Pedoman (Manual) Mutu Puskesmas Fix

PEDOMAN
MANUAL MUTU
PEMERINTAH KOTA SEMARANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BULU LOR
JL. Banowati Selatan II Telp. (024) 3548550 Kode Pos :
50179
SEMARANG
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Allah SWT, bahwa

hanya karena dengan Rahmat-nya Manual Mutu Puskesmas Bulu
Lor dapat kami susun.
Manual Mutu Puskesmas Bulu Lor merupakan acuan dalam
upaya peningkatan mutu penyelenggaraan upaya pelayanan
kesehatan di Puskesmas.
Dalam era Jaminan Kesehatan Nasional, masyarakat dapat
memilih fasilitas kesehatan tingkat pertama yang sesuai dengan
kebutuhan dan kepuasan mereka. Puskesmas harus dapat
memberikan pelayanan yang bermutu sesuai dengan standar
pelayanan. Oleh karen aitu puskesmas dituntut untuk selalu
meningkatkan mutu penyelenggaraan pelayanan puskesmas baik
dalam administrasi manajemen puskesmas, pelayanan klinis
maupun pelayanan program puskesmas.
Terima kasih kami sampaikan kepada pihak-pihak yang ikut
terlibat dalam penyusunan Manual Mut u Puskesmas Bulu Lor.
Semoga dapat bermanfaat dalam upaya mempercepat terwujudnya
pelayanan kesehatan yang berkualitas bagi seluruh masyarakat
Indonesia.
Semarang, Maret 2016
Endah Emayanti, SKM, MSi
© Peringatan: Dilarang menggandakan dokumen ini sebagian maupun seluruhnya tanpa ijin
Kepala Puskesmas Bulu Lor.
2
PEDOMAN/ MANUAL MUTU
PUSKESMAS BULU LOR
I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
1. Profil Organisasi
- Gambaran Umum Puskesmas
Puskesmas Bulu Lor merupakan salah satu Puskesmas
Induk non perawatan di Kecamatan Semarang Utara
dengan luas tanah 567 M2 dan luas bangunan 346 M2
dengan luas wilayah kerja 3,42 Km 2 . Dalam menjalankan
peran dan fungsi sebagai Puskesmas Induk, Puskesmas
Bulu Lor mempunyai 1 (satu) puskesmas pembantu, yaitu
Puskesmas Pembantu Panggung yang berada di Jl.
Brotojoyo Kelurahan Panggung Kidul Semarang Utara.
Puskesmas Bulu Lor menempati lokasi di jalan Banowati
Selatan II Kecamatan Semarang utara dengan luas
wilayahnya adalah 342 Ha. Secara Adminstratif wilayah
kerja meliputi 5 (lima) kelurahan yaitu: Kelurahan Bulu
Lor, Kelurahan Plombokan, Kelurahan Purwosari,
Kelurahan Panggung Lor dan Kelurahan Panggung Kidul.
Kelurahan yang mempunyai wilayah terluas yaitu
Kelurahan Panggung Lor, dengan luas wilayah 140 Ha.
Sedangkan kelurahan yang mempunyai wilayah terkecil
adalah kelurahan Purwosari, dengan luas wilayah 34 Ha.
Wilayah kerja Puskesmas Bulu Lor berbatasan dengan :
3
A. Sebelah Utara : Laut Jawa
B. Sebelah Selatan : Kecamatan Semarang Tengah
C. Sebelah Barat : Kecamatan Semarang Barat
D. Sebelah Timur : Wilayah kerja Puskesmas
Bandarharjo
Topografi wilayah Puskesmas Bulu Lor rata-rata
memiliki elevasi 0-3 m dari permukaan laut (dpl) dengan
kelerengan 0-2 %. Berdasarkan data ketinggian elevasi
permukaan tanah dan kelerengan tersebut menjelaskan
bahwa di wilayah Puskesmas umumnya merupakan daerah
landai/datar dengan jenis tanah Alluvial Hidromorf
Grumosol Kelabu Tua, dan memiliki posisi astronomis
antara : 6o50‘ – 7o10’ Lintang Selatan dan 109o35’ -110o50’
Bujur Timur.
- Visi Puskesmas
Puskesmas Bulu Lor memiliki visi sebagai berikut:
“ TERWUJUDNYA PELAYANAN PRIMA DI BIDANG
KESEHATAN UNTUK MENJADIKAN PUSKESMAS BULU
LOR PUSKESMAS UNGGULAN”
Makna visi tersebut adalah :
- Pelayanan Prima adalah memberikan pelayanan terbaik
sesuai standar profesi dan standar pelayanan dengan
menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di
puskesmas secara wajar, effisien, dan efektif serta
diberikan secara aman dan memuaskan secara norma,
etika, hukum dan sosial budaya dengan memperhatikan
keterbatasan dan kemampuan pemerintah, serta
masyarakat konsumen, sehingga dapat memenuhi
4
harapan dan kepuasan pelanggan/masyarakat
pengguna jasa pelayanan.
- Kesehatan mengandung makna terciptanya masyarakat
yang sehat secara fisik, mental dan psiko-sosial yang
ditunjukkan dengan semakin meningkatnya indikator
derajat kesehatan masyarakat dengan berpedoman pada
Standar Pelayanan Minimal bidang Kesehatan.
- Puskesmas unggulan adalah puskesmas yang diminati
pelanggan/masyarakat.
- Misi Puskesmas
1. Misi Pertama : “Memberikan pelayanan kesehatan yang
bermutu, mudah, cepat, dan tepat”.
Yang mengandung makna sebagai berikut:
 Pelayanan kesehatan yang bermutu adalah pelayanan
kesehatan yang dalam penyelengaraannya sesuai
dengan standar dan kode etik profesi yang telah
ditetapkan.
 Pelayanan kesehatan yang mudah adalah pelayanan
kesehatan yang dapat di akses oleh pasien dengan
prosedur yang tidak berbelit-belit dan tidak
menyusahkan pasien.
 Pelayanan kesehatan yang cepat adalah pelaksanaan
pelayanan yang dapat diselesaikan dalam kurun
waktu yang telah ditentukan.
 Pelayanan kesehatan yang tepat adalah pelayanan
kesehatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan
sesuai dengan kondisi atau masalah kesehatan yang
di hadapi oleh pasien.
5
2. Misi kedua : “Meningkatkan kemandirian masyarakat
untuk berperilaku hidup bersih dan sehat”.
Kualitas sumber daya Manusia dan lingkungan yang
baik akan sangat menentukan pencapaian tujuan
pembangunan kesehatan yang dilakukan di wilayah
kerja Puskesmas. Puskesmas Bulu Lor menggerakkan
dan bertanggung jawab terhadap pembangunan
kesehatan di wilayah kerjanya. Sehingga puskesmas
harus mendorong kemandirian hidup sehat seluruh
pemangku kepentingan untuk berkomitmen dalam
upaya mencegah dan mengurangi resiko kesehatan
yang dihadapi individu, keluarga, kelompok dan
masyarakat, berperan aktif dalam memperjuangkan
kepentingan kesehatan termasuk sumber
pembiayaannya, serta ikut menetapkan,
menyelenggarakan dan memantau pelaksanaan program
kesehatan. Kemandirian perorangan, keluarga dan
masyarakat ini diselenggarakan dengan memperhatikan
kondisi dan situasi, khususnya sosial budaya
masyarakat setempat.
- Struktur Organisasi Puskesmas

