang
tidak dapat ia berhubungan
kendalikan dengan
(adiksi), ketidakmampuan
Disukusikan dan sebagai upaya
ajarkan cara mengatasi masalah
melakukan yang tidak
manipulasi terselesaikan dan
menghadapi menerima hal-hal
kondisikondisi yang tidak dapat
yang sulit diubah
dikendalikan,
misalnya
afirmasi.

Diagnosa Rencana Tindakan Keperawatan

No Rasional (Referensi)
Keperawatan Tujuan Kritera Hasil Intervensi
 Defisit TUM : .  Setelah interaksi Bina hubungan Mendekatkan
2. perawatan diri Klien dapat klien saling percaya diri pada
dalam melakukan menunjukkan dengan : pasien.
Merawat perawatan tanda – tanda 1. Beri salam Memberi
Kebersihan kepercayaan
diri secara percaya pada setiap
Diri perawat : pada klien.
mandiri berinteraksi
-
- Wajah cerah,
2. Perkenalkan
TUK 1 : tersenyum nama, nama
Klien dapat panggilan
membina - Ada perawat, dan
hubungan kontak tujuan perawat
saling mata berinteraksi.
--Bersedia
percaya 3.Tanyakan dan
menceritakan
perasaan
panggil nama
- Bersedia kesukaan klien
mengungkapkan 4. Tunjukkan
masalahnya sikap empati,
jujur dan
menepati janji
setiap kali
berinteraksi.
5. Tanyakan
perasaan klien
dan masalah
yang dihadapi
klien
6. Buat kontrak
interaksi yang
jelas
7. Dengarkan
dengan empati
8. Penuhi
kebutuhan
dasar klien

TUK 2 : Mengarahkan
Diskusikan klien dalam
Klien dengan klien : kebersihan diri.
mengetahui 1. Penyebab Memberikan
pentingnya Dalam interaksi
klien klien tidak perilaku yang
perawatan merawat diri baik..
diri menyebutkan Meningkatkan
2. Manfaat
menjaga kepercayaan
--Penyebab klien
tidak merawat perawatan diri
diri untuk keadaan
 --Manfaat fisik, mental dan
menjaga sosial
perawatan diri 3. Tanda-tanda
perawatan diri
-Tanda-tanda yang baik
bersih dan rapi 4. Penyakit atau
gangguan
-Gangguan kesehatan yang
yang dialami bisa dialami
jika perawatan oleh klien bila
diri tidak perawatan diri
diperhatikan tidak adekuat

