LAPORAN KELOMPOK

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. “A” DENGAN MASALAH

ARDS (ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME)
DI RUANGAN ICURSUD HAJI
MAKASSAR

OLEH :

ASMITHA MUHD. DARWIN, S.Kep NS0620033

ELVI A. SAUMUR, S.Kep NS0620037
ERLIA CICI, S.Kep NS0620038
IKA RIZKIANY, S.Kep NS0620041
MILDA LIMATAHU, S.Kep NS0620047

CI Lahan CI Institusi

(Ns. Nurwahidah, S.Kep) (Faisal Asdar, S.Kep.,Ns.,M.Biomed)

NIP. NIDN.0919108501

PROGRAM STUDINERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
NANI HASANUDDIN MAKASSAR
2021
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT, karena atas berkat rahmat- Nya, sehingga
kami dapat menyelesaikan Laporan Kelompok dengan judul “Asuhan Keperawatan PADA
TN. “A” Dengan Masalah ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) Di Ruangan ICU
RSUD Haji Makassar”. Penulisan laporan kelompok ini dilakukan dalam rangka memenuhi
tugas praktik klinik Keperawatan Gawat Darurat. Kami menyadari bahwa, tanpa bantuan dan
bimbingan dari berbagai pihak, sangatlah sulit bagi kami untuk menyelesaikan laporan
kelompok ini. Oleh karena itu, penulis mengucapkan terima kasih kepada:
1. Ns. Indra Dewi, S.Kep., M.Kes selaku Ketua Program Studi Profesi Ners yang telah
banyak memberikan dukungan kepada kami selama mengikuti praktik klinik
Keperawatan Gawat Darurat di RSUD Haji Makassar.
2. Ns. Faisal Asdar, S.Kep.,M.Biomed selaku Pembimbing Institusi kami yang telah
menyediakan waktu, tenaga, dan pikiran untuk membimbing kami selama proses praktik
klinik Keperawatan Gawat Darurat di RSUD Haji Makassar
3. Ns. Nurwahidah, S.Kep selaku Pembimbing Lahan yang telah memberikan ilmu kepada
kami selama praktik klinik Keperawatan Gawat Darurat di RSUD Haji Makassar

Makassar, 06 Oktober,2021

Kelompok 1 ICU RSUD Haji Makassar

A. Konsep Dasar Medis
1. Pengertian
ARDS adalah suatu bentuk cedera jaringan paru sebagai respons inflamasi
terhadap berbagai faktor penyebabnya, dan ditandai dengan adanya inflamasi,
peningkatan permeabilitas vaskular, dan penurunan aerasi jaringan paru.10 Pada
ARDS terjadi peningkatan permeabilitas kapiler karena ada kerusakan endotel
vaskular atau epitel alveolar yang menyebabkan penumpukan cairan kaya protein
dalam alveolus, sehingga terjadi kerusakan alveolar difus dan pelepasan sitokin-
sitokin pro-inflamasi misalnya Tumor Necrosis Factor (TNF) (Pustaka & Fatoni,
2021).
ARDS adalah sindrom gawat pernafasan akut yang dikenal juga dengan edema
paru nonkardiogenik adalah kondisi kedaruratan paru yang tiba-tiba dan bentuk
kegagalan nafas berat, biasanya terjadi pada orang yang sebelumnya sehat yang
telah terpajan pada berbagai penyebab pulmonal atau non pulmonal(Fatimah &
Nuryaningsih, 2018).

ARDS adalah penyakit paru berat yang dapat ditimbulkan oleh penyebab
langsung atau tidak langsung pada paru. ARDS ditandai dengan kondisi radang
(inflamasi) yang hebat pada jaringan paru, yang menyebabkan gangguan
pertukaran gas dan hipoksemia dan sering disertai gagal organ multiple
[ CITATION Zur17 \l 1033 ]
2. Etiologi
Menurut Fatimah & Nuryaningsih, (2018) gangguan yang dapat mencetuskan
terjadinya ARDS adalah:
a. Trauma langsung pada paru
1) Pneumoni virus, bakteri, fungal
2) Contusion paru
3) Aspirasi cairan lambung
4) Inhalasi asap berlebih
5) Inhalasi toksin
6) Mengisap O2 konsentrasi tinggi dalam waktu lama
b. Non Pulmonal
1) Cedera kepala
 2) Peningkatan tekanan intrakranial
3) Pascakardioversi
4) Pankreatitis
5) Uremia
c. Sistemik
1) Syok karena beberapa etiologi
2) Sepsis gram negatif
3) Hipotermia
4) Takar lajak obat (narkotik, salisilatm trisiklik, paraquat, metadon,
bleomisin)
5) Gangguan hematologi (DIC, transfusi massif, bypas kardiopulmonal)
6) Eklamsia
7) Luka bakar
3. Klasifikasi
Berdasarkan kriteria Berlin, derajat keparahan ARDS juga dapat dibedakan
menjadi (Black & Hawks), 2018):

ARDS ringan : PaO2/FiO2 201 sampai ≤ 300 mmHg pada ventilator dengan

PEEP atau CPAP ≥5 cm H2O.
ARDS sedang : PaO2/FiO2 100 sampai ≤200 mmHg pada ventilator dengan
PEEP atau CPAP ≥5 cm H2O
ARDS berat : PaO2/FiO2 ≤ 100 mmHg pada ventilator dengan PEEP atau
CPAP ≥5 cm H2O
4. Manifestasi Klinis
Menurut Fatimah & Nuryaningsih, (2018) manifestasi klinis ARDS sebagai
berikut:
a. Penurunan kesadaran mental
b. Takikardi, takipnoe
c. Dispnoe dengan kesulitan bernafas
d. Terdapat retraksi interkosta
e. Sianosis
f. Hipoksemia
g. Auskultasi paru: ronkhi basah, krekels, stridor, wheezing
h. Auskultasi jantung: BJ normal tanpa murmur atau gallop
5. Patofisiologi

