1

FORMAT PENGKAJIAN DATA DASAR DAN FOKUS

NAMA :

NIM :

TINGKAT :

CI LAHAN :

CI PENDIDIKAN :

PROGRAM STUDI D. III

KEPERAWATAN FAKULTAS MIPA DAN
KESEHATAN UNIVERSITAS
MUHAMMADIYAH RIAU
 A. PENGKAJIAN DATA DASAR & FOKUS

Pengkajian tgl : Jam NO. :

Tanggal MRS : RM :
Ruang/Kelas : DxmMedis :

Nama : Jenis Kelamin : L/P

Identitas

Umur : Status Perkawinan :

Agama : Penanggung Biaya :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku/Bangsa :
Alamat :
Keluhan utama :
Riwayat Sakit dan Kesehatan

Riwayat penyakit saat ini :

Penyakit yang pernah diderita :

Penyakit yang pernah diderita keluarga:

Riwayat alergi: ○ ya ○ tidak Jelaskan :

Observasi & Pemeriksaan Fisik (ROS: Review of System)

Keadaan Umum: ○ baik ○ sedang ○ lemah
ROS

Ekspresi wajah :
Alat bantu yang terpasang saat ini :

Kesadaran: TD: Nadi: Suhu Badan: RR: BB :

Masalah keperawatan :

Pola nafas irama: ○ Teratur ○ Tidak teratur

Pernafasan B1 (Breath)

Jenis ○ Dispnoe ○ Kusmaul ○ Ceyne Stokes

Suara nafas: ○ vesikuler ○ Stridor ○ Wheezing ○ Ronchi Lainnya :
Sesak nafas ○ Ya ○ Tidak
Batuk ○ Ya ○ Tidak
Data/keluhan lain :

Masalah:
 Irama jantung: ○ Reguler ○ Ireguler S1/S2 tunggal ○ Ya ○ Tidak

Kardiovaskuler B2 (Blood)
Nyeri dada: ○ Ya ○ Tidak
Bunyi jantung: ○ Normal ○ Murmur ○ Gallop
lainnya :CRT: ○ < 3 dt ○ > 3 dt
Akral: ○ Hangat ○ Panas ○ Dingin kering ○ dingin basah

Data/keluhan lain :

Masalah:

GCS Eye: Verbal: Motorik: Total:

Persyaratan B3 (Brain) Penginderaan

Refleks fisiologis: ○ patella ○ triceps ○ biceps

Refleks patologis: ○ babinsky ○ budzinsky ○ kernig
Lain-lain:

Istirahat / tidur: jam/hari

Gangguan tidur:

Masalah Keperawatan

Penglihatan (mata)
Pupil : ○ Isokor ○ Anisokor ○ Lain-lain:
Sclera/Konjungtiva : ○ Anemis ○ Ikterus ○ Lain-lain:
Pendengaran/Telinga : ○ Ya ○ Tidak ○ Lain-lain:
Gangguan pandangan : ○ Ya ○ Tidak ○ Lain-lain:
Penciuman (Hidung) Bentuk : ○ Normal ○ Tidak Jelaskan:
Gangguan Penciuman : ○ Ya ○ Tidak Jelaskan:
Data/keluhan lain :

Masalah Keperawatan

Kebersihan: ○ Bersih ○ Kotor

(Bladder) Perkemihan B4

Urin: Jumlah: cc/hr: Warna: Bau:

Alat bantu (kateter, dan lain-lain):
Kandung kencing: Membesar ○ Ya ○ Tidak
Nyeri/Nyeri tekan ○ Ya ○ Tidak
Gangguan: ○ Anuria ○ Oliguri
○ Nokturia ○ Inkontinensia ○ Retensi

Data/keluhan lain :

Masalah keperawatan
 Nafsu makan: ○ Baik ○ Menurun Frekuensi: x/hari
Makanan tambahan dari luar : ○ ada ○ tidak,
Jika ada tambahan, apa jenisnya :
Mual : ○ Ya ○ Tidak Ket :
Muntah : ○ Ya ○ Tidak Ket :
Porsi makan: ○ Habis ○ Tidak Ket:
Minum : cc/hari Jenis:
Mulut dan Tenggorokan Mulut: ○ Bersih ○ Kotor ○ Berbau
Mukosa : ○ Lembab ○ Kering ○ Stomatitis
Tenggorokan : ○ Sakit menelan/nyeri /nyeri tekan ○ Kesulitan menelan
○ Pembesaran tonsil
Data/keluhan lain:

Abdomen /Perut ○ Tegang ○ Kembung ○ Ascites

Nyeri/Nyeri tekan ○ Ya ○ Tidak Lokasi:
Peristaltik usus : ……x/mnt
Pembesaran hepar ○ Ya ○ Tidak
Pembesaran lien ○ Ya ○ Tidak
Buang air besar …… x/hari
BAB Teratur : ○ Ya ○ Tidak
Konsistensi feces :
Bau feces :
Warna feces :
Data/keluhan lain:

Masalah Keperawatan

Kemampuan pergerakan sendi : ○ Bebas ○ Terbatas

Mulkuloskeletal/Integumen B6 (Bone)

Kekuatan otot :

Warna kulit : ○ Ikterus ○ Sianotik ○ Kemerahan ○ Pucat ○ Hiperpigmentasi

Turgor: ○ Baik ○ Sedang ○ Jelek
Odema: ○ Ada ○ Tidak ada Lokasi :
Data/keluhan -lain

Masalah Keperawatan :

Tyroid:Membesar ○ Ya ○ Tidak
Endokrin

Hiperglikemia ○ Ya ○ Tidak
Hipoglikemia ○ Ya ○ Tidak
Luka gangren ○ Ya ○ Tidak
Data/keluhan lain :
 Masalah Keperawatan :

Mandi : ……………………x/hari Sikat gigi........................x/hari

Personal Hygine

Keramas : ……………………x/hari Memotong kuku:

dan ADL

Ganti pakaian.....................................x/hari
Skala tingkat aktivitas :
Data/keluhan lainnya :

Masalah Keperawatan

Orang yang paling dekat:

Psiko-sosio-spiritual

Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar:

Kegiatan ibadah:

Konsep Diri:

Data/keluhan lain :

Masalah:

Data penunjang (Lab, Foto, USG, dll)

Terapi:

Ners

(……………………………..)
 :
TABEL ANALISA DATA

NO DATA FOKUS PENYEBAB MASALAH

( DATA SUBJEKTIF DAN DATA
OBJEKTIF
 B. DIAGNOSIS KEPERAWATAN PRIORITAS

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Nurse

(…..………………………….)
 INTERVENSI KEPERAWATAN

NAMA PASIEN

: DX

MEDIS :

TGL/ MASALAH TUJUAN DAN INTERVENSI KEPERAWATAN PARAF

JAM KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN
NAMA PASIEN :
DX MEDIS :

MK TGL/ IMPLEMENTASI KEPERAWATAN WAKTU EVALUASI KEPERAWATAN PARAF

JAM (JAM) ( SUBJEKTIF, OBJEKTIF,
ANALISA, PLANNING )