PENGKAJIAN KEPERAWATAN

I. INFORMASI UMUM
Tanggal Pengkajian : Waktu: WIB

A. Identitas Pasien
Nama :
RM :
Umur :
Jenis Kelamin : L/P*
Agama :
Pendidikan Terakhir : SD /SMP /SMA /S1 /S2 /S3 *
Pekerjaan :
Alamat :
Diagnosa Medis :

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama :
Umur :
Pendidikan terakhir : SD /SMP /SMA /S1 /S2/S3 *
Pekerjaan :
Hubungan :
No.Telp :
Alamat :

C. Riwayat Kesehatan
Keluhan utama :

Riwayat Kesehatan Sekarang :

Riwayat penyakit masa lalu :

 Genogram (3 Silsilah Keluarga)

C. Pengkajian Mode Fisiologis

Pengkajian Perilaku
a. Oksigenasi
1. Ventilasi
a) Pernapasan : x/menit;
b) Irama : Teratur Tidak teratur
c) Kedalaman
a. Takipnea
b. Bradipnea
c. Kusmauls
d. Normal
d) Bunyi nafas
a. Normal
b. Stridor
c. Wheezing
d. Ronchi
e. crackles
e) Reflek
a. Refleks batuk Tidak ada Ada
b. Volume sekret : tidak terdapat sekret
c. Konsistensi : tidak terdapat sekret
d. Bau : tidak terdapat sekret
e. Warna : tidak terdapat sekret
 2. Pertukaran Gas
a. Hasil Analisa Gas Darah
No Pemeriksaan Hasil Nilai Keterangan
Normal
1. pH 7,35 – 7,45
2. PCO2 35 – 48
3. HCO3- 18 - 23
4. PO2 83 – 108
5. BE (-2,0) –
(+3,0)
6. Natrium 136 - 145
7. Kalium 3,4 - 4,5
Kesimpulan :
(1). Normal
(2) Asidosis respiratorik
(3) Alkalosis respiratorik
(4) Asidosis metabolik
(5) Alkalosis metabolik
3. Transport Gas
a. Nadi: 123 x/menit
1) Reguler
2) Ireguler
b. Kuku
1) Tidak sianosis
2) Sianosis
3) Lubing

Pengkajian Stimulus
No Fokal Residual Konstektual

b. Nutrisi
1) Nafsu makan :
 2) Intake nutrisi :

3) Tipe nutrisi :
4) BB :
Sebelum dirawat :
Selama dirawat :
5) TB : cm; IMT:
6) Pola makan :
7) Riwayat alergi terhadap makanan :
8) Kondisi rongga mulut :
9) Gangguan pencernaan :
10) Saraf pengecapan & penciuman :

Pengkajian Stimulus
No Fokal Residual Konstektual

c. Eliminasi
1). BAK
Pola :

Jumlah urin :
Karakteristik :
Alat bantu BAK :
2). BAB
Frekuensi :
Konsistensi :
Warna :
Pengkajian Stimulus
No Fokal Residual Konstektual
d. Aktivitas dan istirahat
1) Pola tidur siang hari (Frekuensi dan durasi):

2) Pola tidur malam hari (Frekuensi dan durasi):

3) Gangguan tidur :
a. Insomnia
b. Hipersomnia
c. Parasomnia
d. Narkolepsi
4) Riwayat tidur sebelumnya yg berhubungan dengan pola saat ini:

5) Status Fungsional Barter Index

a) Mandiri
b) Ketergantungan Ringan
c) Ketergantungan Sedang
d) Ketergantungan Berat
e) Ketergantungan Total
Pengkajian Stimulus
No Fokal Residual Konstektual

e. Proteksi
1) Kulit (warna, tekstur, kelembaban,turgor,distribusi pigmen) :
 2) Rambut :............................................................................................
3) Kuku (pertumbuhan, tekstur, kelenturan), :.......................................

