PANITIA PEMBANGUNAN

MASJID xxxxxxxxxxx
Alamat : Dusun xxxxxxxxxxx RT. XX RW. XX Desa xxxxxxxxxxx Kecamatan xxxxxxxxxxx

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN REKENING BANK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...............................................

Bank Jatim Capem : ..............................................

Rekening : ..............................................

Dengan ini menerangkan bahwa nama dan nomor rekening bank sebagaimana tersebut di
atas adalah benar dan masih aktif atas nama .................................... untuk proses
pencairan SP2D dari Pemerintah Kabupaten Malang .

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan benar dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Malang, 2019

Yang membuat pernyataan

(-----------------------------------------)
 PANITIA PEMBANGUNAN
MASJID xxxxxxxxxxxx
Alamat : Dusun xxxxxxxxx RT. XX RW. XX Desa xxxxxxxxx Kecamatan xxxxxxxxxx

PAKTA INTEGRITAS
PERMOHONAN BELANJA HIBAH

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan : Ketua Panitia Pembangunan

Bertindak untuk dan atas nama : Masjid xxxxxxxxx

Alamat : Dusun xxxxxxxxx RT. XX RW. XX Desa xxxxxxxxx

Kecamatan xxxxxxxxx
Nomor KTP :
HP :
E – Mail :
Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi dan akuntabilitas
penggunaan dana belanja hibah :

1. Bertanggungjawab mutlak baik formal maupun material atas penggunaan belanja Hibah yang diterima;
2. Akan menggunakan belanja Hibah sesuai dengan rencana penggunaan dalam proposal yang telah
disetujui dan NPHD;
3. Bersedia diaudit secara independen sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku;
4. Bahwa kelompok masyarakat/organisasi kami bersifat nirlaba, sukarela dan sosial dan telah mendapat
pengesahan atau penetapan dari Kantor Kementerian Agama Kabupaten Malang
Nomor : ............................................................................... Tanggal ……………………………………….

Demikian Pakta Integritas ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak ada
unsur paksaan dari pihak manapun.
Malang, 2019
Penerima Belanja Hibah
Ketua Panitia Pembangunan

Materai
6.000
 HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA
Pasal 5

(1) Mencairkan belanja hibah apabila seluruh persyaratan dan kelengkapan berkas
pengajuan pencairan dana telah dipenuhi oleh PIHAK KEDUA.
(2) Menunda pencairan belanja hibah apabila PIHAK KEDUA tidak / belum memenuhi
persyaratan yang ditetapkan.
(3) Melaksanakan evaluasi dan monitoring atas penggunaan belanja hibah.
(4) Melakukan pemeriksaan atas penggunaan belanja hibah.
(5) Hak dan Kewajiban lainnya yang disesuaikan dengan karakteristik dan ketentuan
spesifik pada Bagian Administrasi Kemasyarakatan dan Pembinaan Mental Setda
Kabupaten Malang.

SANKSI
Pasal 6

Pihak KEDUA yang melanggar ketentuan dalam Pasal 3 ayat (1) dan ayat (2) dapat
dikenakan sanksi administratif berupa peringatan tertulis, dan/atau penundaan/pembatalan
penyaluran hibah, hingga tuntutan secara perdata dan/atau pidana sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

LAIN-LAIN
Pasal 7

(1) Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) ini, lembar pertama dan lembar kedua
masing-masing bermaterai cukup sehingga mempunyai kekuatan hukum sama.
(2) Hal-hal lain yang belum tercantum dalam Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) ini
dapat diatur lebih lanjut dalam Addendum.

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA

KETUA PANITIA

Materai
6.000,-

Drs. TRILAMBANG SANTOSO, MM

-----------------------------------
Pembina Tingkat I
NIP. 19641217 198803 1 008
 HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA
Pasal 5

(1) Mencairkan belanja hibah apabila seluruh persyaratan dan kelengkapan berkas
pengajuan pencairan dana telah dipenuhi oleh PIHAK KEDUA.
(2) Menunda pencairan belanja hibah apabila PIHAK KEDUA tidak / belum memenuhi
persyaratan yang ditetapkan.
(3) Melaksanakan evaluasi dan monitoring atas penggunaan belanja hibah.
(4) Melakukan pemeriksaan atas penggunaan belanja hibah.
(5) Hak dan Kewajiban lainnya yang disesuaikan dengan karakteristik dan ketentuan
spesifik pada Bagian Administrasi Kemasyarakatan dan Pembinaan Mental Setda
Kabupaten Malang.

SANKSI
Pasal 6

Pihak KEDUA yang melanggar ketentuan dalam Pasal 3 ayat (1) dan ayat (2) dapat
dikenakan sanksi administratif berupa peringatan tertulis, dan/atau penundaan/pembatalan
penyaluran hibah, hingga tuntutan secara perdata dan/atau pidana sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

LAIN-LAIN
Pasal 7

(1) Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) ini, lembar pertama dan lembar kedua
masing-masing bermaterai cukup sehingga mempunyai kekuatan hukum sama.
(2) Hal-hal lain yang belum tercantum dalam Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) ini
dapat diatur lebih lanjut dalam Addendum.

