Duaribu Sembilanbelas),----------------------------------
-- Tuan
--
------------------- K H U S U S ------------------------
yang terletak-----------------------------------------
di :-------------------------------------------------
- Provinsi : --------------------------------------
- Kota : ,-------------------------------------
- Kecamatan : ,-------------------------------------
- Kelurahan : ,-------------------------------------
- Luasnya :
tertulis------------------------------------
untuk :----------------------------------------------
berwenang ;----------------------------------------
terima--------------------------------------------
dikecualikan.--------------------------------------
lagi.----------------------------------------------
tersebut :---------------------------------------------
--
-- Dibuat dengan
Notaris,
tanpa renvooi.-------------------------------------------
Notaris,
( H.WAHYU DWICAHYONO,SH.,M.Kn )