JURNAL RADIOLOGI

Radiology of Bacterial Pneumonia

Oleh

Aulian Mediansyah 1718012018

Fernanda Kusumawardani 1718012163
Dika Pratiwi Adifa 1718012011
Naufal Rafif Putranta 1718012105

Perceptor
dr. Karyanto, Sp.Rad.

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN RADIOLOGI

RUMAH SAKIT UMUM ABDUL MOELOEK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG
2019
Pendahuluan

Pneumonia bakterial menyumbang persentase terbesar dari seluruh kasus pneumonia.

Pneumonia bakterial diklasifikasikan menjadi 3 kelompok: pneumonia lobaris,

bronkopneuonia, dan pneumonia interstisial akut. Pneumonia lobaris ditandai dengan area

konfluen udara, biasanya terbatas pada satu lobus atau segment. Bronkopneumonia

distribusinya multifokal dengan nodul yang cenderung berkumpul membentuk konsolidari ai-

space dan mengenai satu lobus atau lebih. Pneumonia intersisial akut mengenai bronkial dan

dinding bronkial, dan interstisial pulmoner, dan paling banyak disebabkan oleh virus dan

Mycoplasma pneumoniae.

Klasifikasi morfologi ini terbatas karena pola radiografi sering tidak dapat digunakan untuk

memprediksi organisme penyebab. Munculnya organisme infektif baru, menigkatnya usia

populasi dan penggunaan antibiotik secara luas mengubah pola penyakit ini. Oleh karena itu

penulis lebih memilih mengklasifikasikan pneuonia berdasarkan perspektif dari mekanisme

asal. Dibagi menjadi 3 kelompok: community acquired penumonia (CAP), nosocomial

pneumonia (NP), dan pneumonia aspirasi.

Streptococcus penumonia merupakan penyebab paling sering dari CAP sedangkan bakteri

gram negatif dan Staphylococcusaureus lebih sering menyebabkan hospital acquired

pneumonia. Pneumonia aspirasi biasanya disebabkan oleh mikroorganisme yang

berkolonisasi di orofaring termasuk kokus gram positif, batang gram negatif, dan yang jarang

bakteri anaerob.

Artikel ini akan mereview gambaran radiologi yang paling sering dan tidak biasa dari

pneumonia bakterial pada pasien imunokompeten.

Imaging pada Pneumonia

Pada pasien yang dicurigai penumonia, imaging berperan besar untuk mendeteksi, melihat

karakteristik dan follow up penyakit tersebut

- Deteksi

Alat imaging yang paling dasar untuk mendiagnosis pneumonia adalah foto thoraks.

Pneumonia mungkin memiliki gejala yang luas dan tekadang manifestasi klinis awal

cukuup jelas. Teknik lain seperti commuted tomography (CT) dapat digunakan,

memperlihatkan gambaran infiltrat yang tidak terlihat pada foto thoraks dan dapat

meyakinkan adanya kavitas atau komplikasi lain, namun pengguaan CT hanya

direkomendasikan pada kasus pneumonia yang kurang meyakinkan dengan

pemeriksaan foto thoraks, komplikasi pneumonia atau kecurigaan adanya lesi

tambahan seperti karsinoma bronkogenik.

Magnetic resonance imaging (MRI) dapat memperlihatkan konsolidasi pulmoner.

Dapat digunakan sebagai alternatif CT pada pasien yang tidak boleh terpajan radiasi

ion.

- Karakterisasi

Apakah imaging dapat digunakan untuk membedakan organisme infektif? Tew dkk.

mereview 31 pasien dengan pneumonia bankterial dan nonbakterial. Akurasi

diagnosis mencapai 67% untuk pneumonia bakterial dan 65% untuk nonbakterial.