Struktur organisasi Puskesmas Bulu Lor disusun
berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan (Permenkes) No.
75 Tahun 2014.
- Motto
Motto Puskesmas Bulu Lor adalah “Kepuasan Anda
Harapan Kami, Keluhan Anda Motivasi Kami”.
6
- Tata Nilai
Tata Nilai Puskesmas Bulu Lor adalah “SEHAT”
S = Sehat A = Adil
E = Empati T = Teladan
H = Handal
2. Kebijakan Mutu Puskesmas
Pimpinan beserta Pegawai Puskesmas Bulu Lor
mengutamakan Mutu secara menyeluruh untuk kepuasan
masyarakat dan meraih kepercayaan masyarakat melalui :
a. Memberikan pelayanan kesehatan dengan menerapkan
prinsip SEHAT (Santun, Empati, Handal, Adil dan Teladan).
b. Memberikan pelayanan kesehatan yang berkualitas dan
profesional dari para tenaga medis ditunjang dengan
sarana dan prasarana kesehatan yang memadai.
c. Melaksanakan setiap kegiatan pelayanan berdasarkan SOP
yang berlaku di Puskesmas Bulu Lor.
d. Mematuhi setiap peraturan internal yang berlaku di
Puskesmas Bulu Lor demi meningkatkan kedisiplinan dan
tanggung jawab semua pegawai.
e. Menjaga komunikasi serta koordinasi dengan masyarakat
dan kader kesehatan dalam pelaksanaan program
pemberdayaan masyarakat.
f. Menjadikan budaya mutu sebagai landasan dalam
memberikan jasa pelayanan kesehatan yang mampu
memenuhi kebutuhan masyarakat serta mampu merespon
setiap harapan masyarakat.
3. Proses Pelayanan
a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
adalah setiap kegiatan untuk memelihara dan
7
meningkatkan kesehatan serta mencegah dan
menanggulangi timbulnya masalah kesehatan dengan
sasaran keluarga, kelompok, dan masyarakat. Jenis
pelayanan UKM dibedakan menjadi 2 (dua) kelompok yaitu
UKM Essensial dan UKM Pengembangan. UKM Essensial
merupakan UKM yang wajib dilaksanakan terdiri dari
pelayanan promosi kesehatan (Promkes) termasuk UKS;
pelayanan kesehatan lingkungan (Kesling); pelayanan
kesehatan ibu, anak, dan keluarga berencana (KIA) yang
bersifat UKM; pelayanan gizi (yang bersifat UKM); dan
pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit (P2P).
UKM Pengembangan merupakan upaya kesehatan
masyarakat yang kegiatannya memerlukan upaya yang
sifatnya inovatif dan/atau bersifat ekstensifikasi dan
intensifikasi pelayanan, disesuaikan dengan prioritas
masalah kesehatan, kekhususan wilayah kerja dan potensi
sumber daya yang tersedia di masing-masing Puskesmas.
UKM Pengembangan di Puskesmas Bulu Lor berfokus pada
Pelayanan Kesehatan Lansia
b. Penyelanggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan
(UKP)/Pelayanan Klinis suatu kegiatan dan/atau
serangkaian kegiatan pelayanan kesehatan yang ditujukan
untuk peningkatan, pencegahan, penyembuhan penyakit,
pengurangan penderitaan akibat penyakit dan memulihkan
kesehatan perseorangan. UKP dilaksanakan dalam bentuk
rawat jalan, rawat inap, pelayanan gawat darurat,
pelayanan satu hari (one day care), home care. Kegiatan
UKP terdiri dari pelayanan pemeriksaan umum, pelayanan
kesehatan gigi dan mulut, pelayanan KIA-KB yang bersifat
8
UKP, pelayanan MTBS, pelayanan gizi yang bersifat UKP,
pelayanan kefarmasian dan pelayanan laboratorium.
B. Ruang Lingkup penerapan Sistim Manajemen Mutu di

Puskesmas mencakup:
Ruang lingkup Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja ini
disusun berdasarkan standar akreditasi pukesmas, yang meliputi
persyaratan umum sistem manajemen mutu, tanggung jawab
manajemen, manajemen sumber daya, proses pelayanan yang
terdiri dari penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
baik UKM esensial maupun UKM Pengembangan, dan Upaya
Kesehatan Perseorangan (UKP)/Pelayanan Klinis. Dalam
penyelenggaraan UKM dan UKP memperhatikan keselamatan
sasaran/pasien dengan menerapkan manajemen risiko.
C. Tujuan
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam
membangun sistem manajemen mutu baik untuk
penyelenggaraan UKM maupun untuk penyelenggaraan
pelayanan klinis (UKP).
D. Landasan Hukum dan Acuan

Landasan hukum yang digunakan adalah :
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2014 tentang Puskesmas;
9
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
741/MENKES/PER/VII/2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan;
tahun 2015, tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama
Tahun 2014 tentang Panduan Praktis Klinis bagi Dokter di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer
Tahun 2012 tentang Penyelenggaraan Laboratorium
Puskesmas
7. Peraturan Walikota Semarang Nomor 62 Tahun 2008 tentang
Organisasi dan Tata Kerja Pusat Kesehatan Masyarakat Kota
Semarang.
Acuan yang digunakan adalah Standar Akreditasi Puskesmas
dan Instrumen Akreditasi Puskesmas.
E. Istilah dan Definisi

1. Pelanggan
Pelanggan adalah instansi, lembaga, organisasi ataupun orang
yang menggunakan / membeli produk atau jasa perusahaan
secara rutin atau berkesinambungan karena produk atau jasa
yang dibelinya merasa sangat bermanfaat
(http://www.pengertianku.net/2015/11/pengertian-
pelanggan-dan-jenis-pelanggan.html).
2. Kepuasan pelanggan
Kepuasan pelanggan tingkat perasaan konsumen setelah
membandingkan antara apa yang dia terima dan harapannya
(Umar, 2005:65). Seorang pelanggan, jika merasa puas dengan
10
nilai yang diberikan oleh produk atau jasa, sangat besar
kemungkinannya menjadi pelanggan dalam waktu yang lama
(http://adityolaksono26.blogspot.co.id/2015/03/pengertian-
kepuasan-pelanggan-dan.html)
3. Pasien
Pasien adalah seseorang yang menerima perawatan medis
(https://id.m.wikipedia.org)
Koreksi
Koreksi adalah memperbaiki kesalahan (kbbi.web.id)
4. Tindakan korektif
Tindakan menghilangkan penyebab ketidaksesuaian yang
ditemukan atau situasi yang tidak dikehendaki (klausul 3.6.5
SNI ISO 9000:2008)
5. Tindakan preventif
Tindakan untuk menghilangkan penyebab ketidaksesuaian
yang potensial atau situasi potensial lain yang tidak
dikehendaki (klausul 3.6.4 SNI ISO 9000:2008).
6. Pedoman mutu
Pedoman mutu adalah acuan seluruh pegawai dalam
mengimplementasikan sistem manajemen mutu dengan
penekanan adanya perbaikan berkelanjutan yang berorientasi
pada kepuasan pelanggan (www.bppt.go.id)
7. Dokumen
Dokumen adalah sebuah tulisan yang memuat informasi
8. Rekaman
11
Rekaman adalah suatu dokumen yang menyatakan bahwa
sesuatu hasil telah dicapai atau suatu bukti kegiatan telah
dilaksanakan (zulkiflinasution.blogspot.com)
9. Efektivitas
Efektivitas adalah suatu ukuran yang menyatakan seberapa
jauh target (kuantitas, kualitas dan waktu) telah tercapai.
Dimana makin besar presentase target yang dicapai makin
tinggi efektivitasnya (https://dansite.wordpress.com)
10. Efisiensi
Efisiensi adalah suatu ukuran dalam membandingkan
rencana penggunaan masukan dengan penggunaan yang
direalisasikan atau perkataan lain penggunaan yang
sebenarnya (https://dansite.wordpress.com)
11. Proses
Proses adalah serangkaian kegiatan yang saling terkait atau
berinteraksi yang mengubah input menjadi output
12. Sasaran mutu
Sasaran mutu adalah target dari masing-masing
bagian/departemen yang ingin dicapai dalam jangka waktu
tertentu (https://sertifikaso.wordpress.com)
13. Perencanaan mutu
Perencanaan mutu adalah aktivitas pengembangan produk
dan proses yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan
pelanggan (fitrielek.blogspot.com)
14. Kebijakan mutu
Kebijakan mutu adalah kebijakan resmi dan tertulis dari
manajemen perusahaan tentang komitmen perusahaan dalam
memperhatikan dan mempertimbangkan aspek-aspek mutu
dalam aktifitas keseharian organisasi (konsultaniso.web.id)
12
15. Sarana
Sarana adalah segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat
mencapai maksud dan tujuan (kbbi.web.id)
16. Prasarana
Prasarana adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang
utama terselenggaranya suatu proses (kbbi.web.id)
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan

