MAKALAH ASPEK LEGAL KEPERAWATAN

‘dibuat untuk memenuhi mata kuliah dokumentasi keperawatan’

Disusun oleh :
Kholik nurali : 881200034
Intan rayata halika : 881200057
Lina marliana : 881200058
Sri indah damayanti : 8801190073

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SULTAN AGENG TIRTAYASA
TAHUN AJARAN
2021/2022
 8/13/2019 Makalah Aspek Legal Pendokumentasian 2

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Alah Swt. Yang telah melimpahkan rahmat dan hidayahnya-Nya sehingga penulis
dapat meyelesaikan makalah “aspek legal keperawatan” ini dalam waktu yang telah ditentukan. Sholawat serta
salam selalu tercurahkan kepada rasulullah SAW yang telah membawa kita dari alam kegelapan menuju alam yang
terang benderang. Dengan adanya penulisan makalah ini semoga dapat membantu dalam pembelajaran kita dan
bisa menyelesaikan masalah-masalah, yang khususnya dalam ruang lingkup ilmu keperawatan. Disamping itu saya
menyadari bahwa mungkin terdapat banyak kesalahan baik dari penulisan ataupun dalam
penyusunannya yang tidak sayaketahui.
Penulispun menyadari bahwa susunan pembuatan makalah ini belum mencapai hasil yang sempurna. oleh
karena itu, kritikan dan saran sangat diharapkan yang bersifat membangun demi penyempurnaan makalah ini.
Akhir kata penulis mengucapkan selamat membaca dan semoga makalah ini dapat membantu pembaca
dalam mengupas imajinasi mengenai hal-hal yang masih belum diungkapkan dalam membahas aspek legal
keperawatan

http://slidepdf.com/reader/full/makalah-aspek-legal-pendokumentasian-2 1/16
8/13/2019 Makalah Aspek Legal Pendokumentasian 2

BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Peran perawat dalam kehidupan manusia adalah meberikan bantuan
pada manusia mulai konsepsi , sejalan dengan siklus kehidupan
manusia , pelayanan keperawatan adalah membantu individu dan atau
masyarakat untuk sembuh dari penyakitnya dan mencapai derajat
kesehatannya yang optimal. Bentuk pelayanan keperawatan tersebut
adalah pelayanan komfrehensif menacakup bio – psiko – sosio –
spiritual . Dalam memberikan pelayanan keperawatan ,perawat dituntut
memberikan pelayanan secara profesionalisme ( Lokakarya keperawatan
Nasional 1983 ) .Perawat professional dalam menjalankan peran dan
fungsinya harus mengacu pada standar profesi , standar profesi yang
berlaku mencakup beberapa aspek diantaranya standar Ilmu
keperawatan , standar akuntabilitas , standar pelaksanaan asuhan
keperawatan. Pada aspek standar akuntabilitas maka perawat
dihadapkan pada tanggung jawab dan tanggung gugat dengan
demikian aspek pendokumentasian keperawatan   menjadi unsur
penting dalam semua pelaksanaan
 yang berhubungan dengan dokumentasi praktik keperawatan antara lain :
Standar Akuntabilitas Profesional keperawatan ( DPP PPNI tahun 1999 )
1. Berfungsi sejalan dengan legislasi dan standar praktek keperawatan yang sesuai
dengan tingkat pendidikannya.
2. Menunjukan minat , empati , percaya , jujur dan hangat pada saat bertinteraksi
dengan klien.
3. Bertindak sebagai perwakilan klien dengan membantu klien memahami
informasi yang relevan .
4. Bertindaksebagai perwakilan klien dengan melindungi dan meningkatkan
hak – hak klien untuk :Memperoleh informasi yang absah.
 Menyepakati secara sadar akan asuhan keperawatan
pengobatan dan peran sertanya dalam kegiatan penelitian
  Privasi dan dan kerahasiaan
  Pengobatan yang sesuai dengan manusia sebagai
individu.