Penulis menyimpulkan bahwa radiologi sendiri tidak dapat digunakan untuk

membedakan pneumonia bakterial dan nonbakterial. Pada review 114 kasus

 penumonia, Reittner dkk menyimpulkan bahwa CT juga tidak dapat membedakan

etiologi pneumonia kecuali Pneumocystis carinii. Karakterisasi beberapa NP mungkin

sedikit sulit, terutama pada pasien dengan ventilasi ketika penyakit paru lain juga

mungkin menyerang. Meskipun memiliki keterbatasan, imaging mungkin membantu

mendeteksi temuan yang berhubungan. Studi yang dilakukan oleh Albaum dkk

menunjukkan bahwa reliabilitas foto thoraks untuk mendeteksi cairan pleura dan

infiltrat multipel sudah baik. Hal ini penting mengingat kedua temuan tersebut

berhubungan dengan prognosis yang buruk.

- Follow-up

Kebanyakan pneumonia akan sembuh dalam 1-2 minggu. Resolusi yang lambat dapat

terjadi ketika ada keadaan tertentu seperti penyaki paru obstruktif kronis (PPOK),

alkoholisme, diabetes, dan defisiensy imun. Apabila pneumonia tidak sembuh, harus

dicurigai adanya keadaan patologis yang mendasari, terutama karsinoma bronkogenik.

Pada kasus-kasus ini, CT direkomendasikan.

Community Acquired Pneumonia (CAP)

Etiologi tersering untuk CAP adalah S. pneumoniae, M. pneumonia, Chlamydia pneumonia,

dan Legionella pneumophila. S. aureus mungkin menyebabkan komplikasi pneumonia viral.

CAP dapat juga disebabkan oleh organisme Gram negatif pada pasien usia lanjut, alkoholik,

pasien dengan penyakit kardiopulmoner, dan karena penggunaan antibiotik broad-spectrum

yang luas. Insidensi organisme penyebab CAP berbeda-beda. Menurut Lim dkk yang paling

sering adalah S. pneumoniae (48%) diikuti oleh virus (19%), C. pneumoniae (13%),

Haemophilus influenzae (20%), dan M. pneumoniae (3%).

Temuan radiologi pada CAP sama dengan pneumonia lobaris: konsolidasi airspace pada satu

segmen atau lobus, dibatasi oleh permukaan pleural. Pada CT mungin ditemukan ground
glass attenuation, nodul sentrilobular, penebalan dinding bronkial dan struktur cabang

sentrilobular.

1. Pneumonia pneumococcal

S. pneumonia merupakan mikroorganisme terbanyak penyebab CAP. Gambaran yang

ditemukan adalah pneumonia lobaris pada satu segmen atau lobus. Akhir-akhir ini,

penggunaan anibiotik telah mengubah gambaran pneumonia Pneumococcal, dan

mungkin terlihat konfluen yang patchy yang multilobar atau bilateral. Kantor

menemukan bahwa ola pneumonia lobaris dan bronkopneumonia sering dtemukan

 pada pneumonia Pneumococcal. Temuan lain yang sering adalah adanya efusi pleura

minimal yang reaktif.

2. Pneumonia Mycoplasma

Setiap 4-8 tahun, insiden pneumonia Mycoplasma meningkat sampai 50%.

Pneumonia tipe ini sering ditemukan pada anak-anak, remaja, dan dewasa <40 tahun.

Pneumonia Mycoplasma memilki gambaran radiologi yang bervariasi. Pada tahun

1975, Putnan dkk mengidentifikasi dua gambaran klinis utama: unilateral dan bilateral

airspace dengan distribusi lobar atau segmental dan kelompok lainnya yang memiliki

gejala dengan durasi lebih lama menunjukkan gambaran retikulonodular difus

bilateral. Sebuah review 31 kasus pneumonia Mycoplasma menunjukkan tidak

terdapat pola yang predominan (interstisial atau alveolar) dengan lebih sering

mengenai basal paru.

3. Pneumonia Chlamydia

Gambaran radiologis pneumonia Chlamydia mirip dengan pneumonia Mycoplasma;

area konsolidasi terlokalisir yang mungkin tidak rata atau homogen. Chlamydia dan

Mycoplasma sering ko-eksis.