Tanda khas dari ARDS adalah respon inflamasi masif dari paru-paru yang
meningkatan permeabilitas dari membran avlveolus dengan akibat gerakan cairan
kedalam ruang interstisial dan alveolus.Ini menyebabkan terjadinya edema paru
nonkardiogenik, yang menurunkan daya kembang paru dan mengganggu transpor
oksigen. Terdapat tiga fase ARDS (Black & Hawks, 2019).
a. Fase 1 (eksudatif) tampak sekitar 24 jam setelah cedera awal dan terdiri atas
kerusakan endotel kapiler serta kebocoran cairan ke dalam interstisial paru.
Mikroembolus juga terjadi dan menyebabkan peningkatan tekanan arteri paru.
Respons inflamasi menyertai kerusskan parenkim paru, menyebabkan
pelepasan mediator beracun, aktivasi komplemen, mobilisasi makrofag, dan
pelepasan zat vasoaktif dari sel mast. Terjadi kerusakan lebih lanjut ke
membran basalis, ruang interstisial, dan epitel alveolus. Fibrin, darah, cairan,
dan protein akan bereksudasi ke ruang interstisial di sekitar alveolus dan
meningkatkan jarak membran kapiler.
b. Fase 2 (proliferatif) terjadi sekitar 7 hingga 10 hari kemudian, sel alveolus tipe
1 dan tipe 2 akhirnya mengalami kerusakan, menyebabkan penurunan
produksi surfaktan, kolapsnya alveolus, dan ateletaksis.
c. Fase 3 (fibrotik) terjadi pada sekitar 2 hingga 3 minggu. Terdapat penumpukan
fibrin yang ireversibel di dalam paru, menyebabkan fibrosis paru, yang
semakin menurunkan daya kembang paru dan memperburuk.
6. Penyimpangan KDM
7. Komplikasi
 Menurut Black & Hawks, (2019) Komplikasi yang dapat terjadi pada ARDS
adalah:
a. Abnormalitas obstruktif terbatas (Keterbatasan aliran udara)
b. Defek difusi sedang
c. Hipoksemia selama latihan
d. Toksisitas okssigen
e. Sepsis
f. Multiple organ failure
g. Death
h. Permanent lung diseasease
i. Oxygentoxicity
j. Barotrauma
k. Superinfeksi
l. Fibrosis pulmonaris
m. Kolaps paru
n. Infeksi bakteri
o. Abnormalitas fungsi paru
p. Kehilangan massa otot dan kelemahan
q. Masalah memori dan fungsi kognitif
8. Pemeriksaan Diagnostik
a. Pemeriksaan hasil Analisa Gas Darah
Sampel darah yang diambil dari darah arteri. Hasil pemeriksaan ada
beberapa komponen utama:
1) PH (derajat keasaman) Alkalosis respiratori (PH>7,4) pada tahap dini.
Asidosis respiratori/ metabolic pada tahap lanjut.
2) PA02 (tekanan parsial O2 arteri) Hipokkapnia (penurunan Pa02) < 200.
3) PACO2 (tekanan parsial CO2 arteri). Hipokapnia (penurunan PCO2) pada
tahap awal karena hiperventilasi. Hiperkapnia (peningkatan PCO2)
menunjukan gagal ventilasi.
4) BE (Base excess)
5) FiO2 (Kadar O2 yang digunakan)

b. Pemeriksaan Rontgen Dada

 Pada stadium awal tidak terlihat dengan jelas atau dapat juga terlihat
adanya bayangan infiltrate yang terletak ditengah region perihilar paru. Pada
stadium lanjut, terlihat penyebaran di interstisial secara bilateral dan infiltrate
alveolar, menjadi rata dan dapat mencakup keseluruhan lobus paru-paru.
c. Tes Fungsi Paru
Kapasitas pengisian paru-paru dan volume paru-paru menurun
terutama FRC, peningkatan anatomical dead space dihasilkan oleh area
dimana timbul vasokontriksi dan milkroemboli.
9. Penatalaksanaan Medis
a. Pasang jalan nafas yang adekuat
b. Ventilasi mekanik
c. TEAP* Monitor system terhadap respon
d. Pemantauan oksigenisasi arteri
e. Cairan Farmakologi (O2, Diuretik, A.B)
f. Pemeliharaan jalan nafas

B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian

Pengkajian adalah langkah awal dari proses keperawatan, kemudian dalam

mengkaji harus memperhatikan data dasar dari klien, untuk informasi yang
diharapakan dari klien). Fokus pengkajian pada Lansia dengan Gout Arthritis
[ CITATION Nur16 \l 1033 ].:
a. Identitas
Meliputi nama, usia, jenis kelamin, agama, suku, alamat, pendidikan dan
pekerjaan.
b. Riwayat Penyakit
1) Dosis terapi obat (narkotik, salisilat, trisklik, paraquat, metadon,
bleomisin)
2) Gangguan hematologi (DIC, Transfusi massif, by pass kardiopulmonal)
3) Eklamsia
4) Luka bakar
5) Pneumonia (viral, bacterial, jamur, pneumositik karini)
6) Trauma (emboli lemak, kontusio paru)
7) Aspirasi (cairan gaster, tenggelam, cairan hydrocarbon)
8) Pnemositis
9) Cedera kepala
10) Peningkatan Tekanan intrakarnial
11) Pascakardioversi
12) Uremia
c. Pemeriksaan Fisik
1) B1

Subjektif Timbul tiba-tiba atau bertahap, kesulitan bernapas

Objektif Pernapasan: cepat, mendengkur, dangkal
meningkatan kerja nafas: penggunaan otot aksesor
pernafasan (retraksi interkostal atau substernal),
pelebaran nasal, memerlukan kosentrasi tinggi
bunyi nafas: pada awal normal. Krekels, ronkhi,
dan dapat terjadi bunyi nafas bronchial.
Perkusi dada: bunyi pekak di atas area konsolidasi
Ekpansi dada menurun atau tidak sama
 sputum sedikit, berbusa Pucat atau sianosis

2) B2 (Blood-kardiovaskuler)

Subjektif Fenomena embolik (lemak, darah udara)

Objektif Tekanan darah dapat normal atau meningkat pada
awal. Hipotensi terjadi pada tahap lanjut.
frekuensi jantung: takikardi
bunyi jantung: normal pada tahap dini
tempat terjadi distrimia tetapi EKG sering normal
kulit dan membrane mukosa: pucat dingin, pada
tahap lanjut terjadi sianosis.