http://slidepdf.com/reader/full/makalah-aspek-legal-pendokumentasian-2 2/16
8/13/2019 Makalah Aspek Legal Pendokumentasian 2

  Berpartisipasi dalam membuat keputusan yang

mempengaruhi asuhan keperawatan yang ditujukan

padanya.
5.Bertanggung gugat terhadap tindakan yang dilakukan .
6. Menunjukan kemampuan dalam hal pengetahuan yang
mutakhir pada saat menjalankan praktek.
7. Mencari bantuan dan bimbingan bila tidak dapat melaksanakan
tugas – tugas nya secara kompenten
8. Menghindari mempraktekkan hal hal diluar batas kemampuan
9. Bekerjasama sesama anggota profesi
10. Bekerjasama dengan anggota kesehatan lain.
11. Membuat pertimbangan dalam menjalankan rencana
keperawatan yang bersifat multidisplin yang telah disusun.
12. Berbagi pengetahuan dan keahlian dengan orang lain
13. Melakukan tindakan pada kondisi dimana keamanan atau
kesejahteraan klien tidak diperhatikan / terancam.
14. Melaporakan kejadian tentang praktek yang tidak benar atau
kekeliruan dalam menjalankan pelayanan keperawatan oleh
tenaga lain ( bukan perawat ) kepada yang berwenang.
15. Membantu mengembangkan kebijakan dan prosedur yang
berkaitan dengan asuhan klien .
16. Membantu pengembangan keperawatn atau sistem pelayanan
keperawatan .

B. Tujuan :

Secara umum tujuan pembahasan aspek legal etik dan manajemen

resiko dalam dokumentasi keperawatan adalah untuk meningkatkan mutu
pelayanan keperawatan dalam pemberian pelayanan yang konfrehensif dan
optimal pada individu , keluarga dan masyarakat.
Tujuan khusus :
1.Meningkatkan pelayanan keperawatan melalui analisis
pendokumentasian pelayanan keperawatan .
2.Memberikan perlindungan malpraktik pada masyarakat.
http://slidepdf.com/reader/full/makalah-aspek-legal-pendokumentasian-2 3/16
 3.Memberikan perlindungan hukum pada perawat
4.Memudahkan kerja sama anat profesi dalam bidang kesehatan
C. Pengertian
Untuk mempermudah dan kesamaan persefsi dalam penulisan makalah ini
kelompok menyajikan beberapa istilah yang prinsip antara lain:
1. Aspek legal Etik adalah cara pandang dalam mengkaji ,
menganalisa , menempatkan sikap dan tindak keperawatan
dipandang dari sisi etika serta landasan aturan norma hukum yang

berlak
8/13/2019 Makalah Aspek Legal Pendokumentasian 2

2. Dokumentasi keperawatan adalah merupakan catatan otentik atau

semua warkat asli yang dapat dibuktikan atau dijadikan
buktidalam persoalan hukum dalam bidang keperawatan.
3.Praktik keperawatan adalah seluruh tindakan keperawatan secara
profesional yang memerlukan pengetahuan khusus ( biologi , fisika,
perilaku , psikologi , sosiologi dan ilmu keprewatan ) dalam
melaksanakan pengkajian , menegakkan diagnosa , melakukan
intervensi dan evaluasi dalam rangka upaya mempertahankan dan
meningkatkan kesehatan individu dan masyarakat serta pengelolaan
masyalah kesehatan .
4. Legal dalam bidang keperawatan adalah kerangka aturan atau norma
yang secara etik dan hukum dalam bentuk fisik atau moral yang
berlaku secara wajar dalam memberikan perlindungan pada
perawat dan klien .
5. Manajemen Resiko adalah upaya pengololaan manajerial resiko
asuhan keperawatan yang meliputi perencanaan ,
pengorganisasian , pelaksanaan dan evaluasi .
6. Resiko asuhan keperawatan adalah bentuk ancaman dan atau dampak
dalam pemberian asuhan keperawatan yang muncul akibat dari
pemberian asuhan keperawatan itu sendiri serta unsur lain ( luar )
yang mengintervensinya.