Pelayanan
A. Persyaratan Umum
Upaya peningkatan mutu dan kinerja pelayanan yang
dilakukan melalui membangun sistem manajemen mutu,
penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat dan sistem
pelayanan klinis Puskesmas Bulu Lor menetapkan,
mendokumentasikan, memelihara sistem manajemen mutu
sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas. Sistem ini
disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan
pengendalian terhadap proses-proses penyelenggaraan
pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan upaya
Puskesmas maupun pelayananan klinis, yang meliputi
kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam
penyelenggaraan pelayanan, kejelasan penanggungjawab,
penyediaan sumber daya, penyelenggaraan pelayanan itu
sendiri mulai dari perencanaan yang berdasarkan analisis
hasil survey kebutuhan masyarakat/pelanggan baik internal
maupun eksternal, verifikasi terhadap rencana yang disusun,
pelaksanaan pelayanan, verifikasi terhadap proses pelayanan
dan hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta
upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.
13
B. Pengendalian Dokumen
Pengendalian dokumen dilaksanakan oleh Ka.Subag. Tata
Usaha dibantu oleh Tim Admen Puskesmas Bulu Lor.
C. Pengendalian Rekaman
Rekam implemenetasi pelaksanaan kegiatan disimpan oleh
pelaksana kegiatan dan penanggungjawab program.
III. Tanggung jawab Manajemen
A. Komitmen manajemen
Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu,
penanggung jawab program, penanggung jawab pelayanan
klinis, dan seluruh karyawan Puskesmas Bulu Lor
bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan
yang ada pada manual mutu ini.
B. Fokus pada pelanggan (pasien dan sasaran masyarakat)

Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan
berfokus pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari
identifikasi kebutuhan dan harapan pelanggan, perencanaan
penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis,
pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak
lanjut pelayanan.
C. Kebijakan mutu
Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan
pelayanan kesehatan yang berkualitas sesuai SOP yang
berlaku, berfokus pada pelanggan dengan memperhatikan
kebutuhan dan harapan masyarakat serta menjalin
14
komunikasi dan kordinasi dengan kader dan masyarakat
dalam upaya pemberdayaan.
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu/Sasaran Mutu

Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan kinerja Puskesmas dan
standar pelayanan minimal (SPM) yang meliputi indikator-
indikator pelayanan klinis dan indikator penyelenggaraan
upaya puskesmas. Perencanaan disusun dengan
memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan
kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran
kinerja yang ditetapkan. Perencanaan disusun dengan
memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan
kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran
kinerja yang ditetapkan. Perencanaan mutu Puskesmas dan
keselamatan pasien berisi program-program kegiatan
peningkatan mutu yang meliputi :
1. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP
2. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
3. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas
4. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga
5. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
6. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
7. Peningkatan mutu pelayanan obat
8. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan
keselamatan pasien
E. Tanggung jawab, wewenang dan Komunikasi

1) Kepala Puskesmas :
- Kepala Puskesmas beserta seluruh pegawai Puskesmas
menetapkan Penanggung Jawab Manajemen Mutu yang
15
bertanggungjawab untuk mengkoordinasikan, memonitor
kegiatan peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas dan
membudayakan perbaikan kinerja yang
berkesinambungan secara konsisten dan sistematis.
- Kepala Puskesmas bersama Penanggung jawab Mutu
dan Penanggung Jawab Upaya Puskesmas menyusun
Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja
- Kepala Puskesmas wajib memonitor pelaksanaan dan
pencapaian pelaksanaan pelayanan dan upaya
Puskesmas, dan mengambil langkah tindak lanjut untuk
revisi/perbaikan rencana bila diperlukan
- Kepala Puskesmas berkomitmen untuk memastikan
ketersediaan sumber daya yang diperlukan guna
penyelenggaraan pelayanan sesuai yang distandarkan.
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Mutu

Tanggung jawab dan Tugas Penanggung Jawab Mutu :
- Menyusun program kerja tahunan manajemen mutu
- Merumuskan petunjuk teknis pelaksanaan manajemen

mutu di tingkat Puskesmas
- Melakukan koordinasi penyusunan dokumen sistem
manajemen mutu
- Memimpin dan melaksanakan pembinaan serta koordinasi
pelaksanaan sistem manajemen mutu.
- Menyusun rencana audit, melatih anggota tim,
mengkoordinir penyusunan instrument (checklist) audit
- Menetapkan anggota manajemen yang bertanggung jawab
melaksanakan audit pada masing-masing unit pelayanan
secara monitoring silang.
16
- Bersama dengan anggota ikut melaksanakan monitoring dan
evaluasi silang antar unit pelayanan dengan menggunakan
instrumen / ceklist yang telah ditetapkan
- Mengarahkan diskusi anggota tim dalam pelaksanaan audit
agar dapat berjalan efektif dan objektif
- Mengarahkan penyusunan laporan hasil audit
- Mengagendakan pertemuan tinjauan manajemen secara
berkala lengkap dihadiri pihak manajemen puskesmas dan
pihak terkait
- Menyusun rekomendasi peningkatan mutu pelayanan baik
aspek input, proses maupun output terhadap manajemen
Puskesmas untuk mendapatkan kebijakan sebagai rencana
tindak lanjut.
Tugas dan Tanggung Jawab Penanggung Jawab UKM/UKP :
1. Berperan aktif dalam penyusunan Pedoman Peningkatan
Mutu dan Kinerja
2. Melaksanaan monitoring dan evaluasi pencapaian indikator
mutu/kinerja yang telah ditetapkan secara periodik (mulai
pengumpulan data hingga analisis)
3. Melakukan analisis penyebab masalah, dan menggali
umpan balik dari masyarakat tentang mutu pelayanan.
4. Memberikan masukan kepada tim manajemen mutu
masalah yang ditemukan sebagai masukan RTM.
5. Mengikuti RTM secara aktif dan melaksanakan tindak
lanjut terhadap hasil/masalah yang tidak sesuai.
Struktur organisasi Tim Manajemen Mutu terdiri dari ketua
tim manajemen mutu dengan 3 anggota manajemen mutu
yang merupakan Penanggung Jawab Upaya.
G. Komunikasi internal
17
Komunikasi internal antara Kepala Puskesmas, Penanggung
Jawab Mutu, Penanggung Jawab Upaya, dan Pelaksana
dilakukan melalui :
1. Minilokakarya bulanan, yang dilaksanakan setiap bulan
dengan mengikut sertakan seluruh karyawan Puskesmas.
2. Rapat / pertemuan insidental untuk membahas masalah
atau kendala yang bersifat penting / segera
3. Apel pagi yang dilaksanakan setiap hari
4. Media sosial BBM dan WhatsApp
IV. TINJAUAN MANAJEMEN
A. Umum
Dalam upaya peningkatan mutu perlu dilakukan
pembahasan bersama antara manajemen dan pelaksana
tentang permasalahan-permasalahan yang terkait dengan
implementasi sistem manajemen mutu, pencapaian
sasaran/indikator mutu dan kinerja serta umpan balik
masyarakat/pelanggan tentang mutu/kinerja Puskesmas.
Pembahasan masalah mutu dan kinerja dapat dilakukan
dalam unit kerja, antar unit kerja untuk masalah-masalah
yang bersifat teknis dan operasional yang dilakukan baik
terjadual (minimal dua kali dalam setahun) maupun
insidental sesuai dengan kebutuhan. Permasalahan mutu,
kinerja, dan permasalahan yang terjadi dalam penerapan
sistem manajemen mutu secara periodik juga perlu dibahas
bersama yang melibatkan seluruh jajaran yang ada dalam
organisasi. Pembahasan tersebut dilakukan dalam pertemuan
tinjauan manajemen atau pertemuaan telaah manajemen
mutu dan kinerja. Pertemuan tinjauan manajemen adalah
proses evaluasi terhadap kesesuaian dan efektifitas
penerapan sistem manajemen mutu yang dilakukan secara
18
berkala dan melibatkan berbagai pihak yang terkait dengan
operasional kegiatan organisasi.
B. Masukan Tinjauan Manajemen, meliputi :

