PEDOMAN

PENGENDALIAN
DOKUMEN

PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS BANGKO
Jln. Prof. M. Yamin,SH. Kel. Pasar Atas Bangko Telp.(0746 21265)
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Allah SWT, bahwa hanya

karena dengan Rahmat-Nya Pedoman Pengendalian Dokumen
Puskesmas Bangko dapat kami susun.
Pengendalian Dokumen merupakan proses untuk mengelola dan
mengendalikan dokumen baik internal maupun eksternal agar
penggunaannya dapat diperrtanggung jawabkan. Dengan adanya
pedoman ini diharapkan semua proses dokumentasi kegiatan
pelayanan maupun program dapat dikelola dengan baik, terstruktur
sesuai aturan yang ada dalam pedoman ini.
Terima kasih kami sampaikan kepada pihak-pihak yang ikut
terlibat dalam penyusunan Manual Mutu Puskesmas Bangko. Semoga
dapat bermanfaat dalam upaya mempercepat terwujudnya pelayanan
kesehatan yang berkualitas bagi seluruh masyarakat Indonesia.

Bangko, Maret 2016

Kepala Puskesmas Bangko

Dr.H.SYAHRIAL.M

© Peringatan: Dilarang menggandakan dokumen ini sebagian maupun seluruhnya tanpa ijin
Kepala Puskesmas Bulu Lor.
2
 PENGENDALIAN DOKUMEN
PUSKESMAS BULU LOR

A. PENDAHULUAN
Dokumen Puskesmas merupakan data manajemen Puskesmas,
sehingga data maupun dokumen Puskesmas wajib dikelola secara
baik agar tidak sampai tercecer. Untuk memudahkan didalam
pengelolaan dokumen penting ditentukan sistem pengendalian
dokumen agar memudahkan didalam pengelolaan, penyimpanan
dan pencarian untuk diberlakukan pelaksanaannya, sebagi
pedoman didalam pengelolaan dokumen di Puskesmas, baik
dokumen yang bertalian dengan dokumen administrasi Puskesmas
maupun dokumen akreditasi Puskesmas. Oleh karena itu sebagai
acuan didalam pengelolaan dokumen maka wajib disusun Pedoman
Pengendalian Dokumen Puskesmas.

B. DASAR PENETAPAN PENGENDALIAN DOKUMEN

Didalam penetapan pedoman pengendalian dokumen Puskesmas
Bangko sebagai dasarnya adalah :
1. Undang-Undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Peraturan pemerintah Nomor 8 tahun 2003 tentang pedoman
organisasi perangkat daerah ( Lembaran Negara Tahun 2003
nomor 14, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4262
3. Peraturan pemerintah Republik Indonesia Nomor 38 Tahun
2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan antara
Pemerintah Daerah Propinsi dan Pemerintah Daerah
Kabupaten / Kota
4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59/2015 tentang Komisi
Akreditasi FKTP
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang
Puskesmas
6. Kepmenkes nomor : 269/ Menkes/ Per / III/ 2008, Tentang
Rekam Medik

© Peringatan: Dilarang menggandakan dokumen ini sebagian maupun seluruhnya tanpa ijin
Kepala Puskesmas Bulu Lor.
3
 7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang
Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktek Mandiri
Dokter dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Mandiri.
9. Manajemen Kearsipan, Alamsyah, Gramedia Pustaka
Utama,1995.
10. Sistem kearsipan, Manajemen Perkantoran, Depkes.RI.2009.
11. Panduan Penyusunan Dokumen Standar Akreditasi Puskesmas
Kriteria 2.3.11. Elemen Penilaian 4.