3) B3 (Brain-Persyarafan)
Objektif : Penurunan mental, bingung
4) B4 (Blader-Perkemihan)
Objektif : Oliguria
5) B5 (Bowel-Pencernaan)
Subjektif : Kehilangan selera makan, mual
Objektif : Hilang/ berkurangnya bunyi usus
6) B6 (Bone-Muskuloskeletal)
Objektif : Kekurangan energi/ kelelahan
2. Diagnosis Keperawatan (Tim Pokja, 2017)
a. Bersihan jalan nafas tidak efektif (D.0001)
b. Gangguan pertukaran gas (D.0003)
c. Intoleransi aktivitas (D.0056)
d. Ansietas (D.0080)
e. Gangguan pola tidur (D.0055)
3. Intervensi Keperawatan

Diagnosa
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
No. Keperawatan Rasional
(Tim Pokja, 2019) (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018)
(Tim Pokja, 2017)
1. Bersihan jalan setelah dilakukan tindakan ManajemenJalanNapas 1. untuk mengetahui pola
nafas tidak efektif keperawatan selama 2 jam Observasi: napas
(D.0001) oksigenasidan/ataueliminasi 1. Monitor polanapas 2. untuk mengetahui bunyi
definisi: karbondioksidapadamembra 2. Monitor bunyinapastambahan napas tambahan
ketidakmampuan n alveolus-kapiler Normal 3. Monitor sputum (jumlah, warna, 3. mengetahui sputum
membersihkansek dengan kriteria hasil: aroma) 4. untuk pertahanan jalan
retatauobstruksija  Batuk efektif meningkat Terapeutik dapas
lannapasuntukme  Produksi sputum 4. Pertahankankepatenanjalannapas 5. untuk kenyamanan klien
mpertahankanjala menurun 5. Posisikan semi fowler atau fowler 6. proses penyembuhan
nnapastetap paten  Sianosis menurun Kolaborasi
6. Kolaborasi
pemberianbronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jikaperlu

2. Gangguan setelah dilakukan tindakan Pemantauan Respirasi 1. Untuk pemantauwan

 pertukaran gas keperawatan selama 3 jam Observasi: pola dapas dan O2
(D.0003) jam diharapkan 1. Monitor pola nafas, monitor 2. Untuk mengetahui
definisi: karbondioksida pada saturasi oksigen frekuensi dan irama
kelebihan atau membran alveolus-kapiler napas
kekurangan dalam batas 2. Monitor frekuensi, irama, 3. Untuk mengetasi
oksigenasi normaldengankriteriahasil: kedalaman dan upaya napas sumbatan jalan napas
dan/atau eliminasi  Tingkat 3. Monitor adanya sumbatan jalan 4. Untuk pendidikan klien
karbondioksida kesadaranmeningkat nafas
pada membran  Dispneamenurun Edukasi
alveolus-kapiler  Bunyinafastambahanm 4. Jelaskan tujuan dan prosedur
enurun pemantauan

3. Intoleransi setelah dilakukan tindakan Manajemen Energi 1. Untuk mengatasi

aktivitas (D.0056) keperawatan 3x24 jam Observasi: kelelahan
definisi: diharapkan toleransi 1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh 2. Untuk memantau pola
ketidakcukupan aktivitas meningkat dengan yang mengakibatkan kelelahan tidur
energi untuk kriteria hasil: 2. Monitor pola dan jam tidur 3. Untuk melakukan
melakukan 1. Kemudahan dalam 3. Monitor kelelahan fisik dan aktivitas
aktivitas sehari- melakukan aktivitas emosional 4. Untuk kenyamana klien
hari sehari-hari meningkat Edukasi 5. Untuk asupan nutrisi
2. Kekuatas tubuh bagian 4. Anjurkan melakukan aktivitas pasien
atas dan bawah secara bertahap
meningkat Kolaborasi
5. Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan asupan
makanan

4. Ansietas setelah dilakukan tindakan Reduksi Ansietas 1. Mengetahui tingkat

 (D.0080) keperawatan 3x24 jam maka 1. Monitor tanda-tanda ansietas perkembangan ansietas
Defenisi : ansietas menurun dengan (verbal dan non verbal) 2. Memberikan
Kondisi emosi kriterias hasil: 2. Gunkan pendekatan yang tenang kepercayaaan pada
dan pengalaman  Verbalisasi khawatir dan menyakinkan keluarga
subjektif individu akibat kondisi yang 3. Motifasi mengidentifikasi sesuatu 3. Agar keluaraga
terhadap objek dihadapi menurun ke 5 yang memicu kecemasan mengetahui situasi yang
yang tidak jelas  Perilkau tegan 5 mnurun membuat cemas
dan spesifik  Frekuensi pernapasan
akibat antisipasi menurun 5
bahaya yang
memungkinkan
individu
melakukan
tindakan untuk
menghadapi
ancaman
5. Gangguan pola Setelah dilakukan intervensi Dukungan Tidur 1. Untuk mengetahui
tidur b.d selama 2jam, maka pola Obserfasi : pola aktivitas dan
hambatanlingkun tidur membaik, 1. Identifikasi pola aktivitas dan tidur klien
gan dengankriteria hasil : tidur 2. Untuk mengatahui
 Keluhan sulit tidur 2. Identifikasi faktor faktor yang menggau
menurun pengganggutidur tidur klien
 Keluhan sering Terapeutik : 3. Untuk memberikan
terjagamenurun 3. Modifikasi lingkungan kenyamanan klien
 Keluhan pola tidur 4. Batasi waktu tidur siang 4. Untuk mengatur pola
berubahmenurun 5. Fasilitasi menghilangkan stres tidur klien
 Keluhan istirahat tidak sebelum tidur 5. Untuk
cukupmenurun Edukasi : menghilangkan stress
 Kemampuan 6. Jelaskan pentingnya tidur cukup 6. Pengetahuan
beraktivitasmeningkat selama sakit mengenai tidur
7. Anjurkan menepati kebiasaan 7. Untuk tepat waktu
waktu tidur 8. Untuk menjaga pola
8. Anjurkan menghindari makan
makanan/minuman yang 9. Untuk kesehata
mengganggu tidur. pasien
9. Anjurkan penggunaan obat
tiduryang tidak mengandung
supresorterhadap tidur REM
4. Implementasi keperawatan
Tindakan keperawatan adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana
keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan. Pada tahap ini, perawat yang
akan memberikan perawatan kepada pasien dan sebaiknya tidak bekerja sendiri tetapi
juga melibatkan tenaga medis yang lain untuk memenuhi kebutuhan pasien
[ CITATION Nur16 \l 1033 ].
5. Evaluasi
Tahap penilaian atau evaluasi adalah perbandingan yang sistematis dan
terencana tentang kesehatan pasien dengan tujuan/kriteria hasil yang telah ditetapkan,
dilakukan dengan cara berkesinambungan dengan melibatkan tenaga medis yang lain
agar mencapai tujuan/kriteria hasil yang telah ditetapkan [ CITATION Nur16 \l 1033 ].
 DAFTAR PUSTAKA
Black, J. M., & Hawks, J. H. (2019). Keperawatan Medikal Bedah: Manajemen Klinis Untuk Hasil
Yang Diharapkan (Edisi 8). Singapura: Elsevier Ltd.
Black, J. M., & Hawks, J. H. (2019). Keperawatan Medikal Bedah (8th ed.). Singapura: Elsevier.
Fatimah, & Nuryaningsih. (2018). Buku Ajar: Asuhan Keperawatan Medikal Bedah Pada Sistem
Respirasi Aplikasi NANDA NIC & NOC.
Pujiastuti, D., & Ireene, L. (2021). Efektifitas Posisi Pronasi Pada Pasien Covid-19 Dengan
Gangguan Pernapasan Tanpa Intubasi Di Ruang Icu : Literatur Review Effectiveness of Prone
Position in Non-Intubated Patients COVID-19 with Respiratory Disease in the ICU :
Literature Review.
Pustaka, T., & Fatoni, A. Z. (2021). Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) pada Pneumonia
COVID-19. (1), 11–24.
Tim Pokja. (2017). standar diagnosis keperawatan indonesia (1st ed.; DPP PPNI, ed.). Jakarta
Selatan: DPP PPNI.
Tim Pokja. (2019). standar luaran keperawatan indonesia (1st ed.; DPP PPNI, ed.). Jakarta Selatan:
DPP PPNI.
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (1st ed.). Jakarta
Selatan: DPP PPNI.
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN
GAWAT DARURAT DI ICU