http://slidepdf.com/reader/full/makalah-aspek-legal-pendokumentasian-2 4/16
8/13/2019 Makalah Aspek Legal Pendokumentasian 2

B A B II
TINJAUAN
TEORI

A.Dokumentasi Keperawatan
Merupakan bukti catatan , pelaporan dan arsif yang dimiliki
perawat dan institusi keperawatan berguna untuk kepentingan klien ,
perawat , tim kesehatan lain dalam tindakan kolaborasi serta instiusi
keperawatan , dengan dasar komunikasi yang akurat dan lengkap yang
tertulis dan dapat dipertanggung jawabkan serta tanggung gugat .
Dokumentasi keperawatan dalam implementasinya melekat pada
prasyarat legal perawat dan tindakan dalam asuhan kepewatan . Dalam
asuhan keperawatan dokumentasi itu sendiri merupakan keterampilan
mencakup proses komunikasi , proses keperawatan dan standar
dokumentasi dalam memberikan asuhan keperawatan . Keterampilan
dalam dokumentasi keperawatan mencakup

1.Keterampilan dokumentasi dalam pengkajian keperwatan .

2. Keterampilan mengindentifikasi masalah dan kebutuhan untuk
perawatan.
3.Keterampilan dokumentasi rencana keperawatan .
4. Keterampilan dokumentasi dalan tindakan keperawatan.
5. Keterampilan dokumentasi dalam evaluasi keperawatan .
6.Keterampialan dalam mengkomunikasikan hasil dokumentasi.
Dokumentasi keperawatan dilaksanakan agar tidak terjadi pemutar balikan fakta ,
untuk mencegah kehilangan informasi serta memberikan informasi sesama perawat
maupun tenaga kesehatan lain , untuk itu perlu ada standar pendokumensian yang harus
dilaksanakan . Standar dokumentasi adalah bentuk catatan , isian format ,serta bentuk
lain yang ditetapkan berdasarkan ilmu atau standar Operational Presedur ( SOP ).
Standar dokumentasi dilihat dari sudut pandang perawat ;
  Memberikan panduan dalam pertanggung jawaban
  Meningkatkan kepuasan
  Memberikan kriteria hasil , memberikan kerangka kerja.
http://slidepdf.com/reader/full/makalah-aspek-legal-pendokumentasian-2 5/16
 
8/13/2019 Makalah Aspek Legal Pendokumentasian 2

  Catat kejadian setelah terjadi

  Lakukan pencatatan pada data rutin dan repetitif

  Catat jumlah waktu yang dipergunakan dalam perkiraan

penggunaan waktu
  Jangan mengulang catatan
  Diskusikan dengan staf lain untuk pengaturan jadwal
   Atur dan kembangkan waktu untuk pencatatan
3. Atur bentuk dokumentasi mencakup
  Simplisit ( sederhana )
  Conservatism ( akurat )
  Precision ( ketepatan )
  Irrefutability ( jelas dan
objktif ) Dokumentasi digunakan sebagai
   Alat komunikasi
  Mekanisme tanggung - jawab dan tanggung – gugat .
  Metode pengupulan dan pengolahan data
  Sarana pelayanan keperawatan induvidual
  Sarana evaluasi
  Sarana peningkatan kerjasam antatim kesehatan
  Sarana pendidikan lanjutan
  Untuk audit pelayanan keperawatan
Ruang lingkup Dokumentasi keperawatan dalam asuhan keperawatan
adalah
1. Format riwayat keperawatan
2. Data biografi klien dan kelurga
3. Riwayat sebelum sakit
4.Riwayat Penyakit sekarang
5. Riwayat kesehatan keluarga ( susunan keluarga berhubungan dengan
keturunan ).
6. Riwayat kesehatan lingkungan
7. Keadaan psikososial
http://slidepdf.com/reader/full/makalah-aspek-legal-pendokumentasian-2 6/16
 8.Kebiasaan hidup sehari – hari
9. Kriteria hasil asuhan keperawatan ( Pengkajian , Diagnosa ,
Intervensi dan Evaluasi keperawatan )

