CEK LIST

N URAIAN
KONDISI
O

DOKUMEN

- Dok Lingkungan : SPPL / UKL-UPL / AMDAL NOMOR :

:
- Izin Lingkungan Memiliki /Belum memiliki
:
- Lap. Semester Membuat / Tidak membuat Terakhir semester :
:
- IPSLB3 Tidak/ memiliki
:
- IPALASA Tidak /memiliki
:
- SIPA/SIPPA (sumber air dari PDAM / air tanah

PENGENDALIAN PENCEMARAN AIR

- Sumber air
: Medis dan domestik
limbah
: Ada, / tidak
- IPAL
Ukuran

:
- Syarat teknis Flowmeter, papan nama, titik koordinat, luaran air limbah dan lainnya)
: Tidak/ dilakukan
- Pemantauan
: Tidak/ ada
- Laporan hasil uji
:
- Swapantau Tidak /dilakukan
:
- Pelaporan Tidak /dibuat

PENGENDALIAN PENCEMARAN UDARA

- Sumber emisi : Genset / boiler /lainnya

:
- Syarat teknis Sesuai / belum
:
- Pemantauan wajib pantau /tidak wajib pantau

- Laporan hasil uji : - (tidak wajib pantau)

- Ambien : Luar / dalam

- Kebisingan : Luar / dalam

- Kebauan : -

- Getaran : -

PENGELOLAAN LIMBAH B3

- Bangunan
: Ada, ukuran :
TPSLB3
- Jenis Limbah B3 jarum suntik bekas, selang infus bekas, kemasan bekas obat, limbah medis
:
infeksius/patologis,.................................

- Syarat teknis papan nama, koordinat, simbol dan label limbah B3 pada kemasan, suhu
:
ruang penyimpanan, logbook dan lainnya)

- Kontrak
: Berlaku / tidak
kerjasama

- Neraca LB3 : Tidak dibuat / dibuat

- Limbah medis dan sampah non medis sudah dipisah penanganannya
- Pengelolaan
pada tempat yang berbeda;
- Limbah medis yang dilaporkan ditemukan tercampur dengan limbah
: non medis dari jenis selang infus dan jarum suntik sudah ditempatkan di
TPS limbah B3;
- SOP pengelolaan limbah B3 sudah ada namun belum bisa ditunjukkan.