Namamahasiswa : Kelompok 1
NIM : -
Ruangan :ICU
WaktuPengkajian : 21 Septemer 2021
Diagnosamedis :ARDS + DM

A. IDENTITASPASIEN
Nama : TN. A
Umur :44 Tahun
Jeniskelamin :Laki-laki
Suku :Makassar
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Alamat : JL, Dr. Wahidin Sudirohusodo

B. IDENTITAS PENANGGUNGJAWAB
Nama : Ny. M
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Hubungan dengan Klien : Istri klien
Alamat: JL, Dr. Wahidin Sudirohusodo
C. RIWAYATKEPERAWATAN
Keluhan utama : Sesak napas
Riwayat keluhan utama : Klien mengatakan 3 hari yang lalu klien batuk berdahak dan sulit
dikeluarkan, klien merasa sesak saat bernapas dan semakin berat sejak 1 hari yang lalu secara
tib-tiba sehingga klien dibawa ke RS,klien mulai merasakan sesak bila berjalan jauh, sesak
dirasakan seamakin bertambah dengan aktivitas fisik dan agak berkurang dengan istirahat,
klien mengatakan hal ini membuat klien cemas.
Riwayat penyakit dahulu (RPD) : Klien mengatakan memiliki riwayat penyakit Diabetes
Mellitus sejak 1 tahun yang lalu dan riwayat post covid-19 sejak 2 bulan yang lalu
 Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan keluarganya tidak memiliki riwayat penyakit kronis

Genogram

X X X
X

? 60
? ?
X 63 X

44

SIMBOL GENOGRAM :

: Laki-Laki : keturunan X : Meninggal

: P : Perempuan : klien ? : Tidakdiketahui

: Menikah - - - - : Serumah

KETERANGAN :
GI : Kakek dan nenek dari ayah dan ibu Klien telah meninggal dunia penyebabnya tidak
diketahui
GII : Ayah dan ibu klien masih hidup dan dalam keadaan sehat
GIII : Klien adalah anak tunggal dan sedang sakit dan dirawat di ruang ICU RSUD Haji
Makassar
D. PENGKAJIANPERSISTEM
Keadaan umum
Klien tampak lemah

Tanda-tanda vital
TD : 111/90mm/Hg
N : 95x/menit
S : 37oC
RR : 36x/menit

Breath (B1) Pergerakan √Simetris OAsimetris

(Pernafasan/Respirasi) Dada
Pemakaian otot O ada, Jenis : ……………
bantu napas √ Tidak ada
Suara napas O Vesikuler √rhonki
O wheezing
Lokasi
Batuk √ Produktif Otidak
Produktif
Sputum O Coklat √ kental Oencer
Oberdarah
Alat Bantu O Tidak ada √ada,
Napas Jenis HFNC + NRM 15 lpm
Lain-lain

Blood (B2) Suara jantung S1 S2 S3 S4 √ Tunggal O gallop

(Kardiovaskuler / Omurmur
Sirkulasi) Irama jantung √ regular Oireguler

CRT √ ≤2detik O > 2detik

JVP (Jugular √ normal Omeningkat

venous
pressure)
CVP O Ada √ tidak ada
(CentralVeno Nilai:………………………………….
usPressure)

Edema O Ada √ tidak ada

Lokasi
 Lain-lain

Brain (B3) Tingkat Kualitatif: Composmentis

(Persyarafan/Neurologik) kesadaran Kuantitatif(GCS): 15
E 4, V 5, M 6

Reaksi pupil
- kanan √ Ada, diameter : 3mm
O tidakada
- Kiri √ Ada, diameter : 3mm
O tidakada
Reflek √ Ada O tidak ada
fisiologis

Reflek O brudzinski O chaddok

patologis O babinski ophenhaim

O O Hoffmantrrommer
√ tidak ada
Meningeal sign O ada √ tidak ada

Lain-lain

Bladder(B4) Urine Jumlah: 1000cc warna: kuning

(Perkemihan – Eliminasi Kateter √ ada, harike:1 O tidakada
Uri/Genitourinaria) Jenis:…………………
Kesulitan BAK O ya √ tidak
Lain-lain