Pengkajian Stimulus
No Fokal Residual Konstektual

f. Sistem Indera
1) Penglihatan :............................
2) Pendengaran :............................
3) Pengecapan/rasa :.............................
4) Perabaan :.............................
5) Penciuman :.............................
Pengkajian Stimulus
No Fokal Residual Konstektual

g. Cairan dan elektrolit

1) Intake
Melalui oral : ...........ltr/hari
Parietal : ...........cc/hari

2) Output
muntah............cc/hari
a) Dehidrasi
 b) Edema
3). Keseimbangan elektrolit
a) Na :.........................
b) Ca :.........................
c) K :.........................
4). Nilai JVP :.............................................................
5). Refleks hepatojugular : Positif Negative
Pengkajian Stimulus
No Fokal Residual Konstektual

h. Fungsi neurologis
1) Tingkat kesadaran
a) Compos mentis
b) Apatis
c) Delirium
d) Somnolen
e) Soporo coma
f) Coma
g) GCS :.............................................
2) Kekuatan otot :

3) Pemeriksaan Refleks
a) Refleks biseps :..........................................................
b) Refleks trisep :..........................................................
c) Refleks patella :.........................................................
d) Refleks Babinski:..........................................................
Pengkajian Stimulus
No Fokal Residual Konstektual
 i. Fungsi Endokrin
a) Pembesaran kelenjer tiroid : Positif Negatif
b) Tremor : Positif Negatif
c) Gangguan Psikologis :
(1). Mudah marah
(2). Mudah tersinggung
(3). Sulit berkonsentrasi
d) Pemeriksaan Laboratorium:
Pengkajian Stimulus
No Fokal Residual Konstektual

j. Pemeriksaan Penunjang
a) Pemeriksan Laboratorium
b) Pemeriksaan Rontgen
k. Terapi
No Jenis Terapi Dosis Ket

D. Pengkajian Mode Konsep Diri

1. Mode Adaptasi Konsep Diri
a. Pandangan terhadap fisik
1) Gangguan fungsi tubuh
 2) Gangguan struktur tubuh
3) Menyembunyikan bagian tubuh
4) Perasaan negatif tentang tubuh
5) Kehilangan bagian tubuh
6) Trauma terhdap bagian tubuh yang tidak berfungsi
7) Gangguan aktivitas seksual
8) Merasakan keterbatasan seksual
9) Penurunan hasrat seksual
10) Pandangan pasien terhadap penyakitnya
..............................................................................................................
..............................................................................................................
.............................................................................................................
11) Harapan pasien terhadap penyakitnya................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
Pengkajian Stimulus
No Fokal Residual Konstektual

2. Pandangan terhadap personal

1). Kesedihan yang mendalam
2). Perasaan khawatir
3). Wajah tegang
4). Gangguan konsentrasi
5). Sering melamun
6). Kontak mata kurang
7). Bersifat Pasif
8). Selalu bimbang mengambil keputusan
9). Menilai diri negatif
Pengkajian Stimulus
 No Fokal Residual Konstektual

3. Model Fungsi Peran

1). Peran dalam keluarga
................................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
2). Peran dalam masyarakat
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
Pengkajian Stimulus
No Fokal Residual Konstektual

4. Model Adaptasi Interpendensi

1). Pengetahuan terhadap penyakit yang diderita
..............................................................................................................
...............................................................................................................
..............................................................................................................
2). Pendukung bagi pasien
 ...............................................................................................................
..............................................................................................................
...............................................................................................................
3). Beban bagi pasien selama dirawat
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
4). Harapan pasien pada saat ini
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................

Pengkajian Stimulus
No Fokal Residual Konstektual

E. Diagnosa Keperawatan
No Mode Adaptasi Diagnosa
1. Fisiologi
2. Konsep Diri
3. Fungsi Peran
 4. Fungsi Interdependesi
Penetapan Tujuan
No Diagnosa Tujuan

F. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa NOC NIC dan Aktivitas

G. Implementasi Keperawatan
No Diagnosa Hari/Tgl Tindakan

H. Evaluasi
No Diagnosa Evaluasi