TUK 3 :
Klien Dalam interaksi
mengetahui klien Diskusikan
nfrekuensi Meningkatkan
cara-cara menyebutkan perilaku
melakukan frekuensi menjaga
perawatan menjaga perawatan diri kesehatan klien
diri perawatan diri : selama ini
Mandi
-Frekuensi Gosok gigi
mandi Keramas
--Frekuensi Berpakain
gosok gigi Berhias
-Frekuensi Gunting kuku
keramas 3.2
--Frekuensi diskusikan cara
ganti pakaian praktek
-Frekuensi perawatan diri
berhias yang baik dan
-Frekuensi benar
gunting kuku Mandi
Gosok gigi
Dalam interaksi Keramas Herdman Ade.
klien Berpakain
Berhias (2011).
menjelaskan
cara menjaga Gunting kuku Asuhan
perawatan diri : Keperawatan
Cara mandi Berikan pujian
Cara gosok gigi untuk setiap Jiwa.Yogyakar
Cara keramas respon kliken
yang positif ta: Nuha
   Cara berpakaian
Cara berhias Medika.
Cara gunting
kuku
 Petunjuk Teknis Pengisian Format Pengkajian Jiwa Psikososial
1. Isilah nama, alamat, status pernikahan, usia, pekerjaan, pendidikan terakhir, nomor
rekam medis dan ruang perawatan klien.
2. Keluhan utama saat masuk rumah sakit: Uraikan dengan jelas keluhan utama klien
masuk ke rumah sakit.
3. Keluhan utama saat ini: Uraikan dengan jelas apa yang menjadi keluhan klien saat anda
melakukan pengkajian kepada klien.
4. Riwayat penyakit dahulu: Uraikan secara jelas kronologis riwayat penyakit yang pernah
diderita oleh klien, tindakan pembedahan yang pernah dijalani oleh klien; kecelakaan
yang dialami oleh klien; riwayat imunisasi yang didapatkan oleh klien. Tuliskan apakah
saat itu klien dirawat di rumah sakit atau tidak; tuliskan juga tahun saat klien menderita
penyakit tersebut atau menjalani tindakan pembedahan.
5. Riwayat penyakit sekarang: Uraikan dengan jelas kronologis riwayat penyakit yang
diderita oleh klien saat ini.
6. Riwayat Kesehatan/Kebiasaan Pola Hidup Sehat: Uraikan riwayat kesehatan seperti
status imunisasi, kebiasaan yang dilakukan oleh pasien untuk menjaga dan
meningkatkan kesehatannya.
7. Riwayat masa kanak-kanak: Uraikan dengan jelas bagaimana pola asuh saat klien
masih kanak-kanak, riwayat pertumbuhan dan perkembangan klien, tugas
perkembangan yang telah dicapai atau belum dicapai oleh klien, pengalaman psikologis
masa kanak-kanak (yang menyenangkan dan atau tidak menyenangkan).
8. Pola atau Koping Yang Digunakan Saat Sakit: uraikan dengan jelas koping yang
digunakan oleh pasien saat menghadapi penyakit atau tanda dan gejala penyakit di
masa lalu dan saat ini.
9. Tanda dan gejala yang dirasakan: tuliskan tanda dan gejala yang dirasakan oleh klien
saat ini terkait dengan penyakit yang diderita saat ini dan dampaknya terhadap klien
secara biologis, psikologis, sosial dan spiritual.
10. Gambaran diri/citra tubuh: jelaskan apa persepsi klien terhadap dirinya secara fisik
terkait dengan penyakit yang diderita saat ini.
11. Identitas diri: jelaskan status dan posisi klien sebelum sakit dan bagaimana dampaknya
setelah sakit.
12. Peran: jelaskan peran dan kemampuan klien dalam menjalankan perannya di rumah
tangga, kelompok dan masyarakat. Jelaskan dampak penyakit yang diderita terhadap
peran klien.
13. Ideal diri: jelaskan harapan klien terhadap tugas, tubuh, lingkungan dan penyakitnya.
14. Harga diri: jelaskan pengaruh gambaran diri, identitas diri, peran dan ideal diri terhadap
orang lain. Jelaskan penilaian atau penghargaan terhadap diri klien sendiri dan
kehidupannya.
15. Pengetahuan dan keterampilan yang dimiliki mengenai penyakit, pencegahan,
perawatan dan tindakan medis: Uraikan pengetahuan dan keterampilan yang dimiliki
oleh klien dan atau keluarga mengenai penyakit, pencegahan, perawatan dan tindakan
medis yang berhubungan dengan kondisi klien saat ini.
16. Anggota keluarga atau teman dekat: tuliskan siapa anggota keluarga atau teman yang
menjadi tempat klien mengutarakan masalah yang dihadapi. Jelaskan juga kegiatan
kelompok yang diikuti oleh klien.
17. Genogram: buatlah genogram klien (tiga generasi klien).
18. Pembiayaan kesehatan: Jelaskan apakah klien membayar sendiri biaya pengobatannya
atau menggunakan jasa penjaminan kesehatan (asuransi, askes, jamkesmas,
jamkesda, atau sejenisnya). Tuliskan apakah klien memiliki tabungan
19. Keyakinan terhadap kesembuhan: tuliskan keyakinan klien terhadap rencana medis dan
rencana keperawatan yang diterima saat ini terhadap kesehatan klien. Tuliskan
keyakinan klien terhadap Tuhan terhadap kondisi dan tindakan medis/keperawatan
yang diterima saat ini.
20. Pemeriksaan fisik: tuliskan hasil pemeriksaan fisik yang anda lakukan pada klien.
21. Tanda-tanda vital: isilah tanda-tanda vital klien sesuai hasil pemeriksaan yang anda
lakukan.
22. Penampilan umum klien: jelaskan penampilan secara umum klien saat pengkajian,
bagaimana klien berbicara (cepat, lambat, kontak mata), lesu, gelisah, sedih, ketakutan,
afek datar, emosi labil, tingkat kesadaran, kemampuan daya ingat/konsentrasi.
23. Pemeriksaan laboratorium/diagnostik: tuliskan pemeriksaan laboratorium/diagnostik
yang dilakukan pada klien.
24. Analisa data: isilah tabel analisa data dengan menuliskan data subjektif dan data objektif
yang anda dapatkan dari hasil pemeriksaan fisik dan pengkajian serta tuliskan masalah
keperawatan yang didapatkan.
25. Diagnosa keperawatan: tuliskan diagnosa keperawatan (sesuai prioritas) yang anda
temukan sesuai dengan analisa data anda. Diagnosa keperawatan psikososial adalah
diagnosa keperawatan tunggal.