C. PENGERTIAN PENGENDALIAN DOKUMEN

1. Pedoman Pengendalian dokumen Puskesmas Bangko adalah
sistem pengelolaan dokumen/ surat menyurat dan rekaman
implementasi, yang meliputi sistem penomoran maupun
penyimpanan dokumen Puskesmas, baik dokumen perkantoran
maupun dokumen akreditasi Puskesmas.
2. Dokumen ekternal adalah : buku, peraturan, standar, surat
keputusan, kebijakan yang merupakan acuan/ referensi di
dalam penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas,
3. Dokumen/ arsip aktif adalah dokumen yang frekuensi pemakaian
masih tinggi/ masih dipakai didalam kegiatan, dan masih
disimpan di unit- unit pelayanan,
4. Dokumen/ arsip inaktif adalah dokumen yang frekuensi
pemakaiannya sudah rendah/ sudah tidak dipakai, untuk
dokumen rekam medik apabila pasien yang sudah mati atau
sudah pindah.
5. Master dokumen akreditasi yang telah lengkap/ telah dinomori,
disyahkan dan ditanda-tangani namun belum dibubuhi cap
Puskesmas.
6. Kelompok dokumen adalah kelompok jenis- jenis dokumen/
rekaman (contoh kelompok SOP),
7. Dokumen internal akreditasi Puskesmas adalah Sistem
manajemen mutu, sistem penyelenggaraan pelayanan upaya

© Peringatan: Dilarang menggandakan dokumen ini sebagian maupun seluruhnya tanpa ijin
Kepala Puskesmas Bulu Lor.
4
 kesehatan perorangan, dan sistem penyelenggaraan upaya
kesehatan masyarakat (untuk Puskesmas) perlu dibakukan
berdasarkan dokumen internal yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas. Dokumen internal tersebut disusun dan ditetapkan
dalam bentuk dokumen yang harus disediakan oleh Puskesmas
untuk memenuhi standar akreditasi
8. Rekaman adalah bukti tertulis kegiatan/ rekaman kegiatan,
dokumen pendukung lainnya seperti ijazah, sertifikat pelatihan,
dll.
9. Dokumen ekternal adalah Dokumen eksternal yang berupa
peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang
diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan
Provinsi / Kota dan organisasi profesi, yang merupakan acuan
bagi Puskesmas dalam menyelenggarakan administrasi
manajemen dan upaya kesehatan perorangan serta khusus bagi
Puskesmas untuk penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat

D. PENETAPAN PENOMERAN DOKUMEN

1. Surat masuk dan keluar diberi nomer sesuai dengan Peraturan
Bupati Merangin Nomor 125 Tahun 2006 Tentang Tata
Kearsipan Pemerintah Kabupaten Merangin.
2. Penomeran dokumen akreditasi dilakukan oleh Tim Admen dan
Tim Mutu dibantu oleh bagian Tata Usaha.
3. Penomeran dilakukan sesuai kelompok kerja / upaya masing-
masing sesuai dengan sistem pengkodean yang berlaku.
4. Urutan penomeran meliputi :
“Jenis Dokumen / kode Puskesmas / Kode Pelayanan / nomer
urut dokumen 3 digit” tanpa spasi./tahun
Contoh :SK/PKM/RJ/001 /2016.

© Peringatan: Dilarang menggandakan dokumen ini sebagian maupun seluruhnya tanpa ijin
Kepala Puskesmas Bulu Lor.
5
E. KETENTUAN PENGENDALIAN DOKUMEN
1. PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN PUSKESMAS BANGKO
Prosedur Pengendalian Dokumen di Puskesmas Bangko harus
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas Bangko yang dijadikan acuan
oleh seluruh unit di Puskesmas Bangko. Tujuan pengendalian
dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan dokumen, proses
perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen.

1. Identifikasi Penyusunan / Perubahan Dokumen

Identifikasi kebutuhan dilakukan pada tahap self-
assessment dalam pendampingan Akreditasi. Hasil self-
assessment digunakan sebagai acuan untuk
mengidentifikasidi dokumen sesuai Standar Akreditasi yang
sudah ada di Puskesmas Bulu Lor. Bila dokumen sudah ada,
dapat diidentifikasi dokumen tersebut masih efektif atau
tidak.
2. Penyusunan Dokumen
Kepala Subag Tata Usaha Puskesmas, Penanggung jawab
Admen, dan Penanggung jawab UKM dan UKP bertanggung
jawab terhadap pelaksanaan identifikasi / perubahan serta
penyusunan dokumen. Penyusunan dokumen secara
keseluruhan dikoordinir oleh tim Admen Puskesmas Bangko
dengan mekanisme sebagai berikut:
a) SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja
disampaikan ke tim Admen / Tim Mutu
b) Fungsi tim admen / Tim Mutu di dalam penyusunan
dokumen adalah :
(1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan
memperbaiki dokumen yang telah disusun oleh
pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa
maupun penulisan,
(2) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga
dak terjadi duplikasi/ tumpang tindih dokumen antar
unit,