1. Hasil audit
2. Umpan balik pelanggan
3. Kinerja Proses
4. Pencapaian sasaran-sasaran mutu / indikator-indikator
kinerja
5. Status tindakan koreksi dan tindakan pencegahan yang
telah/sedang dilakukan
6. Tindak lanjut terhadap hasil tinjauan manajemen yang
lalu/sebelumnya
7. Kebijakan mutu dan kebijakan pelayanan/upaya puskesmas
8. Perubahan terhadap kebijakan mutu (jika ada)
9. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem
manajemen mutu/sistem pelayanan/penyelenggaraan upaya
puskesmas.
C. Luaran Tinjauan Manajemen

Hasil yang diharapkan dari tinjauan manajemen adalah
keputusan dan tindakan yang berhubungan dengan :
1. Peningkatan efektivitas sistem manajemen mutu dan sistem
pelayanan,
2. Peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan
pelanggan,
3. Identifikasi perubahan-perubahan yang diperlukan baik
pada sistem manajemen mutu maupun sistem pelayanan,
4. Penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan agar sistem
manajemen mutu dan sistem pelayanan efektif.
19
Agenda Pertemuan Tinjauan Manajemen
1. Pembukaan oleh Wakil Manajemen Mutu
2. Arahan dari Kepala Puskesmas
3. Tinjauan terhadap pertemuan tinjauan manajemen yang
lalu
4. Perubahan hasil audit internal
5. Umpan balik/keluhan pelanggan
6. Hasil penilaian kepuasan pelanggan
7. Hasil penilaian kinerja
8. Masalah-masalah operasional yang terkait dengan
penerapan sistem manajemen mutu, penyelenggaraan
pelayanan (UKP dan UKM)
9. Rencana perbaikan / perubahan yang perlu dilakukan
baik pada sistem manajemen mutu maupun sistem
pelayanan (UKP dan UKM)
10. Rekomendasi perbaikan
11. Penutup
Langkah-langkah Pertemuan Tinjauan Manajemen

1. Penanggung jawab manajemen mutu bersama kepala
Puskesmas mempersiapkan pertemuan tinjauan
manajemen yang meliputi: rencana waktu, tempat, agenda,
dan siapa saja yang akan diundang
2. Penanggung jawab manajemen mutu mengundang peserta
pertemuan
3. Penanggung jawab manajemen mutu memimpin pertemuan
tinjauan manajemen : melaksanakan sesuai agenda,
memimpin proses paparan/diskusi selama pertemuan
berlangsung
20
4. Penanggung jawab manajemen mutu memberikan umpan
balik/simpulan kepada peserta rapat
5. Penanggung jawab manajemen mutu melakukan
pemantauan perbaikan sesudah pertemuan tinjauan
manajemen
V. MANAJEMEN SUMBER DAYA

A. Penyediaan Sumber Daya
Kepala puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya
yang dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan di
puskesmas. Penyediaan sumber daya meliputi: alat
kesehatan, obat dan perbekalan kesehatan yang dibutuhkan
untuk penyelenggaraan UKM maupun UKP/pelayanan klinis.
1. Alat kesehatan
a. Analisa kebutuhan dengan membandingkan antara
standar alat kesehatan yang harus dimiliki oleh
Puskesmas sesuai peraturan yang berlaku dengan
ketersediaan yang ada di Puskesmas.
b. Selisih adalah kekurangan alat kesehatan diusulkan ke
Dinas Kesehatan Kota Semarang untuk rencana
pengadaan, atau pengadaan sendiri oleh Puskesmas
sesuai peraturan yang berlaku.
c. Alat yang telah dibeli dan diterima oleh Puskesmas
dikelola oleh Bendahara/Pengurus Barang (Buku
Inventaris, dan Kartu Inventaris Barang)
d. Alat diserahkan ke petugas/unit yang membutuhkan,
disertai pelatihan cara penggunaan dan pemeliharaan
21
alat (lengkap dengan SPO pemakaian, SPO
Pemeliharaan dan jadual pemeliharaan).
2. Obat dan perbekalan kesehatan
Perencanaan kebutuhan obat dan perbekalan kesehatan
berdasarkan jenis kegiatan dan besarnya sasaran/target,
yang dibutuhkan untuk penyelanggaraan UKM maupun
UKP/Pelayanan Klinis. Besarnya kebutuhan diusulkan
ke Dinas Kesehatan Kota Semarang atau melalui
pembelian sendiri dengan anggaran yang ada di
Puskesmas sesuai peraturan yang berlaku.
B. Manajemen Sumber Daya Manusia