B. Manajemen Resiko / konflik

Manajemen sesuatu yang sering kita dengan sehari  –  hari , secara
umum manajemen diartikan sebagai pengaturan , dalam pelaksanaan
kesehariannya manajemen diartikan sebagai pengelolaan yang mencakup
kegiatan perencanaan, anggaran, oganisasi , pelaksanaan, controling dan
evaluasi . Manajemen yang diistilahkan secara populer dikenal dengan ” 5
M”Man(manusia), Money(dana),Material(sarana), macine methode(cara/
prosedur),dan marketing(penjualan, pelanggan/klien ) .
8/13/2019 Makalah Aspek Legal Pendokumentasian 2

Penyelesaian konflik
Langkah – langkah penyelesaian konflik menurut Vestal ( 1994 )  adalah

a. Pengkajian

1. Analisa situasi
Identifikasi jenis konflik untuk menentukan waktu yang diperlukan
setelah memvalidasi data / fakta dengan analisa yang mendalam ,
kemudian tentukan siapa yang terlibat dan peran masing – masing.
2. Analisa dan mematikan isu yang berkembang .
Menentukan masalah prioritas yang memerlukan penyelesaian
pertama , hindari penyelesaian semua masalah dalam satu waktu
3. Menyusun tujuan spesipik yang akan dicapai.
b. Indentifikasi
4. Mengelola perasaan
Hindari respon emosional , marah , setiap orang mempunyai
respon yang berbeda terhadap kata – kata , ekpresi dan tindakan .
c. Intervensi
5. Masukkan pada konflik yang diyakini dapat diselesaikan dengan baik , identifikasi
hasil yang fositif yang akan terjadi.
6. Menyeleksi metode , penyelesaian konflik memerlukan strategi yang berbeda, dan
seleksi metode yang paling sesuai.

- Strategi penyelesaian konflik

Selain langkah – lanhkah penyelesaian dalam penyelesaian konflik ,
tidak kalah pentingnya strategi penyelesaian konplik antara lain :
a.Kompromi atau negosiasi
Suatu strategi penyelesaian konflik dimana semua yang terlibat
menyadari dan sepakat tentang keinginan bersama ( lose  –  lose
situation  ) dimana pihak yang konflik mengalah dan menyepakati
hal yang telah dibuat. Didalam manajemen keperawatan strategi ini
sering digunakan oleh midle – top manajer keperawatan.
b.Kompetisi
Penyelesaian ini menghasilkan adal kelompok yang menang dan
ada yang kalah ( lose – win ) ,
c. Akomodasi
Istilah yang sering digunakan adalah ” cooperative ” , pada
http://slidepdf.com/reader/full/makalah-aspek-legal-pendokumentasian-2 9/16
 strategi ini manajer berusaha untuk mengakomodasi semua
permasalahan memberikan kesempatan pada semua pihak yang
konflik , sering kali strategi ini tidak menyelesaikan masalah
utama dan sering digunakan dalam kasus politik dimana
kekuasaan dengan berbagai konsekuensinya.
d.Smoothing
Penyelesaian masalah dengan mengurangi komponen emosional
dalam konflik , dimana individu yang terlibat dalam konflik
8/13/2019 Makalah Aspek Legal Pendokumentasian 2

berupaya untuk mencapai kebersamaan dengan penuh kesadaran

dan introspeksi. Sering terjadi pada konflik ringan.

