Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos

Kabupaten/Kota
Provinsi

No No. Tiket

1 S-12DVF457

2 S-78GF458

3 S-12DVF409

4 S-98DVF457

5 S-42DVJ457
 6 S-19DKF457

7 S-59DVF487

8 S-65DAF450

9 S-15AVF453

10 S-95DHF465

11 S-76DKF490

12 S-853JF457

13 S-198GVF45

14 S-189OVF457

15 S-109VJF75

16 S-10DPF459

17 S-12DNKM45

18 S-12DVFP16

19 S-12VVF354

20 S-19DVJ450

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
NIK

1679765443368360

7679765447368360

7000765447368360

7000765447208360

7067076544708300
7089707654478000

7189707654478000

7289707654478000

7389707654478000

7589707654478000

7489707654478000

7689707654478000

7889707654478000

7989707654478000

7129707654478000

7139707654478000

7149707654478000

7159707654478000

7169707654478000

7179707654478000
litas Pelayanan Kesehatan
dapan langsung dengan masyarakat

Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
Puskesmas Poleang Timur
Bombana
Sulawesi Tenggara

Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin

Shinta P A

Amal L A

Dewi Apriani P A

Dewi R P A

Rahmawati P A
Sri Yuliani P A

Mirnawati P A

Riska p A

Marwan L A

Kirana P A

Kurniawan L A

Ilham L A

Titi Kamal P A

Sapri L A

Indra L A

Maghfirah P A

Dyah P A

Adi L A

Damar L A

Dina P A

***Merek Vaksin
A = Sinovac
 B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

elompok Umur: Kepesertaan BPJS

12 BPJS PBI
6 BPJS Non PBI
2 Non Anggota
20 Total
Pekerjaan: Pemberian Dosis
0 Dosis 1
0 Dosis 2
0 Total
0
0
0
 FORMAT PENCATATAN PELAK
TINGKAT PUSKESMAS/FAS

Umur
Kelompok Umur
(18-59 tahun)

25 18-30

38 31-45

35 31-45

28 18-30

21 18-30
34 31-45

33 31-45

46 46-59

32 31-45

46 46-59

34 31-45

18 18-30

18 18-30

21 18-30

29 18-30

28 18-30

28 18-30

28 18-30

27 18-30

21 18-30
12
7
1
20

15
15
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Alamat

Kel. Bambaea

Desa Teppoe

Kel. Bambaea

Desa Biru

Kel. Bambaea
Desa Biru

Desa Biru

Kel. Bambaea

Desa Teppoe

Desa Teppoe

Kel. Bambaea

Desa Biru

Kel. Bambaea

Kel. Bambaea

Kel. Bambaea

Desa Teppoe

Desa Mambo

Kel. Bambaea

Desa Mambo

Kel. Bambaea
 Pekerjaan
A
B
C
D
E
Total
LAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
/FASYANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

No. Hp

BPJS PBI BPJS Non PBI

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya
 Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya
aan
0
0
0
0
0
0
a' pada kolom yang sesuai)

Merek Vaksin*** Tanggal Screening

Non Anggota

A 2 Februari 2021

A 2 Februari 2021

A 2 Februari 2021

A 2 Februari 2021

A 2 Februari 2021
 A 2 Februari 2021

A 2 Februari 2021

A 2 Februari 2021

A 2 Februari 2021

A 2 Februari 2021

A 2 Februari 2021

A 2 Februari 2021

Ya A 2 Februari 2021

A 2 Februari 2021

A 2 Februari 2021

A 2 Februari 2021

A 2 Februari 2021

A 2 Februari 2021

A 2 Februari 2021

A 2 Februari 2021
 Dosis I Dosis 2

Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian

No. Batch
Vaksinasi Vaksinasi

2 Februari 2021 20210045 16 Februari 2021

2 Februari 2021 20210095 16 Februari 2021

2 Februari 2021 20210095 16 Februari 2021

2 Februari 2021 20210195 16 Februari 2021

2 Februari 2021 20210295 16 Februari 2021

2 Februari 2021 20216095 16 Februari 2021

2 Februari 2021 20212095 16 Februari 2021

2 Februari 2021 20210395 16 Februari 2021

2 Februari 2021 20210895 16 Februari 2021

2 Februari 2021 20216095 16 Februari 2021

2 Februari 2021 20212095 16 Februari 2021

2 Februari 2021 20214095 16 Februari 2021

2 Februari 2021 20210995 16 Februari 2021

2 Februari 2021 20218095 16 Februari 2021

2 Februari 2021 20219095 16 Februari 2021

20211095
Dosis 2

Keterangan
(Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
No. Batch

20210017 Lanjut

20210014 Lanjut

20210098 Lanjut

20210056 Lanjut

20210912 Lanjut
 Tidak diberikan

Tiidak diberikan

20210032 Lanjut

Tunda

Tunda

20210078 Lanjut

20210075 Lanjut

20210043 Lanjut

20210042 Lanjut

20210041 Lanjut

20210047 Lanjut

20210049 Lanjut

20210046 Lanjut

20217048 Lanjut

Tidak diberikan