1. Perencanaan
Perencanaan kebutuhan dilakukan dengan melakukan
analisis kebutuhan berdasarkan analisis jabatan dan
beban kerja, sehingga muncul pola ketenagaan yang ada
dan kebutuhan tenaga baik secara kuantitatif maupun
kualitatif (jenis pendidikan, dan kompetensi).
2. Proses pemenuhan kebutuhan
Proses rekrutmen tidak bisa dilakukan sendiri oleh
Puskesmas, sehingga kebutuhan tenaga tersebut diusulkan
ke Dinas Kesehatan Kota Semarang untuk pemenuhannya,
termasuk proses kredensialnya menjadi kewenangan Dinas
Kesehatan Kota Semarang. Proses pemenuhan yang
menjadi kewenangan Dinas Kesehatan Kota Semarang
meliputi rekrutmen, kredensial, dan pelatihan atau
peningkatan kompetensi yang seharusnya.
3. Pengorganisasian
Pengorganisasian dilakukan dengan menetapkan tugas
pokok dan fungsi masing-masing pegawai dengan SK
22
Kepala Puskesmas baik tugas secara fungsional maupun
tugas secara structural /pemegang program seperti yang
tertuang dalam struktur organisasi Puskesmas yang telah
ditetapkan. Pengarahan dan pengendalian petugas
dilakukan melalui kegiatan monitoring dan evaluasi secara
berkala terhadap pelaksanaan tugas masing-masing
pegawai dalam kegiatan minilokakarya, dll. Hal ini
dilakukan juga dalam rangka meningkatkan koordinasi dan
pengintegrasian kegiatan antar petugas maupun antar unit
kerja/pelayanan.
C. Infrastruktur
Manajemen infrastruktur dilakukan dengan penjadwalan
kegiatan pemeliharaan/perawatan berkala oleh Petugas
penanggung jawab.
Jadwal dipasang di setiap ruang dan setiap petugas yang telah
melakukan pemeliharaan wajib mengisi jadual tersebut sebagai
bukti bahwa pemeliharaan dan pemeriksaan infrastruktur
telah dilakukan.
D. Lingkungan Kerja
Upaya memelihara lingkungan kerja tetap aman, hijau, dan
bersih, serta mengupayakan penghematan dilakukan dengan
mengadakan tenaga khusus kebersihan, yang telah diberikan
uraian tugas dan jadual kegiatan yang jelas. Pemantauan
pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan monitoring melalui
ceklist kegiatan yang harus diisi oleh Petugas kebersihan
setiap selesai melaksanakan kegiatan. Monitoring dapat
dilakukan langsung oleh penanggung jawab dengan
23
melakukan pemeriksaan kondisi kebersihan, ketertiban, dan
keamanan lingkungan Puskesmas.
VI. PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
1. Perencanaan UKM, akses dan pengukuran kinerja
Perencanaan kegiatan UKM :
a. Berdasarkan pencapaian indikator kinerja UKM tahun
sebelumnya, umpan balik masyarakat/sasaran,
analisis kebutuhan masyarakat, peluang
pengembangan/inovasi, dan kebijakan kota / provinsi.
b. Seluruh data/informasi tersebut dibahas bersama
antara Penanggung Jawab UKM dan pelaksana upaya
untuk menyusun usulan kegiatan UKM.
c. Usulan kegiatan UKM disusun dalam format RUK
UKM yang memuat 5W1H (what, who, why, when,
where, how).
d. Usulan tersebut sebagai bahan pembahasan
perencanaan tingkat puskesmas oleh Tim PTP.
e. Untuk perencanaan tahun berjalan setelah diketahui
persetujuan anggaran, dilakukan bersama antara PJ
UKM dan pelaksana dengan skala prioritas yang
digunakan untuk penentuan/pemilihan kegiatan
f. Kegiatan terpilih disusun dalam bentuk RPK UKM
yang disertai POA bulanan.
Akses UKM :
a. Rencana kegiatan yang telah tertuang dalam RPK dan
POA disosialisasikan/komunikasikan ke masyarakat
sasaran melalui pertemuan minilokakarya
24
bulanan/lintas program, minilokakarya lintas sektor,
pertemuan lintas sektor tingkat kecamatan, atau
melalui media (brosur/leaflet/papan pengumuman).
b. Kepastian pelaksanaan kegiatan sesuai jadwal yang
ditetapkan, dan menginformasikan bila terjadi
perubahan jadwal kegiatan.
c. Informasi umpan balik (mutu/kinerja, kepuasan
sasaran) diperoleh melalui sms, kotak saran,
SMD/MMD, survey kepuasan, atau wawancara
langsung setelah pelaksanaan kegiatan.
Pengukuran Kinerja UKM :
a. Pengukuran kinerja dilakukan berdasarkan indikator-
indikator kinerja yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas untuk masing masing UKM di Puskesmas,
mengacu kepada SPM dan Kebijakan Dinkes Kota.
b. Penanggungjawab UKM bersama dengan pelaksana
menyusun rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil
monitoring dan penilaian kinerja. Perbaikan kinerja
UKM dilaksanakan secara berkesinambungan.
c. Pelaksanaan monitoring pencapaian kinerja UKM
dilakukan setiap bulan oleh PJ UKM kepada pelaksana
melalui pertemuan yang dilaksanakan maksimal 1
minggu sebelum pelaksanaan minilokakarya bulanan.
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran :
a. Penetapan persyaratan sasaran
Penetapan sasaran kegiatan UKM dilakukan
berdasarkan pedoman program masing-masing UKM
dengan mempertimbangkan peta masalah berbasis
wilayah (by name by address).
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
25
Pelaksana kegiatan melakukan tinjauan persyaratan
sasaran kegiatan sebelum dan setelah kegiatan,
untuk mengevaluasi ketepatan sasaran kegiatan.
Apabila terjadi ketidaktepatan sasaran, maka
pelaksana segera melakukan tindakan preventif jika
kegiatan belum dilaksanakan dengan mengubah
sasaran, atau tindakan korektif pada kegiatan
berikutnya.
c. Komunikasi dengan sasaran
Komunikasi kepastian jadwal pelaksanaan kegiatan
dilakukan oleh pelaksana UKM terhadap
masyarakat/sasaran melalui surat resmi, atau
kunjungan koordinasi. Apabila terjadi perubahan
jadwal dikomunikasikan melalui sms, atau telepon.
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
- Pengendalian proses pelaksanaan UKM dilakukan
dengan menetapkan pedoman/panduan program,
kerangka acuan program/kegiatan dan SOP
pelaksanaan kegiatan.
- Penanggung Jawab dan pelaksana UKM
melaksanakan kegiatan sesuai dengan
pedoman/panduan/kerangka acuan/SOP/rencana
kegiatan yang telah disusun, dan berdasarkan
kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran.
- Penanggung Jawab UKM memastikan jadwal
kegiatan dan petugas pelaksana yang kompeten.
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
26
- Pelaksana menyusun laporan pelaksanaan