© Peringatan: Dilarang menggandakan dokumen ini sebagian maupun seluruhnya tanpa ijin
Kepala Puskesmas Bulu Lor.
6
 (3) Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan
ditandatangani oleh Kepala puskesmas.
3. Pengesahan Dokumen
Dokumen disahkan oleh Kepala Puskesmas Bangko.
4. Penomoran / Pengkodean Dokumen sesuai aturan yang
dibuat oleh Tim Admen
Penomoran untuk SK, SOP dan Kerangka Acuan ditulis
secara manual setelah dokumen disahkan oleh Kepala
Puskesmas. Sedangkan untuk PTP, Renstra, Pedoman,
Manual Mutu, panduan serta dokumen ekternal diberi ditulis
secara manual sesuai aturan yang berlaku di Puskesmas
Bangko. Aturan pemberian nomor disesuaikan dengan
dokumen yang telah jadi terlebih dahulu lalu untuk
selanjutnya diurutkan. Dokumen Eksternal juga diberi
penomoran sesuai unit masing-masing yaitu Admen, UKP
dan UKM. Penomoran secara manual agar dokumen ekternal
tidak hilang.
5. Sosialisasi Dokumen
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka
perlu dilakukan sosialisasi dokumen tersebut, khusus bagi
SOP, bila rumit maka untuk melaksanakan SOP tersebut
perlu dilakukan perlahan.
6. Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen
Kepala Puskesmas menunjuk salah satu anggota Tim Admen
/ Mutu sebagai :
a) Petugas pengendali dokumen
Petugas tersebut bertanggung jawab atas :
1) Penomoran dokumen
Penomoran diatur pada kebijakan pengendali
dokumen dengan ketentuan :
▪ Semua dokumen harus diberi nomor
▪ Puskesmas membuat kebijakan tentang pemberian
nomor sesuai dengan tata naskah yang dijadikan
pedoman

© Peringatan: Dilarang menggandakan dokumen ini sebagian maupun seluruhnya tanpa ijin
Kepala Puskesmas Bulu Lor.
7
 ▪ Pemberian nomor mengikuti tata naskah
Puskesmas Bangko atau ketentuan penomoran
bisa menggunakan garis miring atau sistem digit.
▪ Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara
terpusat.
2) Pencatatan dalam daftar dokumen eksternal atau
internal
3) Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk
menggandakan
4) Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi
stempel terkendali
Tata Cara Pendistribusian dokumen
▪ Distribusi adalah kegiatan atau usaha
menyampaikan dokumen kepada unit upaya atau
pelaksana yang memerlukan dokumen tersebut
agar dapat digunakan sebagai panduan dalam
melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini
dilakukan oleh tim admen / mutu / dibantu oleh
bagian Tata Usaha Puskesmas Bangko sesuai
pedoman tata naskah.
▪ Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau
formulir tanda terima.
▪ Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja
tertentu tetapi bisa juga untuk seluruh unit kerja
lainnya.
5) Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah
dokumen pengganti serta mengisi format usulan
penambahan/ penarikan dokumen.
6) Mengarsip dokumen induk yang sudah tidak berlaku
dengan membubuhkan stempel “Kedaluwarsa” dan
kemudian menyimpan dokumen tersebut selama 2
tahun.
7) Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang
telah ditetapkan.