4. Pnumonia Legionella

Penyakit ini disebabkan oleh Legionnella pneumophila atau penyakit Legionnaires.

Infeksi ini menular lewat droplet atau air yang terkontaminasi. Penyakit ini mungkin

sporadik atau menjadi outbreak, kebanyakan populasi bertempat di daerah yang

terpajan air conditioning tower, sistem distribusi air dan humidifier yang terkolonisasi

bakteri. Gejala klinis pneumonia Leigonella adalah diare, sakit kepala, mialgia,

dispnea, batuk. Gambaran radiologis sering ditemukan konsolidasi segmental perifer

yang meluas secara cepat tampak opaksifikasi pada satu lobus atau lebih. Pada

sebagian kasus menjadi bilateral.

5. Pola tidak biasa pada CAP

a. Round pneumonia

Terjadi pada anak-anak dan beberapa kasus pada dewasa. Apabila terdapat

nodul pulmoner, round pneumonia sebaiknya dicurigai terutama apabila tidak

 ada foto sebelumnnya, apabila terdapat tanda infeksi sebaiknya diperhatikan

kecepatan pertumbuhannya.

b. Pneumonia bilateral atau multilobar

CAP dapat menjadi difus dan bilateral pada pasien dengan penyakit PPOK

karena adanya distorsi dan destruksi parenkim pulmoner. Beberapa kasus

muncul gambaran pola linier yang dapat menyerupai etiologi lain.

Pneumonia Aspirasi

Aspirasi adalah inhalasi isi orofaring atau gaster ke laring dan saluran napas bawah. Apabila

inhalasi berupa regurgitasi isi gaster yang steril maka dapat terjadi pneumotitis aspirasi; dan

apabila terdapat kolonisasi orofaring, dapat terjadi pneumonia aspirasi.

Faktor predisposisi penumotitis asirasi adalah gangguan kesadaran seperti penggunaan obat-

obatan, kejang, kecelakaan serebrovaskular masif, atau penggunaan anestesi. Pneumonia

aspirasi dikondisikan oleh disfagia neurologik, abormalits anatomi dari saluran aerodigestif

atas, refluks gastroesofageal pada orang tua, atau kebersihan oral yang buruk.

Gambaran radiografi pneumonia aspirasi dan pneumotitis bervariasi namun paling sering

ditemukan opasitas bilateral dan multisenter, biasanya pada paru kanan, dengan distribusi

perihilar dan basal.

Pneumona Nosokomial

Pneumonia nosokomial atau hopsital acquired pneumonia didefinisikan sebagai pneumonia

yang muncul 48 jam setelah masuk rumah sakit, tidak termasuk infeksi inkubasi pada saat

masuk rumah sakit dan pneumonia yang muncul 48 jam setelah pulang dari rumah sakit.

Berdasarkan literatur, insidensi NP bervariasi, bergantung pada tipe hospitalisasi dan bangsal

(bedah atau medis).

Faktor risiko NP adalah kondisi pasien sebelum masuk RS, usia, keparahan penyakit

underlying, lama hospitalisasi, dan instruen yang digunakan pada tindakan invasif.

Mikroorganisme yang paling banyak menyebabkan NP adalah basil gram negatif aerob

(Enterobacteriae, E. coli, Pseudomonas aeruginosa), dan beberapa kokus gram positif seperti

S. aureus dan S. pneumoniae. Pada pasien yang dirawat di ICU, pneumonia tipe ini sering

terjadi dengan tingkat mortalitas yang tinggi (10-50%). Ventilasi mekanik menjadi faktor

risiko NP karena dapat memfasilitasi tumbuhnya diseminasi bakteri dan mekanisme batuk

menurun. Hal ini disebut dengan ventilator associated pneumonia (VAP). NP pada ICU juga

dapat terjadi pada pasien tanpa ventilasi, maka dari itu NP diklasifikasikan menjadi 2

kelompok: VAP dan pneumonia pada pasien non-ventilasi. Insiden dan mortalitas VAP lebih

tinggi dan terapi juga berbeda. Mekanisme penyebab VAP juga bervariasi tergantung pada

durasi ventilasi: VAP yang muncul pada 5 hari pertama biasanya disebabkan oleh
S.pneumoniae, H.influenzae, atau Moxarella catarrhalis, sedangkan VAP yang muncul >5

hari disebabkan oleh Pseudomonas aeruginosa, Acitenobacter, atau Enterobacter spp., atau

S.aureus resisten methicillin.