kegiatan UKM kepada Penanggung jawab UKM
maksimal satu minggu setelah kegiatan.
- Penanggung jawab UKM memeriksa laporan
apakah selaras dengan kebijakan,
pedoman/panduan, kerangka acuan dan SOP
kegiatan.
- Secara berkala Penanggung jawab melakukan
observasi pelaksanaan kegiatan dengan
menggunakan checklist/daftar tilik.
c. Identifikasi dan mampu telusur
Penanggung jawab dan pelaksana upaya bertanggung
jawab atas proses perencanaan, pelaksanaan,
evaluasi dan tindaklanjut seluruh kegiatan termasuk
pendokumentasian rekaman. Sehingga penanggung
jawab dan pelaksana setiap upaya mampu
mengidentifikasi dan mampu telusur atas seluruh
kegiatan masing – masing upaya, baik telusur sistem
maupun telusur dokumen.
d. Hak dan kewajiban sasaran
Puskesmas dalam menyelenggarakan upaya akan
menetapkan hak dan kewajiban sasaran setiap upaya
yang diselenggarakan. Penetapan hak dan kewajiban
sasaran disusun bersama dan ditetapkan dengan SK
Kepala Puskesmas.
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
Manajemen risiko adalah proses mengenal,
mengevaluasi, mengendalikan, meminimalkan risiko
dalam suuatu organisasi secara menyeluruh.
27
Manejemen risiko dilakukan untuk meminimalisasi
kemungkinan terjadinya risiko yang bisa terjadi
dalam setiap kegiatan.
Proses manajemen risiko dalam pelayanan UKM
meliputi menetapkan lingkup manajemen dengan
kriteria 3H 1P (high risk, high volume, high cost,
potensial problem), kajian risiko/risk assessment
(identifikasi risiko, analisis risiko, evaluasi risiko).
Hasil evaluasi risiko untuk menentukan perlu atau
tidak tindakan perbaikan/tindak lanjut. Tindakan
perbaikan bisa berupa perbaikan input, proses atau
perbaikan output.
Analisis risiko dilakukan terhadap prosedur
pelayanan di area prioritas, dengan menggunakan
metode FMEA (Failure Mode and Effect Analysis dan
RCA (Root Cause Analysis). Risiko yang telah
teridentifikasi kemudian ditetapkan tindakan
preventif atau pencegahan agar kegagalan yang
dimungkinkan tidak terjadi.
5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan Sasaran
Kinerja UKM
a. Umum
Dalam rangka monitoring dan evaluasi mutu dan
kinerja UKM, maka perlu ditetapkan sebuah indikator
yang bisa diukur dan menggambarkan suatu kondisi
sebenarnya dari hasil proses kegiatan.
b. Pemantauan dan pengukuran
1) Kepuasan pelanggan
Kepuasan pelanggan dinilai menggunakan
kuesioner terhadap sasaran setiap UKM secara
28
berkala minimal satu tahun sekali. Kepuasan
pelanggan dilakukan untuk mengetahui mutu
layanan UKM dari aspek kepuasan pelanggan.
Kuesioner dibagikan kepada pelanggan UKM
melalui pertemuan atau langsung setelah kegiatan
usai. Data diolah, dan dianalisis menjadi
informasi tingkat kepuasan pelanggan UKM. Hasil
analisis tersebut diinformasikan kepada pelanggan
UKM melalui desinformasi pada saat
pertemuan/kegiatan UKM atau melalui
pemasangan di papan informasi.
2) Audit internal
Audit internal akan dilakukan secara berkala
sepanjang tahun terhadap prosedur, sarana
prasarana, SDM dan hasil pada unit-unit
pelayanan yang diprioritaskan dan ditetapkan
setiap tahunnya. Audit internal dilakukan
minimal satu bulan setelah implementasi dari SOP
yang ditetapkan, dan diulang kembali untuk
jangka waktu minimal 1 tahun. Tahapan
pelaksanaan audit internal adalah, penjadwalan,
penyusunan instrument, penetapan petugas,
sosialisasi jadwal, pelaksanaan audit, analisis
data, dan pembahasan penyusunan tindak lanjut.
Hasil/tindak lanjut audit internal menjadi bahan
masukan Rapat Tinjauan Manajemen.
3) Pemantauan dan pengukuran proses
Pemantauan dan pengukuran proses dilakukan
sepanjang kegiatan/proses untuk mengetahui
apakah pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
29
kebijakan, pedoman/panduan, kerangka acuan
dan SOP upaya yang telah ditetapkan, termasuk
ketaatan terhadap jadwal. Jika saat monitoring
proses diidentifikasi penyimpangan atau
kecenderungan tidak tercapainya tujuan, maka
bisa segera dilakukan perbaikan. Perbaikan yang
bisa dilakukan meliputi perbaikan jadwal,
perbaikan metode, sasaran, SOP, dll. Perbaikan
ditujukan untuk melakukan tindakan korektif
sehingga tujuan atau kinerja yang ditargetkan
akan tetap tercapai.
Pemantauan dilakukan secara berkala dan
terintegrasi lintas program, melalui pertemuan
mini lokakarya internal/bulanan dengan
menggunakan indikator kinerja proses yang telah
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas pada awal
tahun.
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
dengan menggunakan indikator kinerja/SPM
dilakukan di akhir tahun untuk mengetahui
apakah target tercapai, dan bandingkan
kecenderungan dengan pencapaian tahun
sebelumnya (menurun, meningkat, tetap).
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
Apabila terdapat indikator / hasil UKM yang tidak
sesuai, maka perlu dilakukan penetapan ulang target
untuk tahun sebelumnya dengan memperhatikan
rencana lima tahunan.
d. Analisis data
30
Hasil yang tidak sesuai atau tidak tercapai dilakukan
analisis penyebab masalah, dengan tahapan
identifikasi masalah, tetapkan masalah prioritas,
tentukan penyebab masalah, tentukan alternatif
pemecahan masalah, buat keputusan pemecahan
masalah yang akan direncanakan untuk tahun
depan, melalui mekanisme penyusunan perencanaan
tingkat puskesmas.
e. Peningkatan berkelanjutan
Mekanisme yang harus dilakukan untuk
mengendalikan peningkatan berkelanjutan dengan
manajemen mutu dengan tahapan/siklus :
perencanaan, pelaksanaan, analisis, dan tindak
lanjut untuk semua penyelenggaraan secara terus
menerus.
f. Tindakan korektif
Hasil audit internal, hasil monitoring indikator
kinerja, dan indikator mutu dapat dilakukan
tindakan korektif untuk perbaikan pelaksanaan
kegiatan selanjutnya.
g. Tindakan preventif
Dari hasil analisis masalah tersebut diidentifikasi
penyebab kegagalan tahun sebelumnya, sehingga saat
perencanaan perlu ditentukan kegiatan antisipatif
agar kegagalan tidak terulang kembali.
B. Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)/Pelayanan Klinis

