Format Permohonan Pencairan Bantuan

Pekanbaru, tgl, bln, 2020

Hal: Permohonan Pencairan Dana Kepada Yth. Gubernur Riau

Bantuan Sosial Pendidikan cq. Kepala Biro
SI/ D4 D3 Mahasiswa Kesejahteraan
Kurang Mampu Rakyat
di-
Pekanbaru

Sesuai dengan Surat Keputusan Gubernur Riau Nomor: Kpts. 141/1/2020

Tentang Penetapan Penerima Hibah Dan Bantuan Sosial Pemerintah Provinsi
Riau Tahun Anggaran 2020

Saya sebagai salah satu calon Penerima Dana Bantuan Sosial Pendidikan
memohon kepada Bapak untuk dapat mencairkan Dana Bantuan Sosial tersebut,
yang akan digunakan untuk :
1. SPP Sem Genap Rp.....
2. SPP Sem Ganjil Rp......
3. Uang Buku, Diktat, Foto copy Rp.
.
Jumlah : Rp. …………
Terbilang : (…………….)

Sebagai bahan kelengkapan pencairan saya lampirkan:

1. Pakta Integritas (Materai 6000)

2. Surat Pernyataan Tanggungjawab Mutlak (Materai 6000)
3. Surat Keterangan Aktif Kuliah (Asli)
4. Kwitansi penerima rangkap 4, ditandatangani dan pada lembar pertama
bermaterai 6000
5. Fotocopy KTP;
6. Fotocopy legalisir Rekening Bank Riau Kepri yang masih aktif atas nama
penerima bantuan.

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatian Bapak saya

ucapkan terimakasih

Penerima
Belanja Bantuan Sosial

(…………………………….)
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Lengkap :
2. NIK :
3. Tempat/Lahir :
4. Pekerjaan :
5. Perguruan Tinggi :
6. Jurusan :
7. Semester :
8. NIM :
9. Alamat :
10. Nomor HP/WA :

Dalam rangka mempergunakan dan mempertanggungjawabkan penerimaan

Bantuan Sosial pendidikan Pemerintah Provinsi Riau, dengan ini menyatakan
bahwa saya:

1. Tidak akan melakukan praktek korupsi, kolosi dan nepotisme (KKN)

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui
ada indikasi korupsi, kolosi dan nepotisme (KKN) alam proses penggunaan
Dana Bantuan Sosial Pendidikan yang diberikan oleh Pemerintah Provinsi Riau;
3. Dalam penggunaan dana Bantuan Sosial Pendidikan ini, saya berjanji akan
mempergunakannya sesuai dengan permohonan bantuan yang diajukan dan
telah disetujui;
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta
Integritas ini saya bersedia dikenakan sanksi moral, administrasi, ditunutut ganti
rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang
berlaku.

Pekanbaru, tgl, bln 2020

Penerima Bantuan Sosial

Materai 6000

(…………………………….)
 SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNG JAWABAN MUTLAK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap :
2. NIK :
3. Tempat/Lahir :
4. Pekerjaan :
5. Perguruan :
6. Jurusan :
7. Semester :
8. N.I.M :
9. Alamat :
10. Nomor HP/WA :

Dalam rangka mempergunakan dan mempertanggungjawabkan penerimaan

Bantuan Sosial Pendidikan dari Pemerintah Provinsi Riau, dengan ini menyatakan
bahwa saya:

1. Bertanggungjawab sepenuhnya terhadap penggunaan dana Bantuan Sosial

Pendidikan sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
2. Isi dan penjelasan di dalam proposal dan dokumen lainnya termasuk nomor
rekening bank sepenuhnya menjadi tanggungjawab penerima Bantuan Sosial
Pendidikan;
3. Saya bersedia memenuhi tanggungjawab untuk menyampaikan laporan
pertanggungjawaban penggunaan dana bantuan kepada Gubernur Riau cq.
Kepala Biro Kesejahteraan Rakyat Sekretariat Derah Provinsi Riau. Bila saya
tidak dapat memenuhi tanggungjawab, maka saya bersedia dituntut sesuai
dengan ketentuan yang berlaku;
4. Apabila dikemudian hari saya melanggar isi surat pernyataan
pertanggungjawaban yang saya buat ini, maka saya siap untuk
bertanggungjawab sepenuhnya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagai mana

mestinya.

Pekanbaru, tgl, bln 2020

Yang menyatakan

Materai 6000

(…………………………….)
 KAS NO.
A. PEMBAYARAN TAHUN DINAS KWITANSI
2020 Sudah terima dari : Gubernur Riau
KODE REKENING Uang sebesar : Rp. ………………..
5.1.5.01.01 (terbilang …………….)

B. SETUJU DIBAYARKAN Yaitu : Pembayaran Bantuan Sosial Pemerintah Provinsi

KUASA PPKD Riau untuk Belanja Bantuan Sosial Bidang
Pendidikan Mahasiswa S1/D4/D3
Kepada : …………………..
H. HERMAN, SH, M.SI Univ./PT :...........................
Pembina TK I Berdasarkan Keputusan Gubernur Riau No.
NIP. 19701013 199303 1 003 Kpts. 141/1/2020 Tanggal 30 Januari 2020,
sesuai dengan bukti-bukti terlampir.
C. LUNAS DIBAYAR
Pada tanggal 2020
BENDAHARA PENGELUARAN
PPKD
Yang Terima,

AYU SAPUTRI, SE
NIP. 19810911 201001 2 014 Materai 6000

(…………………………)