BAB I

LAPORAN KASUS

1.1 Identit as Pasien

Nama : Tn. P
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 69 tahun
Tanggal lahir : 14 Desember 1955
Alamat : Batokan, Ngantru, Tulungagung
Pekerjaan : Purnawirawan TNI
Pendidikan : SMA
Status : Menikah
Etnis/Suku : Jawa
Agama : Islam
Nomor Registrasi : 342658
Tanggal MRS : 26-10-2015
Tanggal KRS : masih di ruang rawat

1.2 Anamnesis
(28 Oktober 2015)
Keluhan utama : Lemah badan
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD RS dr. Iskak Tulungagung dengan keluhan badan lemas dan
berkeringat, tiga jam sebelum masuk IGD. Pasien juga datang dengan keluhan mata
berkunang-kunang. Pasien memiliki luka dan di punggung kaku kanan dan kiri sekitar satu
bulan yang lalu, awalnya luka kecil, kemudian membesar, menjadi semakin dalam dan
berbau.
 Riwayat Penyakit dahulu dan Pengobatan :
Pasien mengidap diabetes mellitus semenjak 7.5 tahun lalu, pasien mengonsumsi dua
jenis obat (pasien lupa namanya). Pasien diketahui tidak rutin berobat. Riwayat hipertensi
disangkal

Riwayat penyakit keluar ga :

Paman dan saudara laki-laki pasien juga menderita penyakit diabetes mellitus

Riwayat sosial dan ekonomi :

Pasien merupakan purnawirawan TNI. Memiliki 2 orang anak

Tinjauan sistemik :
Pusing (-), mual (-), muntah (-), sesak (-), sakit dada (-), kesemutan (-), gangguan BAK (-),
nyeri ekstremitas (+) pada kaki kanan dan kiri, kaki bengkak (-)

1.3 Pemer iksaan Fisik (Diperiksa Tanggal 28 Oktober 2015)

Keadaan Umum :
Tampak Sakit Sedang, compos mentis, kesan gizi cukup, hygienitas baik

Tanda-tanda vital :
GCS : 456
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 102 x/menit, regular, kuat angkat, isi cukup
Frekuensi nafas : 22 x/menit, regular
Temperatur aksilla : 36.9oC

Antr opomet r i :
Berat Badan : 76 kg
Tinggi Badan : 168 cm
Indeks Massa Tubuh : 26.9 kg/m 2 (overweight)
Kulit :
Tekstur dan turgor normal, tidak ditemukan kelainan kulit

Kepala :
a. Bentuk : normosefal, massa (-), sikatriks (-)
b. Ukuran : mesosefal
c. Rambut : hitam, beruban, tipis, tidak mudah dicabut
d. Wajah : simetris, deformitas (-), ruam (-), sanosis (-)
e. Mata : konjungtiva anemis (-)
Sklera ikterik (-)
Palpebra edema (-)
Reflek cahaya (+)|(+), pupil bulat isokor 3 mm/3 mm
f. Telinga : bentuk normal, posisi normal, perforasi membrane timpani (-/-), sekret (-/-),
massa (-), mastoid : nyeri (-)
g. Hidung : secret (-/-), perdarahan (-), hiperemis (-), edema (-)
h. Mulut : mukosa sianosis (-), hiperemis faring (-), hiperemis tonsil (-), Ulkus (-), oral
candidiasis (-)
i. Lidah : hiperemis (-), ulkus (-)
j. Gigi dan gusi : caries dentis
k. Tenggorokan : hiperemis (-), tonsil : T1/T1

Leher :

Pembengkakan KGB leher(-), trakea normal di tengah, bruit (-), JVR R+ 0 cm H2O (posisi
300)

Thor aks :

a. Inspeksi : bentuk dada simetris, retraksi dinding dada (-), deformitas (-), jaringan parut (-)
b. Palpasi : Pembesaran KGB aksilla (-)
c. Jantung :
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
 Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V MCL Sinistra
Perkusi : batas jantung kiri pada ictus, batas jantung kanan pada sterna line dextra
Auskultasi : bunyi jantung S1,S2 normal, regular, gallop (-), murmur(-)
d. Paru
Inspeksi : gerakan dinding dada saat bernafas simetris, retraksi dinding dada (-)
Palpasi : ekspansi dada simetris, statis ~ dinamis D = S
Stem fremitus : Normal Normal
Normal Normal
Normal Normal
Perkusi : Sonor Sonor
Sonor Sonor
Sonor Sonor
Auskultasi :
Suara Nafas Rhonki Wheezing
vesikuler vesikuler - - - -
vesikuler vesikuler - - - -
vesikuler vesikuler - - - -

Abdomen :

a. Inspeksi : datar, jaringan parut (-)

b. Auskultasi : bising usus (+) normal, meteorismus (-)
c. Perkusi : timpani pada seluruh kuadran abdomen, traube’
s space timpani, sifting dullness
(-), liver span 10 cm
d. Palpasi : soefl, turgor kulit kembali cepat, nyeri tekan (-)
Hepar : tidak teraba
Lien : tidak teraba

Ekstr emitas :

Edema = | = , sianosis = | = , anemis = | = , ikterik = | = , eritema Palmaris = | = , ulkus dan luka

pada dorsum pedis dekstra dan sinistra
Rektum : tidak diper iksa

Kelamin : tidak diper iksa

1.4 Pemer iksaan Penunjang

1.4.1 Pemer iksaan Labor ator ium - Darah Lengkap (26 Oktober 2015)

Parameter Nilai Nilai Rujukan

Hemoglobin 14.3 g/dL 11.0-16.5
Hematokrit 42.9% Laki-laki : 40.0-54.0
Perempuan : 37.0 –47.0
Eritrosit 5.27 x 106/uL RNF
MCV 81.4 fL 81.0-99.0
MCH 27.1 pg 27.0-31.0
MCHC 33.3 g/L 33.0-37.0
Leukosit 14800 /uL 4000-10000
Trombosit 298000 /uL 150000-450000
Differential Count 0.3/0.3/83.1/8.9/7.4 0-4/0-1/30-80/20-60/2-15
Eo/Ba/Neu/Li/Mo % %
Jumlah Neutrofil 12310/uL 1500-7000
Jumlah Limfosit 1090/uL 160-1000

1.4.2 Pemer iksaan Labor ator ium –Urinalisis (26 Oktober 2015)

Parameter Nilai Nilai Rujukan

Leukosit Esterase Negatif Negatif
Keton Negatif Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Urobilinogen Normal Normal (< 1.0)
Bilirubin Negatif Negatif
Protein Positif (3+) Negatif
Glukosa Positif (1+) Negatif
 Berat jenis 1.015 Negatif
pH 6.0 1.000 –1.030
Occult blood Negatif 4.5-8.0

1.4.3 Pem er iksaan Labor ator ium –

Kim i Parameter Nilai Nilai Rujukan a Dar ah dan Serum
Elekt BUN 13.7 mg/dL 6 –20 r olit (26 Oktober 2015)
Creatinin 0.99 mg/dL 0.67 –1.50
Natrium 127 mmol/L 135-145
Kalium 4.1 mmol/L 3.1 –5.1
Klorida 89 mmol/L 96 - 106
Albumin 2.8 g/dL 3.5-5.2

1.4.4 Pemer iksaan Gula Dar ah Acak (26 Oktober 2015) = 485 g/dL