e. Menghindar
Pada strategi ini semua yang terlibat dalam konflik memilih untuk
menghindar dan tidak perlu menyelesaikan masalah , biayanya
dipilih bila ketidak sepakatan akan membahayakan kedua pihak ,
biaya penyelesaian masalah lebih besar , masalah perlu orang ketiga
untuk penyelesaiannya , atau masalah sudah terpecahkan
sendirinya.
f.Kolaborasi
Pada kolaborasi kedua unsur yang telibat menentukan tujuan
bersama dan bekerjasama dalam mencapai satu tujuan , istilah
strategi ini ” win –  win solotion ”    . Kedua pihak masing
– masing
meyakini tercapainya satu tujuan yang telah ditetapkan dan
biasanya strategi ini bisa berjalan karena kompetisi insentif sebagai
bagian dari situasi tersebut . Kelompok yang terlibat tidak
mempunyai kemampuan dalam menyelesaikan masalah dan tidak
adanya kepercayaan kedua kelompok ( bowditch & Buono 1994 ).

C. Aturan Legal Dalam Dokumentasi Keperawatan

Dalam melaksanakan pendokumentasian keperawatan selain harus
sesuai dengan standar dokumentasi keperwatan tentunya diperlukan aturan
atau norma yang mengatur untuk pertanggung
 jawaban dan tanggung  –  gugat . Aturan atau norma yang mengatur
tentang aspek legal dalam pendokumentasian keperawatan adalah sebagai
berikut;

1.Kode Etik Keperawatan

Kode etik keperawatan mejadi kerangka dasar bagi profesi perawat untuk bersikap ,
bertindak mengembangkan fungsi dan peranya tanggung jawab kepada individu ,
keluarga dan masyarakat
http://slidepdf.com/reader/full/makalah-aspek-legal-pendokumentasian-2 10/16
8/13/2019 Makalah Aspek Legal Pendokumentasian 2

serta keterampilan keperawatan sesuai dengan kebutuhan individu , keluarga dan

masyarakat.

Pasal 6.
Perawat wajib merahasiakan segala sesuatu yang diketahui sehubungan
dengan tugas yang dipercayakan kepadanya kecuali jika diperlukan oleh
yang berwenang sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Pasal 10.
Perawat senantiasa memelihara hubungan baik antar sesama perawat dan
tenaga kesehatan lainnya, baik dalam memelihara keserasian suasana
lingkungan kerja maupun dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan
secara menyeluruh.

2.Undang – Undang Kesehatan .
Dalam UU No.23 tahun 1992 diatur secara garis besar tanggung
 jawab tenaga kesehatan ( termasuk perawat ) yang berhubungan
pendokumentasian tenaga kesehatan . Secara implisit sebenarnya diatur
pada semua pasal – pasal yang ada namun lebih jelas diatur pada : Pasal
11 ayat 2.
Penyelenggaraan upaya kesehatan sebagaimana dimaksud dalam ayat ( 1 )
didukung oleh sumber daya kesehatan .
Pasal 32 ayat 2.
Penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan dilakukan dengan
pengobatan dan atau perawatan .
Pasal 32 ayat 3.
Pengobatan dan atau perawatan dapat dilakukan berdasarkan ilmu edokteran
dan ilmu keperwatan dan atau cara lain yang dapat dipertanggung
jawabkan .
Pasal 32 ayat 4.
Pelaksanaan pengobatan dan atau perawatan berdasarkan ilmu kedokteran
dan ilmu keperawatan hanya dapat dilakukan tenaga kesehatan yang
mempunyai keahlian dan kewenangan untuk itu .
Pasal 49 .
Suber daya kesehatan merupakan semua perangkat keras dan perangkat

Pasal 53 ayat 1.
Tenaga kesehatan berhak memperoleh perlindungan hukum dalam
http://slidepdf.com/reader/full/makalah-aspek-legal-pendokumentasian-2 11/16
melaksanakan tugas sesuai dengan profesinya
8/13/2019 Makalah Aspek Legal Pendokumentasian 2

Pasal 53 ayat 2.
Tenaga kesehatan dalam melakukan tugasnya berkewajiban untuk

mematuhi standar profesi dan menghormati hak pasien.