© Peringatan: Dilarang menggandakan dokumen ini sebagian maupun seluruhnya tanpa ijin
Kepala Puskesmas Bulu Lor.
8
 7. Tata Cara Penyimpanan Dokumen
a. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan
sudah ditandatangani) agar disimpan di sekretariat Tim
Mutu Puskesmas atau bagian Tata Usaha Puskesmas
sesuai ketentuan yang berlaku di Puskesmas Bangko
tentang tata cara pengarsipan dokunen yang diatur dalam
pedoman / tata naskah. Penyimpanan dokumen yang asli
harus rapi sesuai metode pengarsipan sehingga mudah
dicari kembali bila diperlukan.
b. Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya
Puskesmas Bangko, dimana dokumen tersebut
dipergunakan. Bila tidak berlaku lagi atau tidak
dipergunakan maka unit kerja wajib mengembalikan
dokumen yang sudah tidak berlaku tersebut ke sekretariat
Tim mutu atau Bagian Tata Usaha sehingga di unit kerja
hanya ada dokumen yang masih berlaku saja. Sekretariat
Tim Mutu atau Bagian Tata Usaha Puskesmas Bangko
dapat memusnahkan fotocopy dokumen yang tidak
berlaku tersebut, namun untuk dokumen yang asli agar
tetap disimpan, dengan lama penyimpanan sesuai
ketentuan dalam ketentuan retensi dokumen yang berlaku
di Puskesmas Bangko.
c. Dokumen di unit upaya Puskesmas harus diletakkan di
tempat yang mudah dilihat, mudah diambil, dan mudah
dibaca oleh pelaksana.
8. Penataan Dokumen
Untuk memudahkan di dalam pencarian dokumen akreditasi
Puskesmas Bangko, dikelompokan masing-masing bab/
kelompok pelayanan/ UKM dengan diurutkan setiap urutan
kriteria dan elemen penilaian, dan diberikan daftar secara
berurutan.
9. Revisi atau perubahan dokumen
a. Dilakukan setelah proses pengkajian serta harus
mendapat pengesahan sesuai pejabat yang berwenang

© Peringatan: Dilarang menggandakan dokumen ini sebagian maupun seluruhnya tanpa ijin
Kepala Puskesmas Bulu Lor.
9
 b. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami
perubahan
c. Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada Riwayat
Perubahan Dokumen
d. Tanggal terbit pada sudut kanan atas cover merupakan
tanggal terbit dokumen terkini (untuk dokumen selain
kebijakan dan SOP).

2. REKAM IMPLEMENTASI
a. Rekam implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti
obyektif dari kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai
sesuai kegiatan yang direncanakan.
b. Catatan/ rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan juga harus dikendallikan. Organisasi harus
menetapkan SOP terdokumentasi untuk mendefinisikan
pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi,
penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama simpan dan
permusnahan. Catatan/ rekam implementasi harus dapat
terbaca, segera dapat teridentifikasi dan dapat diakses
kembali.
Pengendalian dokumen sesuai dengan tata naskah kota, adapun
pengendalian dokumen akreditasi dengan menerapkan hal- hal
sebagai berikut :
1. Surat Keputusan (SK)
Ketentuan penomoran Pedoman sebagai berikut :
“Kode Kepegawaian/No Urut /PKM /Jenis Pelayanan / Bulan/
Tahun”
2. Pedoman
Ketentuan penomoran Pedoman sebagai berikut :
“PM/No Urut /PKM /Jenis Pelayanan / Bulan/ Tahun”

3. Panduan
Ketentuan penomoran Panduan sebagai berikut :
“PD/No Urut /PKM /Jenis Pelayanan / Bulan/ Tahun”

© Peringatan: Dilarang menggandakan dokumen ini sebagian maupun seluruhnya tanpa ijin
Kepala Puskesmas Bulu Lor.
10
 4. Kerangka Acuan
Ketentuan penomoran Kerangka Acuan sebagai berikut :
“PD/No Urut /PKM /Jenis Pelayanan / Bulan/ Tahun”
5. SOP
Ketentuan penomoran SOP sebagai berikut :
“SOP/No Urut /PKM /Jenis Pelayanan / Bulan/ Tahun”

Keterangan :
 PM : Pedoman
 PD : Panduan
 KA : Kerangka Acuan
 SOP : Standar Operating Prosedur
 PKM : Puskesmas
 Kode Program :
o ADMEN : ADMEN
o UKP : UKP
o UKM : UKM
 Nomor urut : Sesuai nomor urut yang diterbitkan

F. PENETAPAN KETENTUAN PENULISAN DOKUMEN

Petugas menuliskan dokumen menggunakan ketentuan umum
sebagai berikut
1. Naskah dokumen akreditasi diketik pada satu halaman tidak
boleh bolak-balik dengan tipe huruf Arial 12 pt
2. Judul bab/dokumen menggunakan Arial ditebalkan, huruf
kapital
3. Judul sub bab menggunakan Arial ditebalkan
4. Jenis dokumen menggunakan Arial ditebalkan
5. Jarak antar baris dibuat 1,15-1,5 spasi kecuali untuk judul atau
keterangan yang lebih dari 1 baris.
6. Bahasa yang digunakan adalah bahasa Indonesia baku
7. Ukuran kertas : Legal
8. Tipe Margin : Normal (batas rata atas 1,5 cm, rata kanan 2 cm,
rata kiri 2 cm)