Pola radiografi NP mungkin sedikit bervariasi. Pneumonia ini paling sering bilateral dengan

fokus konsolidasi difus atau multiple tidak terbatas pada satu lobus dan seringkali terdapat

efusi pleura.

Tanda radiografi NP adalah nonspesifik. Sebuah studi oleh Wunderink dkk menemukan

bahwa tanda yang menunjukkan pneumonia hanya adanya air bronchogram, kecuali pada

pasien dengan sindrom distres aspirasi aku (ARDS). Pada pasien dengan ARDS, diagnosis

pneumonia sulit ditegakkan. Secara umum, ARDS bilateral, simetris. Adanya area
konsolidasi fokal mendukung diagnosis pneumonia namun asimetrisitas juga dapat

ditemukan pada ARDS.

Dapat disimpulkan bahwa peran radiologi pada NP terbatas namun desisif. Keterlambatan

penanganan pneumonia mungkin fatal dan pemberian antibiotik mungkin memberikan hasil

negatif. Pada pasien yang dirawat di RS, foto thoraks sangat membantu ketika normal dan

menyingkirkan pneumonia. CT mungkin membantu pada beebrapa kasus yang sulit seperti

pada ARDS.

Komplikasi

Komplikasi lebih sering terjadi pada pasien dengan imunodepresi dan pneumonia

nosokomial. Kavitas mendukung diagnosis penyakit bakterial daripada viral atau infeksi

Mycoplasma. S.aureus, gram negatif, bakteri anaerob merupakan penyebab paling sering.

Gangren pulmoner merupakan bentuk kavitasi yang jarang namun menarik karena

menunjukkan sloughed lung di dalam kavitas yang besar sekunder karena trombosis

pembuluh darah pulmonar. S.pneumoniae dan Klebsiella merupakan penyebab tersering

kavitasi pada pasien dengan imunodefisiensi dan Aspergillus pada host yang imunodefisiensi.

Pneumatokel merupakan ruang udara kistik yang mungkin muncul sebagai komplikasi dari

infeksi akut staphylococcal pada anak-anak.

1. Efusi pleura dan emfiema

Efusi parapneumonik menjadi komplikasi pada 20-60% pasien yang dirawat dengan

pneumonia bakteial. Efusi pleura pada CAP jarang terjadi dan biasanya reaktif.

Kebanyakan efusi ini membaik dengan pemberian antibiotik untuk pneumonia

penyebabnya. Pada 5-10% kasus, menjadi komplikasi dan berkembang menjadi

emfiema.

2. Pembesaran lobus

Pembengkakan (swelling) lobus terjadi ketika ada proses eksudatif berkelanjutan.

Proses infeksi lain seperti tuberkulosis dan pneumokokus juga dapat menyebabkan

pembesaran lobus.
Kesimpulan

Pneumonia dapat diklasifikasikan menjadi 3 kelompok: community acquired pneumonia,

pneumonia nosokomial, dan pneumonia aspirasi. Peran radiologi adalah untuk menentukan

diagnosis dan follow-up. Foto thoraks merupakan alat dasar untuk tujuan tersebut. CT

digunakan sebagai tambahan dan terutama untuk evaluasi komplikasi dari infiltrat pulmonar.

Peran radiologi pada pasien ICU sangat terbatas karena adanya overlap patologis yang dapat

menunjukkan tanda radiologi yang serupa.follow-up ketat dan korelasi klinis yang adekuat

harus dilakukan. CT pada kasus ini dapat memberikan informasi tambahan apabila pada foto

polos masih belum jelas.