SURAT PERNYATAAN

Surat pernyataan kesiapan Pembelajaran Tatap Muka (PTM) Terbatas pada masa Pandemi Covid-
19 yang dilaksanakan di SD Negeri 24 Palembang Tahun Pelajaran 2021/2022.

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama Orang Tua : Farida
Alamat : Jl. Musi VA, Demang Lebar Daun, Ilir Barat I, Palembang.

Orang Tua dari

Nama : M. Raihan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Musi VA, Demang Lebar Daun, Ilir Barat I, Palembang.
Kelas : IVA
Asal Sekolah : SD Negeri 24 Palembang

Menyatakan *memberikan izin/tidak memberikan izin untuk mengikuti Pembelajaran Tatap

Muka (PTM) Terbatas pada masa Pandemi Covid-19 yang dilaksanakan di SD Negeri 24
Palembang Tahun Pelajaran 2021/2022, dan tidak akan meyalahkan serta menuntut kepada
pihak Sekolah dalam bentuk apapun jika terdapat konsekuensi yang timbul sebagai akibat dari
kegiatan ini.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari siapapun dan
untuk dipergunakan sebagimana mestinya.

Palembang, 24 September 2021

Yang Membuat Pernyataan

(Farida)

Keterangan : *Coret salah satu