© Peringatan: Dilarang menggandakan dokumen ini sebagian maupun seluruhnya tanpa ijin
Kepala Puskesmas Bulu Lor.
11
G. PENETAPAN IDENTITAS DOKUMEN
Setiap dokumen terkendali memiliki bagian header di semua
halaman yang merupakan identitas dokumen yang berisi :
1. Nama jenis dokumen
2. Judul dokumen
3. Lambang dan identitas Kabupaten Merangin
4. Lambang dan identitas Puskesmas
5. Nomer dokumen
6. Nomer revisi
7. Tanggal berlaku
8. Halaman
9. Tanda tangan Kepala Puskesmas

H. PENYIMPANAN DOKUMEN/ REKAM/ ARSIP.

1. Penyimpanan Dokumen Akreditasi
Penyimpanan dokumen sesuai dengan pedoman pengendalian
dokumen yakni :
a. Penyimpanan dokumen internal.
1) Penyimpanan master dokumen internal disimpan di
bagian Admen atau Tata Usaha Puskesmas,
2) Dokumen internal terkendali disimpan dimasing- masing
kelompok pelayanan/ Upaya Kesehatan Masyarakata
(UKM),
3) Dokumen ekternal disimpan secara sentral di bagian
Admen atau tata usaha, dikelompokan sesuai dengan
kelompok pelayanan/ UKM
b. Penyimpanan rekaman dilakukan dimasing- masing kelompok
pelayanan/ UKM sesuai dengan kegiatan/ UKM sebagai
bahan laporan masing- masing pelayanan/ UKM,
2. Dokumen Rekam Medik (RM) inaktif wajib disimpan sekurang-
kurangnya 5 (tahun) tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien
berobat. Setelah batas waktu yang ditentukan, rekam medis dapat
dimusnahkan. Untuk lampiran inform consent tindakan
dimusnahkan selama-lamanya 10 tahun.

© Peringatan: Dilarang menggandakan dokumen ini sebagian maupun seluruhnya tanpa ijin
Kepala Puskesmas Bulu Lor.
12
3. Dokumen resep yang telah terlayani dipelihara dan disimpan
minimal 5 (lima) tahun dan dikelompokkan sesuai jenis pasiennya
yaitu : pasien umum / Bayar (tidak memiliki jaminan Kesehatan),
pasien BPJS (Jamkesmas dan non PBI).
4. Penyimpanan dokumen/ arsip perkantoran sesuai dengan sistem
penyimpanan aturan PERATURAN BUPATI MERANGIN Tentang
Kearsipan Pemerintah Kabupaten Merangin. Alur surat masuk
yang berlaku di Puskesmas Bangko sebagai berikut:
a. Surat Masuk
1) Surat masuk diterima oleh bagian Tata Usaha
2) Bagian Tata Usaha melakukan pencatatan data agenda
surat masuk dan melakukan penyimpanan.
3) Surat tersebut disampaikan kepada Kepala Puskesmas
Bangko untuk diberikan disposisi
4) Setelah dilakukan disposisi, bagian tata usaha
menyampaikan kepada yang bersangkutan (yang ditunjuk
dalam surat tersebut), lalu meminta tanda tangan bahwa
surat telah disampaikan dan dipahami.
5) Bagian tata usaha menyimpan dan mengarsip surat
tersebut.
Apabila surat diterima secara mendadak dan harus segera
ditindaklanjuti, maka bagian Tata Usaha mengirimkan surat
berupa Pemberitahuan Melalui Face Book kepada Kepala
Puskesmas. Kepala Puskesmas memberikan umpan balik
(disposisi) lalu bagian tata usaha menforward disposisi pesan
kepada yang bersangkutan agar diketahui dan dilaksanakan.

b. Disposisi
1) Disposisi merupakan kelanjutan dari penanganan surat
masuk atau disposisi lanjutan,
2) Pembuat disposisi merupakan pengguna tujuan surat yang
menerima surat masuk pertama kali atau penerima
disposisi yang melakukan disposisi lanjutan.