Bowel (B5) (Pencernaan Mukosa bibir O Kering O anemis √ Lembab

– Eliminasi
Alvi/Gastrointestinal) Lidah O kotor √ bersih
Keadaan gigi √ lengkap O gigipalsu
Lain:………………..
Nyeri telan O ya √ Tidak
Abdomen O supel (Lemas)O flat O
Distensi
Peristaltik usus √ normal Omenurun O
meningkat
Nilai: 30 x/i
 Mual O Ya √ tidak
Muntah O ya √ tidak
Jumlah/frekuansi:
Haematemesis O ya √ tidak
Jumlah/frekuensi:
Melena O ya √ tidak
Jumlah/frekuansi:
Terpasang NGT O ya √ tidak
Diare O ya √ tidak
Jumlah/frekuensi:
Konstipasi O ya √tidak
Sejak:
Ascites O ya √ tidak
Lain-lain

Bone (B6) (Tulang – Otot Turgor √ baik Ojelek

– Integumen) Perdarahan O ada √ tidak ada
Kulit Jenis:
Ikterus O ya √ tidakada
Akral √ hangat O kering O merah
O dingin O pucat Obasah
Pergerakan √ bebas O terbatas
sendi Skala:
5 5

5 5

Fraktur O ada √ tidak ada

Jenis:
Lokasi:
Luka O ada √ tidak ada
Jenis:
Lokasi:
Lain-lain
E. BASIC PROMOTING PHYSIOLOGY OFHEALTH

1. Aktivitas dan latihan

Sebelum Sakit : klien mengatakan aktivitasnya sebelum sakit yaitu bekerja sebagai kontraktor

Selama Sakit : bedrest

2. Tidur dan istirahat

SebelumSakit : klien mengatakan sebelum sakit pola tidur klien teratur (lama tidur malam 7-8 jam,
siang 1-2 jam)

SelamaSakit : klien mengatakan saat sakit pola tidur klien tidak teratur, sulit tidur karena
pencahayaan dan suhu di ruangan yang kurang membuatnya nyaman untuk tidur
(lama tidur malam 2-3 jam, siang 15 menit)

3. Kenyamanan dan nyeri

SebelumSakit : tidak ada

SelamaSakit : tidak ada

4. Psiko sosio budaya Dan Spiritual :

Psikologis :
a. Perasaan klien setelah mengalami masalahiniadalah : klien merasa sedih dan
khawatir dengan kondisinya
b. Cara mengatasiperasaantersebut : klien bercerita dengan istri
atau kerabatnya
c. Rencana klien setelah masalahterselesaikanadalah : klien lebih menjaga
kesehatannya lagi
d. Jika rencana klien tidak dapatdiselesaikanmaka : berserah diri pada Allah
SWT
e. Pengetahuan klien tentang masalah/penyakit yang ada : klien mampu mengenal kondisi
penyakitnya saat ini

Sosial :
a. Aktivitas atau peran dimasyarakatadalah : klien biasa mengikuti kerja
bakti dan bersosialisasi dengan masyarakat
b. Kebiasaan lingkungan yang tidakdisukaiadalah : klien tidak suka suara berisik
dan lingkungan yang kotor
c. Cara mengatasinya : biasanya klien hanya
mendengar musik lawas
d. Pandangan klien tentang aktifitas sosial dilingkungannya: Pasien selalu berbaur dengan
tetangga atau orang di sekitarnya.
 F. PEMERIKSAANPENUNJANG

HASIL PEMERIKSAAN ANALISIS GAS DARAH

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
pH 7.444 7.35-7.45 mmHg
pCO2 45.6 35-45 mmHg
pO2 61 80-100 mmHg
HCO3 31.2 22-26 Mmol/L
TCO2 33 23-27 Mmol/L
Kesan: Alkalosis metabolik terkompensasi sempurna
Aipoksemai

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
PT 8.8 10.8-14.4 Detik
Kolesterol total 243 <200 Mg/dl
SGOT 28 L:<37 P:<31 U/L
SGPT 59 L:<42 P:<32 U/L
Glukosa sewaktu 144 <140
Mg/dl

G. TERAPI
1. Infus cairan asering 750cc/24jam
2. Terpasang HFNC + NRM 15 l/m
3. Omeprazole 1vial/hari
4. Heparin 5000 mg U/12jam
5. Novorapid 10-10-10
6. Vit D 1000 1x1
7. Liverprine 2x1
8. Clobazam 3x1
9. Codein 3x1
10. Acetilsistein 3x1
11. Colchieine 2x1
12. Levofloxacin 750 mg 1x1
13. Nebu Nacl 0.9%/8jam
 ANALISIS DATA

No Analisis Data Etiologi Maslah Keperawatan

1. Data Subjektif: Trauma langsung/tidak Gangguan pertukaran gas
- Klien mengeluh sesak napas langsung pada paru
Data Objektif:
- TTV : RR: 36x/i Toksik pada
- SpO2 : 94 % ephitelium alveolar
- Terpasang HFNC + NRM 15 l/m
- Hasil AGD: PH 7.444 mmHg Kerusakan membaran
meningkat kapiler alveoli
PcO2 : 45,6 mmHg meningkat
PO2 : 61 mmHg menurun Kebocoran ephitelium
alveolar

Volume dan
compliance paru
menurun

Ketidakseimbangan
ventilasi perfusi
hubungan arterio-vena
dan kelainan difusi
alveoli-kapiler

Gangguan pertukran
gas
2. Data Subjektif : Trauma langsung/tidak Bersihan jalan napas tidak
langsung pada paru efektif
- Klien mengeluh sesak napas
- Klien mengatakan batuk berdahak Penumpukan cairan
pada alveoli
dan sulit dikeluarkan
Data Objektif : Mengganggu
mekanisme pertahanan
- Klien tampak sesekali batuk
saluran napas
- Tampak sulit mengeluarkan dahak
Ketidakefektifan
- Sputum tampak kental
bersihan jalan napas
- Auskultasi bunyi Ronci basah
- Klien terdiagnosis ARDS +
Pneumonia
3. Data Subjektif : Trauma langsung/tidak Ansietas
- Klien mengatakan cemas dengan langsung pada paru
kondisinya
Mengganggu
Data Objektif: mekanisme pertahanan
- Klien tampak gelisah saluran napas