1. Perencanaan pelayanan klinis
31
a. Berdasarkan pencapaian indikator kinerja UKP tahun
sebelumnya, survey kepuasan pelanggan dan umpan
balik pengguna dan kebijakan kota / provinsi.
b. Seluruh data/informasi tersebut dibahas bersama
antara Penanggung Jawab UKP dan pelaksana upaya
untuk menyusun usulan kegiatan UKP.
c. Usulan kegiatan UKP disusun dalam format RUK
UKP yang memuat 5W1H (what, who, why, when,
where, how).
d. Usulan tersebut sebagai bahan pembahasan
perencanaan tingkat puskesmas oleh Tim PTP.
e. Untuk perencanaan tahun berjalan setelah diketahui
persetujuan anggaran, dilakukan bersama antara PJ
UKP dan pelaksana
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan :
Pelanggan yakni pengguna pelayanan kesehatan ialah
seluruh masyarakat yang berada di wilayah kerja
Puskesmas Bulu Lor.
3. Pembelian / pengadaan barang terkait dengan pelayanan
klinis :
a. Proses pembelian
Pembelian alat kesehatan, bahan habis pakai dan
obat-obatan untuk menunjang pelayanan medis di
Puskesmas Bulu Lor di danai oleh JKN dengan
bekerjasama dengan pihak ketiga dalam pembelian
barang melalui sistem e-katalog atau rekanan yang
ditunjuk.
b. Verifikasi barang yang dibeli
Alat kesehatan, barang habis pakai serta obat-obatan
yang akan dibeli diajukan oleh bendahara JKN
32
kepada Pejabat berwenang di DKK untuk diverifikasi
dan disetujui. Setelah dilakukan proses verifikasi dan
persetujuan, pejabat e-purchasing puskesmas
melakukan transaksi pembelian barang melalui
sistem e-katalog.
c. Kontrak dengan pihak ketiga
Kontrak dengan pihak ketiga dilakukan apabila
Puskesmas tidak mampu memenuhi kebutuhan atau
melaksanakan kegiatan pelayanan secara mandiri
sehingga perlu bekerjasama dengan pihak ketiga /
rekanan yang ditunjuk seperti kegiatan pengelolaan
limbah sampah medis dan rekanan alkes serta obat.
Kerjasama dengan pihak ketiga memerlukan MOU /
surat perjanjian yang menjelaskan tentang jenis
kerjasama yang akan dilaksanakan, peran dan
tanggung jawab masing-masing pihak, personil yang
melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator dan
standar kinerja, masa berlaku kontrak / kerjasama,
proses penyelesaian jika terjadi perbedaan pendapat /
masalah serta proses atau syarat pemutusan kontrak
kerja.
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis :
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
- Pengendalian proses pelaksanaan UKP dilakukan
dengan menetapkan pedoman penyelenggaraan
unit pelayanan dan SOP pelaksanaan tindakan
medis maupun pengobatan.
- Penanggung Jawab UKP memastikan jadwal
kegiatan dan petugas pelaksana yang kompeten.
b. Validasi proses pelayanan
33
- Penanggung Jawab dan pelaksana UKP
melaksanakan pelayanan sesuai dengan pedoman
dan SOP yang telah disusun serta dan
berdasarkan kebutuhan dan harapan pelanggan
dengan memperhatikan hak-hak pelanggan
(pasien).
- Pelaksana mengisi dan melengkapi rekam medis
pasien sesuai hasil pengkajian dan pemeriksaan
- Pelaksana melengkapi dokumen administrasi
pelayanan seperti mengisi buku register, rujukan
pasien, rekap penyakit diare, dan lainnya sesuai
ketentuan yang ada.
- Penanggung jawab UKP memeriksa laporan apakah
selaras dengan kebijakan, pedoman dan SOP
tindakan.
- Secara berkala Penanggung jawab melakukan
observasi pelaksanaan kegiatan dengan
menggunakan checklist/daftar tilik.
c. Identifikasi dan ketelusuran
Penanggung jawab dan pelaksana pelayanan
bertanggung jawab atas proses perencanaan,
pelaksanaan, evaluasi dan tindaklanjut pelayanan
termasuk pendokumentasian rekaman. Sehingga
penanggung jawab dan pelaksana pelayanan mampu
mengidentifikasi dan mampu telusur atas seluruh
kegiatan pelayanan, baik telusur sistem maupun
telusur dokumen.
d. Hak dan kewajiban pasien
Hak pasien :
34
- Memperoleh informasi tentang tata tertib dan
peraturan yang berlaku di Puskesmas
- Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban
pasien
- Memperoleh pelayanan yang ramah, santun,
bermutu, manusiawi, aman dan tanpa diskriminasi
- Memperoleh pelayanan kesehatan bermutu sesuai
dengan standar profesi dan standar operasional
prosedur
- Memperoleh layanan yang efektif dan efisien
sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan
materi
- Memilih tenaga kesehatan jika dimungkinkan
- Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan
yang didapatkan
- Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit
yang diderita termasuk data-data medisnya
- Menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
- Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan
tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis,
alternative tindakan, risiko dan komplikasi yang
mungkin terjadi dan prognosis terhadap tindakan
yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan
- Pendampingan keluarga apabila dalam keadaan
kritis
- Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya
selama dalam perawatan di Puskesmas
- Mengajukan usul, saran, perbaikan atas
perlakukan puskesmas terhadap dirinya
Kewajiban pasien :
35
- Membawa kartu berobat
- Membawa kartu identitas
- Mematuhi peraturan yang berlaku di Puskesmas
- Menggunakan fasilitas puskesmas secara
bertanggung jawab
- Menghormati hak-hak pasien lain, pengunjung dan
petugas kesehatan serta petugas lainnya yang
bekerja di Puskesmas
- Memberikan informasi yang lengkap dan jujur
tentang keadaan kesehatannya
- Mematuhi nasehat dan petunjuk petugas
kesehatan puskesmas
- Menerima segala konsekuensi atas keputusan
pribadinya untuk menolak atau tidak mematuhi
rencana terapi yang direkomendasikan oleh tenaga
kesehatan
- Mendahulukan pasien lansia dan emergensi /
kritis
- Membayar jasa atas pelayanan yang diterima
sesuai perda apabila pasien tidak memiliki
asuransi kesehatan.
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (specimen,
rekam medis, dsb)
Semua data pasien meliputi riwayat perjalanan
penyakit, riwayat pengobatan, hasil pemeriksaan
laborat serta pemeriksaan penunjang lainnya
disimpan dalam 1 map rekam medis pasien di bagian
loket.
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
36
Tujuan dari manajemen risiko untuk
melestarikan aset, meningkatkan mutu pelayanan
dan memanfaatkan proses untuk mengidentifikasi,
mengurangi atau menghilangkan risiko kerugian
meliputi :
- Mengidentifikasi semua risiko dan bahaya untuk
mencegah dan memperbaiki kondisi berbahaya
yang dapat menimbulkan risiko yang tidak perlu
untuk pegawai, pasien dan lain- lain.
- Review kinerja semua pegawai yang melaksanakan
pelayanan pasien untuk mengidentifikasi dan
memperbaiki praktek-praktek yang dapat
menimbulkan risiko yang tidak perlu untuk
pegawai, pasien dan lain-lain.
- Meninjau kebijakan dan prosedur untuk direvisi
agar dihasilkan pelayanan yang sesuai, dan
dilakukan monitoring agar tidak terjadi hal-hal
yang merugikan.
- Investigasi kejadian tidak diharapkan untuk
menilai dan menentukan bagaimana agar kejadian
serupa dapat dihindari untuk mengontrol
kerugian.
- Menangani keluhan, menyelesaikan sengketa dan
meningkatkan mutu pelayanan pasien dan layanan
yang terkait.
Upaya Keselamatan Pasien adalah reduksi dan
meminimalkan tindakan yang tidak aman dalam
sistem pelayanan kesehatan sebisa mungkin melalui
pratik yang terbaik untuk mencapai luaran klinis
37
yang optimum. Beberapa hal yang menjadikan
pentingnya keselamatan pasien adalah :
- Isu kesehatan global yang serius – HAIs, Pasien
Jatuh dll.
- Tidak boleh ada pasien menderita cedera yang
dapat dicegah
- Tuntutan kasus malpraktek meningkat
- Meningkatkan kepercayaan masyarakat terhadap
pelayanan
Adapun Sasaran Keselamatan Pasien meliputi :
- Ketepatan identifikasi pasien
- Peningkatan komunikasi yang efektif;
- Peningkatan keamanan obat yang perlu
diwaspadai;
- Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-
pasien operasi;
- Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan
kesehatan;
- Pengurangan risiko pasien jatuh
5. Peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan
pasien :
a. Penilaian indikator kinerja klinis
Penilaian indikator kinerja klinis bagi masing-masing
pegawai dalam menjalankan tupoksinya dinilai dalam
bentuk SKP bulanan serta penilaian kinerja
