4 Agama Islam
b. RT/RW 003/003
c. Kelurahan/Desa Plaosan
Alamat Rumah
7
(sesuai KTP)
d. Kecamatan Babat
e. Kabupaten/Kota Lamongan
c. Rambut Keriting
g. Cacat tubuh -
II. PENDIDIKAN
Yang Membuat,
( M.Ulin Nuha)