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA

KETUA PANITIA

Materai
6.000,-

Drs. TRILAMBANG SANTOSO, MM

-----------------------------------
Pembina Tingkat I
NIP. 19641217 198803 1 008
 SURAT PERNYATAAN
PENERIMAAN HIBAH

Sehubungan dengan telah diterima dana bantuan keuangan dari Bupati Malang (dalam bentuk hibah) sebesar
Rp. 15.000.000,- ( Lima Belas Juta Rupiah )
Untuk Pembangunan Masjid xxxxxxxxxxx Dusun xxxxxxxxxxx RT. XX RW. XX Desa xxxxxxxxxxx Kecamatan
xxxxxxxxxxx

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

(1) Jumlah uang yang diterima tersebut di atas akan dipergunakan untuk keperluan sebagaimana rencana
yang tertuang dalam proposal ajuan dan NPHD Jumlah uang tersebut tidak akan digunakan untuk
membiayai pengeluaran yang lain dan harus memenuhi kejelasan keperuntukan sebagaimana rincian
diajukan;
(2) Dari seluruh penggunaan yang telah diterima sebagaimana jumlah tersebut diatas menjadi tanggung
jawab kami sepenuhnya;
(3) Kami segera membuat dan menyampaikan laporan Pertanggung jawaban penggunaan bantuan kepada
Bupati Malang c/q Bagian Administrasi Kemasyarakatan dan Pembinaan Mental Setda Kabupaten
Malang;
(4) Apabila ternyata dalam penggunaan bantuan dana tersebut tidak sesuai dengan peruntukkannya, maka
kami bersedia dituntut sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku.

Malang, 2019

Ketua Sekretaris Bendahara

 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

SEKRETARIAT DAERAH
JL. Panji No. 158 Kepanjen Malang Telp/Fax ( 0341 ) 392024
Email : Sekda@malangkab.go.id – website : http ://www.malangkab.go.id
KEPANJEN 65163

LEMBAR SURVEY
TEMPAT IBADAH DAN PONDOK PESANTREN

Berdasarkan pengajuan proposal dari Panitia Pembangunan Tempat Ibadah /

Pondok Pesantren telah dilakukan survey lapangan terhadap pembangunan Tempat Ibadah
/ Pondok Pesantren sesuai dengan proposal Pengajuan dari Panitia Pembangunan dengan
hasil sebagai berikut :

1. Nama Tempat Ibadah / : .....................................................................................

Ponpes
2. Lokasi : Dusun : .............................................................
Desa : .............................................................
Kecamatan : .............................................................
3. Obyek yang disurvey : .....................................................................................
.....................................................................................
4. Kesiapan swadaya : Rp...................................................
5. Sifat Kegiatan : Baru Rusak Sedang
Lanjutan Rusak Berat
Rusak Ringan

6. Kesimpulan : Layak / tidak layak

7. Catatan di lokasi
Panitia Pembangunan
Untuk mendapatkan bantuan dana
: .....................................................................................
.....................................................................................
Malang,
Petugas Survey

------------------------------- -------------------------------

PANITIA PEMBANGUNAN / RENOVASI

...………………………………………………………………………………………………………………………….…
Dusun...................................................... Desa......................................................................
Kecamatan.............................................. Kabupaten Malang

...................., ..........................2019

Kepada
Nomor : Yth. Bapak Bupati Malang
Sifat : Penting c.q. Kepala Badan Keuangan dan Aset
Lampiran :- Daerah Kabupaten Malang
Perihal : Laporan Penggunaan Hibah di -
Tahun Anggaran 2019 MALANG

Sehubungan dengan Belanja Hibah Tahun 2019 yang telah kami terima
sebesar Rp ........................................ yang peruntukannya adalah digunakan
untuk ............................................................................ berikut kami
sampaikan Laporan Penggunaan Belanja Hibah.

Adapun jumlah belanja hibah yang diterima sebesar

Rp ..................................... dan telah digunakan sebesar Rp
............................................ untuk ..................................................................
(Rincian Penggunaan Terlampir)

Laporan penggunaan belanja hibah telah disusun sesuai dengan fakta

kejadian dan bukti-bukti yang dapat dipertanggungjawabkan.

Untuk tujuan transparansi dan akuntabilitas Penggunaan Belanja Hibah, kami

bersedia dan siap untuk dilakukan pemeriksaan oleh instansi pengawasan
fungsional sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan bantuannya, kami ucapkan

terima kasih.

Penerima Belanja Hibah

(................................................)
Tembusan:
Yth. Sdr. Kepala Bagian Administrasi Kemasyarakatan dan Pembinaan Mental
Setda Kabupaten Malang

PANITIA PEMBANGUNAN / RENOVASI

...………………………………………………………………………………………………………………………….…
Dusun...................................................... Desa......................................................................
Kecamatan.............................................. Kabupaten Malang

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..................................................
Jabatan : Ketua Panitia Pembangunan
Bertindak untuk dan atas nama : ..................................................
Alamat : ..................................................
Nomor KTP : ..................................................
HP : ..................................................
E-mail : ..................................................

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Bertanggung jawab mutlak baik formal maupun material atas penggunaan belanja

hibah yang telah diterima.

2. Hibah yang diterima telah digunakan sesuai dengan NPHD.

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab ini dibuat dengan penuh kesadaran serta
tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Malang, 2019
Penerima Belanja Hibah

(................................................)

LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN

BANTUAN HIBAH PEMBANGUNAN / RENOVASI
...………………………………………………………………………………………………………………………….…
Dusun...................................................... Desa......................................................................
Kecamatan.............................................. Kabupaten Malang Tahun 2019
No. Uraian Penerimaan Pengeluaran

A. PENERIMAAN
1. Penerimaan dari Swadaya Masy.
2. Penerimaan dari Bantuan Hibah
Pemerintah Kabupaten Malang

B. PENGELUARAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
JUMLAH

.....................................2019
Ketua, Sekretaris, Bendahara,

............................ ............................ ..............................

BUKTI - BUKTI PENGELUARAN DANA

 NO TA

HRS ASLI, DAN STEMPEL

ADA NAMA DAN ALAMAT

NO TA

HRS ASLI, DAN STEMPEL

ADA NAMA DAN ALAMAT

FOTO DOKUMENTASI FISIK

FOTO FISIK

FOTO FISIK