Ketidakefektifan
bersihan jalan napas

Sesak napas

Perubahan status
kesehatan

Stress psikologis

ansietas
4. Data Sbjektif: pencahayaan yang Gangguan pola tidur
- pasien mengatakan saat sakit pola tidur klien terlalu terang dan suhu
tidak teratur karena pencahayaan dan suhu di ruangan yang terlalu
ruangan yang kurang membuatnya nyaman panas
untuk tidur (lama tidur malam 2-3 jam, siang
15 menit) Mengganggu porses
tidur
DataObjektif:
- klien tampak lesuh sulit untuk memulai
- klien tampak sulit tidur tidur

Gangguan pola tidur

 FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Inisial klien : Tn A Ruangan : ICU

No. RM : 285408

Rencana Tindakan Keperawatan

Diangnosa Tujuan dan
No
Keperawatan Kriteria Intervensi* Rasional
Hasil*
1 2 3 4 5
1. Gangguan pertukaran Tujuan : setelah Pemantauan 1. Untuk
gas berhubungan dilkukan tindakan respirasi mengetahui
dengan perubahan keperawatan 1x24 Observasi : apakah ada
membaran alveolus- jam diharapkan 1. Monitor pola perubahan pola
kapiler membran mukosa napas, monitor napas
alveolus kapiler status O2 2. Untuk
dalam batas 2. Monitor mengetahui
normal frekuensi, irama, apakah ada
Kriteria hasil: kedalam upaya perubahan
- PH arteri napas terkait frekuensi,
membaik ke Terapeutik : irama dan upaya
5 3. Atur interval saat bernapas
- PcO2 pemantauan 3. Untuk
membaik ke respirasi sesuai mengetahui
5 kondisi pasien jarak
- PO2 Edukasi : pemantauan
membaik ke 4. Jelaskan tujuan respirasi pasien
5 dan prosedur 4. Untuk
pemantauan
5. Informasikan
hasil pemantauan
jika perlu

Terapi oksigen
Observasi :
1. Monitor
kecepatan aliran
oksegen
Kolaborasi
2. Kolaborasi hasil
pemantauan
oksigen
2. Bersihan jalan nafas Tujuan : setelah Latihan batuk 1. untuk
tidak efektif (D.0001) dilakukan efektif mengetahui pola
definisi: tindakan Observasi : napas
keperawatan 1x24 1. Identifikasi
Ketidakmampuanmem 2. untuk
jam makan kemampuan
bersihkansekretatauob mengetahui
diharapkan jalan batuk
struksijalannapasuntuk bunyi napas
napas tetap paten 2. Monitor adanya
mempertahankanjalan
Kriteria hasil : retensi sputum tambahan
napastetap paten
- Batuk efektif Terapeutik : 3. mengetahui
meningkat ke 3. Atur posisi sputum
5 semifowler 4. untuk
- Frekuensi Edukasi :
pertahanan jalan
napas 4. Jelaskan tujuan
membaik ke dan prosedur dapas
5 batuk efektif 5. untuk
Kolaborasi : kenyamanan
5. Kolaborasi klien
pemberian 6. proses
mukolitik atau penyembuhan
ekspektoran
3. Ansietass Setelahdilakukan Reduksi Ansietas 1. Mengetahui
(D.0080) tindakan 1. Monitor tanda- tingkat
defenisi : keperawatan 3x24 tanda ansietas perkembangan
Kondisi emosi dan jam maka (verbal dan non ansietas
pengalaman subjektif ansietas menurun verbal) 2. Memberikan
individu terhadap dengan kriterias 2. Gunkan kepercayaaan
objek yang tidak jelas hasil: pendekatan yang pada keluarga
dan spesifik akibat  Verbalisasi tenang dan 3. Agar keluaraga
antisipasi bahaya yang khawatir menyakinkan mengetahui
memungkinkan akibat kondisi 3. Motifasi situasi yang
individu melakukan yang dihadapi mengidentifikasi membuat cemas
tindakan untuk menurun ke 5 sesuatu yang
menghadapi ancaman  Perilkau tegan memicu
5 mnurun kecemasan
 Frekuensi
pernapasan
menurun 5
4. Gangguan pola tidur Setelah dilakukan Dukungan Tidur 1. Untuk
intervensi selama Obserfasi : mengetahui pola
1x24 jam, 1. Identifikasi pola aktivitas dan
diharapkan pola aktivitas dan tidur klien
tidur membaik, tidur 2. Untuk
dengankriteria 2. Identifikasi mengatahui
hasil : faktor faktor yang
 Keluhan sulit pengganggutidur menggau tidur
tidur menurun 3. Identifikasi klien
 Keluhan makanan dan 3. Untuk
sering minumanyang memberikan
terjagamenuru mengganggu kenyamanan
n tidur klien
 Keluhan pola 4. Identifikasi obat 4. Untuk mengatur
tidur tidur pola tidur klien
berubahmenur yangdikonsumsi 5. Untuk
un Terapeutik : menghilangkan
 Keluhan 5. Modifikasi stress
istirahat tidak lingkungan 6. Pengetahuan
cukupmenuru 6. Batasi waktu mengenai tidur
n tidur siang 7. Untuk tepat
 Kemampuan 7. Fasilitasi waktu
beraktivitasm menghilangkan 8. Untuk menjaga
eningkat stressebelum pola makan
tidur Untuk kesehata
8. Tetapkan jadwal pasien
tidur rutin
9. Lakukan
prosedur
untukmeningkatk
an
kenyamanansiklu
s tidur terjaga
Edukasi :
10. Jelaskan
pentingnya tidur
cukupselama
sakit
11. Anjurkan
 menepati
kebiasaanwaktu
tidur
12. Anjurkan
menghindarimak
anan/minuman
yangmengganggu
tidur.
13. Anjurkan
penggunaan obat
tiduryang tidak
mengandung
supresorterhadap
tidur REM
14. Ajarkan faktor-
faktor
yangberkontribus
i terhadap
gangguanpola
tidur
15. Ajarkan relaksasi
otot
autogenikatau
cara
nonfarmakologi
lainnya
16. Sesuaikan jadwal
pemberian
obatdan tindakan
untuk menunjang
*Berdasarkan SDKI
 FORMAT IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
KEPERAWATAN

