KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN

RISET DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS HALUOLEO
FAKULTAS KESEHATAN mASYARAKAT
Alamat :Kampus Bumi Tridharma Anduonohu Kendari 93232 Telp ( 0401 ) 391929

DATA INDUK
MAHASISWA FKM UHO
2 x 3 cm

PROGRAM STUDI KESEHATAN MASYARAKAT

I. IDENTITAS DIRI

1. Nama Mahasiswa : ANITA INDA

2. Tempat Tanggal Lahir : POAROHA,12 MARET 2003
3. : 7403315203030001
4. Nomor Induk Keluarga :7403210807080663
5. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
6. Agama : ISLAM
7. Kegemaran ( Hobi ) : BULU TANGKIS
8. Penyakit yang diderita : TIDAK ADA
9. Jalur Masuk di FKM UHO : SNMPTN SBMPTN
SMMPTN
10. Program Studi : KESEHATAN MASYARAKAT
11. Tanda – Tanda Khusus :
a. Tinggi Badan : 146 cm
b. Berat Badan : 40 kg
c. Warna Kulit : SAWO MATANG
d. Bentuk Rambut : LURUS
e. Bentuk Muka : BULAT
f. Tanda – Tanda Khusus Lainnya : -
12. Jumlah Saudara Kandung : 6 ORANG
13. Alamat di Kendari/HP : ANDONUHU/082192062360
14. Alamat Orang Tua/ HP
:DESAPOAROHA,KEC.MAROBO,KAB.MUNA/082249952027

II. ASAL SMTA

1. Nama SMTA : SMAN 1 MAROBO

2. Alamat SMTA : DESA MAROBO
3. Jurusan di SMTA : IPA
4. Tahun Masuk : 2018
5. Tahun Lulus :2021
 6. NEM :
*)
7. Nilai rata-rata STB :

III. IDENTITAS KELUARGA

1. Nama Ayah : LA INDA

2. Pendidikan Ayah : Tidak Tamat SD
SD / IBTIDAYAH
SLTP / MTs
SMU / ALIYAH
Perguruan Tinggi ( Diploma /S1/S2/S3 )

3. Pekerjaan Ayah : PETANI

4. Penghasilan Ayah / Thn : 500.000/bln
5. Nama Ibu : WA IDA
6. Pendidikan Ibu : Tidak Tamat SD
SD / IBTIDAYAH
SLTP / MTs
SMU / ALIYAH
Perguruan Tinggi ( Diploma /S1/S2/S3 )

7. Pekerjaan Ibu : PETANI

8. Penghasilan Ibu / Thn : 500.000/bln
9. Alamat Orang Tua : DESA POAROHA,KEC.MAROBO,KAB.MUNA
10. Alamat Orang Tua / Wali Yang Dapat dihubungi di Kendari :085242450549

KENDARI, AGUSTUS 2021

Mahasiswa Ybs

.............................................
Catatan :

- Tulis dengan huruf capital/Ketik Komputer

- Beri tanda ( X ) pada kolom yang tersedia
*)
- Lampirkan bukti yang sah
- 1 rangkap untuk Program Studi
- 1 rangkap untuk Fakultas
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ANITA INDA

2. Tempat dan tanggal lahir : POAROHA, 12 MARET 2003
3. NIM J1A121007:
4. Jurusan / Program Studi : KESMAS
5. Alamat : DESA POAROHA,KEC.MAROBO,KAB.MUNA
6. Asal Sekolah : SMAN 1 MAROBO

Menyatakan bersedia mengikuti dan tunduk pada aturan dan tata tertib yang berlaku di Fakultas
Kesehatan Masyarakat UHO.
Apabila ternyata saya melanggar aturan dan tata tertib yang berlaku di Fakultas Kesehatan
Masyarakat UHO saya bersedia dikenai sangsi sesuai aturan yang berlaku.

Kendari, AGUSTUS 2021

Yang membuat,

____________________________

Catatan :

- Tulis dengan huruf kapital

- Rangkap 1 untuk mahasiswa yang bersangkutan
- Rangkap 2 untuk Program Studi
- Rangkap 3 untuk Fakultas