Puskesmas tahunan. Sebagai umpan balik (feedback)
atas kinerja pegawai dalam melaksanakan pelayanan
dinilai menggunakan survey kepuasan pelanggan
berupa kuesioner yang dibagikan setiap 6 bulan
38
sekali dan survey kepuasan melalui kotak ekspresi
setiap 1 bulan sekali.
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
Pencapaian sasaran keselamatan pasien adalah 100%
yakni tidak adanya kasus kejadian tidak diharapkan
(KTD) dan kejadian Nyaris Cedera (KNC) berdasarkan
analisa FMEA dan RCA.
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
- Yang harus dilaporkan yakni : kejadian yang
sudah terjadi, potensi terjadi maupun yang nyaris
terjadi.
- Yang membuat laporan : siapa saja (semua
pegawai) Puskesmas yang pertama menemukan
kejadian atau siapa saja (semua pegawai) yang
terlibat dalam kejadian
- Pelaporan insiden kepada Tim Mutu Puskesmas
harus dijamin keamanannya, bersifat rahasia,
anonim (tanpa identitas), tidak mudah diakses oleh
yang tidak berhak.
- Pelaporan insiden ditujukan untuk menurunkan
insiden dan mengoreksi sistem dalam rangka
meningkatkan keselamatan pasien dan tidak
untuk menyalahkan orang.
d. Analisis dan tindak lanjut
Analisis keselamatan pasien dilakukan oleh Tim
Mutu apabila terjadi kasus / insiden pada pasien
meliputi :
- Analisis penyebab insiden
- Analisis penilaian dampak klinis / konsekuensi
- Analisis frekuensi terjadinya insiden dan
39
- Analisis resiko
Setelah dilakukan analisa pelaporan kejadian maka
dilakukan klasifikasi (grading) menggunakan tanda
warna. Insiden ringan  biru / hijau dan dilakukan
investigasi sederhana. Insiden sedang – berat 
kuning / merah perlu dibuat analisa FMEA dan RCA.
Hasil dari investigas tersebut akan menghasilkan
suatu rekomendasi atau rencana tindak lanjut (RTL)
untuk menanggulangi, memperbaiki serta mencegah
terjadinya insiden yang sama. Rekomendasi
ditindaklanjuti oleh unit terkait (feed back). Kepala
Puskesmas melakukan monitoring dan evaluasi dari
hasil tindak lanjut yang dilaksanakan.
e. Penerapan manajemen risiko
Penerapan manajemen risiko di Puskesmas
berdasarkan pada keputusan Kepala Puskesmas
serta dilaksanakan sesuai SOP yang berlaku. Dalam
penerapannya perlu dilakukan identifikasi hambatan
dan peluang dalam penerapan manajemen risiko di
Puskesmas baik dari organisasi, unit pelayanan
(sistem, SDM, dukungan dari Dinas Kesehatan serta
sarana dan prasarana yang ada).
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan
a. Umum
Dalam rangka monitoring dan evaluasi mutu dan
kinerja UKP, maka perlu ditetapkan sebuah indikator
yang bisa diukur dan menggambarkan suatu kondisi
sebenarnya dari hasil proses kegiatan.
b. Pemantauan dan pengukuran :
1) Kepuasan pelanggan
40
Kepuasan pelanggan dinilai menggunakan
kuesioner yang dilakukan secara berkala setiap 6
bulan sekali untuk disebar dan diisi oleh pasien
sebagai pengguna pelayanan. Kepuasan pelanggan
dilakukan untuk mengetahui mutu layanan UKP
dari aspek kepuasan pelanggan. Kuesioner
dibagikan kepada pasien pada saat menunggu
antrian pengambilan obat. Pasien diberikan
kuesioner dan alat tulis lalu mengisi kuesioner
selama 10 menit dan mengambilnya kembali.
Kepuasan pelanggan juga dilakukan melalui survei
kotak ekspresi yakni pasien diberikan kesempatan
untuk memasukkan kertas berwarna ke dalam
kotak ekspresi senang “puas” atau sedih
“cemberut” yang mengungkapkan kepuasan pasien
atas pelayanan petugas pada hari itu. Survey ini
dilakukan setiap 1 bulan sekali. Hasil survey
dilakukan analisa, disampaikan dalam
pertemuan / minlok bulanan untuk
ditindaklanjuti dan dievaluasi serta hasil dari
kegiatan survey disampaikan dalam papan
informasi puskesmas sebagai feedback / umpan
balik puskesmas kepada pengguna pelayanan.
2) Audit internal
Audit internal akan dilakukan secara berkala
sepanjang tahun terhadap prosedur, sarana
prasarana, SDM dan hasil pada unit-unit
pelayanan yang diprioritaskan dan ditetapkan
setiap tahunnya. Audit internal dilakukan
minimal satu bulan setelah implementasi dari SOP
41
yang ditetapkan, dan diulang kembali untuk
jangka waktu minimal 1 tahun. Tahapan
pelaksanaan audit internal adalah, penjadwalan,
penyusunan instrument, penetapan petugas,
sosialisasi jadwal, pelaksanaan audit, analisis
data, dan pembahasan penyusunan tindak lanjut.
Hasil/tindak lanjut audit internal menjadi bahan
masukan Rapat Tinjauan Manajemen.
3) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
Pemantauan dan pengukuran proses
dilakukan sepanjang kegiatan/proses untuk
mengetahui apakah pelaksanaan pelayanan sesuai
dengan kebijakan, pedoman/panduan, kerangka
acuan dan SOP upaya yang telah ditetapkan,
termasuk ketaatan terhadap jadwal. Jika saat
monitoring proses diidentifikasi penyimpangan
atau kecenderungan tidak tercapainya tujuan,
maka bisa segera dilakukan perbaikan. Perbaikan
yang bisa dilakukan meliputi perbaikan jadwal,
perbaikan metode, sasaran, SOP, dll. Perbaikan
ditujukan untuk melakukan tindakan korektif
sehingga tujuan atau kinerja yang ditargetkan
akan tetap tercapai.
Pemantauan dilakukan secara berkala dan
terintegrasi lintas program, melalui pertemuan
mini lokakarya internal/bulanan dengan
menggunakan indikator kinerja proses yang telah
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas pada awal
tahun.
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
42
Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
dengan menggunakan indikator kinerja/SPM
dilakukan di akhir tahun untuk mengetahui
apakah target tercapai, dan bandingkan
kecenderungan dengan pencapaian tahun
sebelumnya (menurun, meningkat, tetap).
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
Apabila terdapat indikator / hasil UKP yang tidak
sesuai, maka perlu dilakukan penetapan ulang target
untuk tahun sebelumnya dengan memperhatikan
rencana tahunan.
d. Analisis data
Hasil yang tidak sesuai atau tidak tercapai dilakukan
analisis penyebab masalah, dengan tahapan
identifikasi masalah, tetapkan masalah prioritas,
tentukan penyebab masalah, tentukan alternatif
pemecahan masalah, buat keputusan pemecahan
masalah yang akan direncanakan untuk tahun
depan, melalui mekanisme penyusunan perencanaan
tingkat puskesmas.
e. Peningkatan berkelanjutan
Mekanisme yang harus dilakukan untuk
mengendalikan peningkatan berkelanjutan dengan
manajemen mutu dengan tahapan/siklus :
perencanaan, pelaksanaan, analisis, dan tindak
lanjut untuk semua penyelenggaraan secara terus
menerus.
f. Tindakan korektif
Hasil audit internal, hasil monitoring indikator
kinerja, dan indikator mutu dapat dilakukan
43
tindakan korektif untuk perbaikan pelaksanaan
kegiatan selanjutnya.
g. Tindakan preventif
Dari hasil analisis masalah tersebut diidentifikasi
penyebab kegagalan tahun sebelumnya, sehingga saat
perencanaan perlu ditentukan kegiatan antisipatif
agar kegagalan tidak terulang kembali.
VII. PENUTUP
Demikian pedoman ini disusun sebagai pedoman bagi semua
unit terkait dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu
dan kinerja Puskesmas.
44

Pedoman (Manual) Mutu Puskesmas Fix

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman (Manual) Mutu Puskesmas Fix

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN

PEMERINTAH KOTA SEMARANG

Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Allah SWT, bahwa

Semarang, Maret 2016

Endah Emayanti, SKM, MSi

- Struktur Organisasi Puskesmas

B. Ruang Lingkup penerapan Sistim Manajemen Mutu di

D. Landasan Hukum dan Acuan

E. Istilah dan Definisi

II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan

B. Fokus pada pelanggan (pasien dan sasaran masyarakat)

D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu/Sasaran Mutu

E. Tanggung jawab, wewenang dan Komunikasi

F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Mutu

- Merumuskan petunjuk teknis pelaksanaan manajemen

B. Masukan Tinjauan Manajemen, meliputi :

C. Luaran Tinjauan Manajemen

Langkah-langkah Pertemuan Tinjauan Manajemen

V. MANAJEMEN SUMBER DAYA

B. Manajemen Sumber Daya Manusia

VI. PENYELENGGARAAN PELAYANAN

B. Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)/Pelayanan Klinis

Anda mungkin juga menyukai