Nama : Tn A No. MedicalRecord : 285408

Umur : 44 Tahun DiagnosaMedis : ARDS + DM
JenisKelamin: Laki-laki RuangRawat : ICU
Tgl/
Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
Pukul
21/09/20 Gangguan pertukaran gas 1. Memonitor pola napas, monitor status O2 S:
2021 berhubungan dengan - klien mengatakan masih
Hasil: pola napas tidak teratur 23x/i, SpO2: 94x/i
17.30 perubahan membaran sesak napas
alveolus-kapiler 2. Memonitor frekuensi, irama, kedalaman upaya napas O :
- pola napas tidak teratur
Hasil: RR: 36x/i, irama ireguler
- RR: 36x/i
3. Mengatur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi - SpO2 : 94%
- Terpasang HFNC + NRM
pasien
15 l/m
Hasil : Pemantauan dilakukan per 2jam - Hasil AGD: PH 7.444
mmHg meningkat
4. Menjelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
- PcO2 : 45,6 mmHg
Hasil: perawat telah menjelaskan kepada pasien tujuan meningkat
- PO2 : 61 mmHg menuru
dan posedur pemantauan
A:
5. Menginformasikan hasil pemantauan jika perlu - masalah keperawatan
gangguan pertukaran gas
Hasil: pemantauan telah disampaikan kepada klien
belum teratasi
6. Memonitor kecepatan aliran oksegen
 Hasil: aliran kecepatan oksigen telah disesuaikan P:
- Intervensi dilanjutkan
dengan kenyaman klien
1. Monitor pola napas,
7. Mengkolaborasi hasil pemantauan dosis oksigen 2. monitor status O2
3. Monitor frekuensi,
Hasil: 15 liter per menit
irama, kedalam upaya
napas
4. Atur interval
pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
5. Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
6. Informasikan hasil
pemantauan jika perlu
7. Monitor kecepatan
aliran oksegen
8. Kolaborasi hasil
pemantauan dosis
oksigen
21/09/20 Bersihan jalan napas tidak 1. Mengidentifikasi kemampuan batuk S:
2021 efektif berhubungan dengan Hasil: klien tampak sesekali batuk - klien mengatakan masih
17.50 sekresi yang tertahan 2. Memonitor adanya retensi sputum sesak
Hasil: ada rentensi sputum - Klien mengatakan masih
3. Mengatur posisi semifowler dan posisi prone batuk berdahak
(Pujiastuti & Ireene, 2021) - Klien mengatakan
Hasil: klien dengan posis semifowler dan sesekali memahami penjelasan
diberikan posis prone perawat tentang cara bartuk
4. Menjelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif efektif
 Hasil: perawat telah menjelaskan cara batuk efektif - Klien mengatakan nyaman
5. Mengkolaborasi pemberian mukolitik atau dengan posis semifowler
ekspektoran dan posis prone
Hasil: pemberian obat sesuai instruksi dr. Codein 3x1 O:
dan melakukan tindakan nebulizer dengan Nacl 0,9% - Klien tampak seskali batuk
- Klien tampak susah
mengeluarkan dahak
- Klien tampak nyaman
dengan posis semifowler
dan posis prone

A:
- masalah keperawatan
bersihan jalan napas
teratasi sebagian
P:
- intervensi dilanjutkan
1. identifikasi kemampuan
batuk
2. monitor adanya retensi
sputum
3. jelaskan tujuan dan
prosedur batuk efektif

21/09/20 Ansietas b.d kekhawatiran 1. Memonitor tanda-tanda ansietas (verbal dan non S:
2021 mengalami kegagalan verbal) - Klien mengatakan cemas
17.50 Hasil : Klien tampakcemas dengan keadaan saat ini dengan keadaan saat ini
O:
2. Menggunkan pendekatan yang tenang dan
 menyakinkan - Klien tampak cemas
Hasil : perawat telah melakukan pendekatan A:
3. Memotifasi mengidentifikasi sesuatu yang memicu - Maslah keperawatan
ansietas belum teratasi
kecemasan
P:
Hasil : klien mengatakan cemas dengan penyakit yang - Interfensi dilanjutkan
sedang iya alami 1. Memonitor tanda-tanda
ansietas (verbal dan
non verbal)
2. Gunkan pendekatan
yang tenang dan
menyakinkan
3. Motifasi
mengidentifikasi sesuatu
yang memicu kecemasan

22/09/20 Gangguan pertukaran gas 1. Memonitor pola napas, monitor status O2 S:

21 berhubungan dengan - klien mengatakan masih
Hasil: pola napas tidak teratur 44x/i, SpO2: 95x/i
15.00 perubahan membaran sesak napas
alveolus-kapiler 2. Memonitor frekuensi, irama, kedalam upaya napas O:
- pola napas tidak teratur
Hasil: RR: 44x/i, irama ireguler
- RR: 44x/i
3. Mengatur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi - SpO2 : 95%
- Terpasang HFNC + NRM
pasien
15 l/m
Hasil : Pemantauan dilakukan per 2jam A:
- Masalah keperawatan
4. Menjelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Hasil: perawat telah menjelaskan kepada pasien tujuan gangguan pertukaran gas
belum teratasi
dan posedur pemantauan
5. Menginformasikan hasil pemantauan jika perlu P:
- Intervensi dilanjutkan
Hasil: pemantauan telah disampaikan kepada klien
9. Monitor pola napas,
6. Memonitor kecepatan aliran oksegen 10. Monitor status O2
11. Monitor frekuensi,
Hasil: aliran kecepatan oksigen telah disesuaikan
irama, kedalam upaya
dengan kenyaman klien napas
12. Atur interval
7. Mengkolaborasi hasil pemantauan dosis oksigen
pemantauan respirasi
Hasil: 15 liter per menit sesuai kondisi pasien
13. Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
14. Informasikan hasil
pemantauan jika perlu
15. Monitor kecepatan
aliran oksegen
16. Kolaborasi hasil
pemantauan dosis
oksigen
22/09/20 Bersihan jalan napas tidak 1. Mengidentifikasi kemampuan batuk S:
21 efektif berhubungan dengan Hasil: klien tampak sesekali batuk - klien mengatakan masih
17.55 sekresi yang tertahan 2. Memonitor adanya retensi sputum sesak
Hasil: ada rentensi sputum - Klien mengatakan masih
3. Mengatur posisi semifowler batuk berdahak
Hasil: klien dengan posis semifowler - Klien mengatakan
 4. Menjelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif memahami penjelasan
Hasil: perawat telah menjelaskan cara batuk efektif perawat tentang cara bartuk
5. Mengkolaborasi pemberian mukolitik atau efektif
ekspektoran - Klien mengatakan nyaman
Hasil: pemberian obat sesuai instruksi dr. Codein 3x1 dengan posis semifowler
dan melakukan tindakan nebulizer dengan Nacl 0,9% O:
- Klien tampak sesekali
batuk
- Klien tampak susah
mengeluarkan dahak
A:
- Masalah keperawatan
bersihan jalan napas
teratasi sebagian
P:
- Intervensi dilanjutkan
4. identifikasi kemampuan
batuk
5. monitor adanya retensi
sputum
6. Jelaskan tujuan dan
prosedur batuk efektif
22/09/20 Ansietas b.d kekhawatiran 1. Memonitor tanda-tanda ansietas (verbal dan non S:
21 mengalami kegagalan verbal) - Klien mengatakan cemas
19.00 Hasil : Klien mengatakan saat ini klien hanya bisa berkurang
O:
berdoa
- Klien tampak tenang dan
2. Menggunkan pendekatan yang tenang dan beristigfar

