Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam kondisi sehat jasmani dan rohani, dengan penuh rasa
tanggungjawab dan kesadaran, tanpa tekanan dan paksaan dari pihak manapun. Apabila di kemudian hari
pernyataan ini ternyata tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan.
Yang membuat,
(M.ULIN NUHA)