© Peringatan: Dilarang menggandakan dokumen ini sebagian maupun seluruhnya tanpa ijin
Kepala Puskesmas Bulu Lor.
13
 3) Format disposisi dilengkapi dengan keterangan perintah
yang diberikan kepada penerima disposisi.
4) Data disposisi yang telah diisikan akan disimpan dan
dilengkapi dengan lampiran dokumen surat masuk.
5) Penerima disposisi harus menindaklanjuti disposisi dan
melaporkan pelaksanaan tindak lanjut disposisi kepada
pembuat disposisi.
6) Apabila diperlukan, penerima disposisi dapat melakukan
disposisi lanjutan kepada pejabat di bawahnya.

c. Surat Keluar
1) Konsep surat dibuat oleh bagian tata usaha dengan
mengunakan template / borang acuan sesuai dengan
ketentuan yang mengatur tentang tata naskah dinas pada
Pemerintah Daerah.
2) Konsep surat diajuan kepada atasan untuk mendapat
persetujuan.
3) Surat yang telah disetujui dan ditandatangani oleh atasan
diberi nomor sesuai dengan format penomoran agenda
surat keluar dan cap sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
4) Konsep surat yang perlu direvisi akan diperbaiki oleh
bagian tata usaha,s elanjutnya diajukan lagi kepada atasan.
5) Kembali pada point (3)

d. Penyimpanan dokumen/arsip kepegawaian puskesmas

dilakukan dengan menggunakan file masing-masing nama
pegawai dengan urutan arsip kepegawaian yang ditentukan.
e. Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan dimasing- masing
kelompok pelayanan, sedangkan di administrasi dan
manajemen (admen) menyimpan master dokumen semua
kelompok pelayanan dan program.

© Peringatan: Dilarang menggandakan dokumen ini sebagian maupun seluruhnya tanpa ijin
Kepala Puskesmas Bulu Lor.
14
I. Peminjaman Dokumen.
Peminjaman dokumen dari antar unit/ lintas unit dengan
mempergunakan ekpedisi peminjaman, sedangkan peminjaman
yang dilakukan oleh lintas sektor atau dinas atasan harus memakai
surat resmi dan melewati ketetatausahaan.
Peminjaman dokumen dari luar organisasi yakni pihak Lintas
sektor atau dinas membuat surat kepada Kepala Puskesmas Bangko
perihal peminjaman dokumen. Surat dibuatkan disposisi lalu
diserahkan ke kepala puskesmas untuk dituliskan isi disposisi
kepada Ka.TU untuk meminjamkan dokumen tersebut. Ka TU
meminjamkan dokumen terkendali dan menyerahkan buku
ekspedisi peminjaman dokumen lalu Lintas sektor atau dinas
mengisi buku disposisi.

J. Pelaporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Merngin

Pemegang program mengolah dan membuat laporan bulanan,
diketahui oleh Penanggung Jawab Upaya lalu diserahkan kepada
Kepala Puskesmas untuk diketahui dan ditandatangani. Setelah itu,
pelaksana program Mengantar Laporan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten Merangin).

K. Format- Format
Untuk menyeragamkan format yang digunakan di Puskesmas
Bangko dilampirkan format- format sebagai berikut:
1. Format disposisi surat masuk,
2. Format surat keluar,
3. Format Surat Keputusan/ Kebijakan,
4. Format Standar Prosedur Operasional, (SOP),
5. Format rekam Medik
6. Format resep,
7. Format rujukan ekternal,
8. Format rujukan internal,
9. Format persetujuan tindakan (Inform Consent),
10. Format penolakan tindakan,
11. Format penolakan rujukan ekternal,

© Peringatan: Dilarang menggandakan dokumen ini sebagian maupun seluruhnya tanpa ijin
Kepala Puskesmas Bulu Lor.
15
12. Format kerangka acuan,
13. Format pedoman/ panduan,
14. Format rencana usulan kegiatan (RUK),
15. Format rencana pelaksanan kegiatan (RPK)
16. Lainnya yang terdapat di Puskesmas Bangko.

© Peringatan: Dilarang menggandakan dokumen ini sebagian maupun seluruhnya tanpa ijin
Kepala Puskesmas Bulu Lor.
16