22/09/20 Gangguan pola tidur b.d
21 hambatan lingkungan
21.00 (pencahyaan dan suhu
ruangan)
23/09/20 Gangguan pertukaran gas
menyakinkan A:
Hasil : perawat telah melakukan pendekatan - masasalah keperawatan
3. Memotifasi mengidentifikasi sesuatu yang memicu ansietas teratasi
P:
kecemasan
- Intervensi dipertahankan
Hasil : klien mengatakan cemas dengan penyakit yang
sedang iya alami namun cemas agak berkurang karena
selalu beristigfar
1. Identifikasi pola aktivitas dan tidur S:
Hasil : pola tidur klien tidak teratur - Klien mengatakan saat
2. Identifikasi faktor pengganggu tidur sakit pola tidur klien tidak
teratur, sulit tidur karena
Hasil : cahaya dan suhu ruangan yang panas membuat
pencahayaan dan suhu di
klien sulit untuk tidur ruangan yang kurang
3. Modifikasi lingkungan membuatnya nyaman
Hasil : cahaya lampu redup, pengaturan suhu ruangan untuk tidur (lama tidur
diatur sesuai kenyamanan klien malam 2-3 jam, siang 15
4. Fasilitasi menghilangkan stress sebelum tidur menit)
Hasil : menganjurkan istri klien mendampingi klien O:
- Klien tampak lesuh
saat beristirahat
- Klien tampak sulit tidur
5. Jelaskan pentingnya tidur cukupselama sakit - TTV: TD : 113/60mmHg
Hasil : perawat telah menjelaskan tentang penting A:
tidur yang cukup selama sakit - Masalah keperawatan
gangguan pola tidur belum
teratasi
P : intervensi dilanjutkan
1. Memonitor pola napas, monitor status O2 S:
21 berhubungan dengan Hasil: pola napas tidak teratur 28x/i, SpO2: 96x/i - klien mengatakan sesak
15.00 perubahan membaran mulai berkurang
2. Memonitor frekuensi, irama, kedalam upaya napas
alveolus-kapiler O:
Hasil: RR: 28x/i, irama reguler - pola napas teratur
- RR: 28x/i
3. Mengatur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi
- SpO2 : 96%
pasien - Terpasang NRM 6 l/m
A:
Hasil : Pemantauan dilakukan per 2jam
masalah keperawatan
4. Menginformasikan hasil pemantauan jika perlu gangguan pertukaran gas
belum teratasi
Hasil: pemantauan telah disampaikan kepada klien
5. Memonitor kecepatan aliran oksegen P:
Intervensi dilanjutkan
Hasil: aliran kecepatan oksigen telah disesuaikan
1. Monitor pola napas,
dengan kenyaman klien 2. Monitor status O2
3. Monitor frekuensi, irama,
6. Mengkolaborasi hasil pemantauan dosis oksigen
kedalam upaya napas
Hasil: 6 liter per menit 4. Atur interval pemantauan
respirasi sesuai kondisi
pasien
5. Informasikan hasil
pemantauan jika perlu
6. Monitor kecepatan aliran
oksegen
7. Kolaborasi hasil
pemantauan dosis oksigen
23/09/20 Bersihan jalan napas tidak 1. Mengidentifikasi kemampuan batuk S:
21 efektif berhubungan dengan Hasil: klien mampu batuk efektif - Klien mengatakan sesak
14.00 sekresi yang tertahan 2. Memonitor adanya retensi sputum napas berkurang
Hasil: retensi sputum berkurang - Klien mengatakan batuk
3. Mengkolaborasi pemberian mukolitik atau berkurang
ekspektoran - Klien mengatakan nyaman
Hasil: pemberian obat sesuai instruksi dr. Codein 3x1 dengan posis semifowler
dan melakukan tindakan nebulizer dengan Nacl 0,9% O:
- Klien tampak sesekali
batuk
- Klien tampak
mengeluarkan dahak
A:
- Masalah keperawatan
bersihan jalan napas
teratasi
P:
- Intervensi dipertahankan
23/09/20 Gangguan pola tidur b.d 1. Identifikasi pola aktivitas dan tidur S:
21 hambatan lingkungan Hasil : pola tidur klien teratur - Klien mengatakan pola
21.00 (pencahyaan dan suhu 2. Identifikasi faktor pengganggu tidur tidur dan waktu tidur mulai
ruangan) membaik, (lama tidur 6-7
Hasil : suhu ruangan yang panas
jam/hari
3. Modifikasi lingkungan O:
Hasil : pengaturan suhu ruangan diatur sesuai - Klien tampak tidak lesuh
kenyamanan klien - TTV: TD : 113/60 mmHg
4. Fasilitasi menghilangkan stress sebelum tidur A:
Hasil : menganjurkan istri klien untuk mendampingi - Masalah keperawatan
klien saat beristirahat gangguan pola tidur
 teratasi
P:
- Intervensi dipertahakan