Pasal 54 ayat 1
Terhadap tenaga kesehatan yang melakukan kesalahan atau kelalaian dalam
melaksanakan profesinyadapat dikenakan tindakan disiplin.
Pasal 55 ayat 1.
Setiap orang berhak atas ganti rugi akibat kesalahan atau kelalaian yang
dilakukan tenaga kesehatan .
Dalam pasal  –  pasal yang disebutkan diatas , tidak ada yang mengatur
secara jelas tentang pemdokumentasian , Kepustusan Menteri
Kesehatan : KepMenkes No. 1239 / Meskes/ SK / XI/2001

Hal – hal yang prinsip mengatur tentang aspeg legal etik praktek

keperawatan dan dokumentasi keperawatan diatur dalam keputusan
Menteri Kesehatan No. 1239 / Menkes / Sk /XI/2001, pada pasal – pasal :
Pasal 15
Perawat dalam melaksanakan praktik keperawatan berwenang untuk
a. Melaksankan asuhan keperawatan yang meliputi pengkajian ,
penetapan diagnosa keperawatan , perencanaan , melaksanakan
tindakan keperaatan dan evaluasi keperawatan ;
b. Tindakan keperawatan sebagai mana yang dimaksud pada butir a)
meliputi Intervensi keperawatan , observasi keperawatan ,
pendidikan dan konseling ;
c. Dalam melaksanakan asuhan keperawatan sebagai mana yang
dimaksud pada hurup a) dan b) harus sesuai dengan standar asuhan
keperawatan yang ditetapkan oleh organisasi profesi ;
d. Pelayanan tindakan medik hanya dapat dilakukan berdasarkan
permintaan tertulis dari dokter.

http://slidepdf.com/reader/full/makalah-aspek-legal-pendokumentasian-2 12/16
8/13/2019 Makalah Aspek Legal Pendokumentasian 2

a. memiliki tempat praktik yang memenuhi syarat kesehatan

b. memiliki perlengkapan untuk tindakan asuhan keperawatan

maupun kunjungan rumah

c.memiliki perlengkapan administrasi yang meliputi buku
catatan kunjungan ,formulir catatan tindakan asuhan
keperawatan serta formulir rujukan .
2. Persyaratan perlengkapan sebagai mana yang dimaksud pada ayat 1) ,
sesuai dengan standar perlengkapan asuhan keperawatan yang ditetapkan
organisasi profesi.
Aturan –  aturan yang disebutkan diatas dalam hal dokumentasi
keperawatan ada yang dengan jelas menyebutkan dan merupakan bagian
dari tindakan yang dilakukan dan ada yang secara implisit , namun begitu
pentingnyad dokumentasi tersebut tidak lah kegiatan secara sempurna
tanpa pendokumentasian .

http://slidepdf.com/reader/full/makalah-aspek-legal-pendokumentasian-2 13/16
8/13/2019 Makalah Aspek Legal Pendokumentasian 2

B A B III
BENTUK DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Pada pembahasan bentuk dan jenis dokumentasi keperawatan

kelompok akan menyajikan dan mengelompokkan dokumentasi
berdasarkan bentuk dan karakter dokumentasi itu sendiri . Adapun bentuk
dokumentasi keperawatan akan dikelompokkan dalam tiga :
1.Dokumentasi Pra asuhan keperawatan.
2.Dokumentasi asuhan keperawatan
3.Dokumentasi penunjang asuhan keperawatan
Dibawah ini kelompok akan membahas satu  –  persatu dari
bentuk dokumentasi keparawatan .
1.Dokumentasi Pra asuha keperawatan .

Dokumentasi yang dimiliki oleh perawat yang digunakan sebagai

prasyarat untuk melakukan praktek keperawatan , dokumentasi ini
berbentuk warkat resmi yang mengikuti kompetensi perawat dalam
melaksanakan asuhan keperawatan , ada bebera jenis dokumentasi ini
adalah
a. Ijazah keperawatan sebagai sertifikasi dari seorang perawat.
b.Surat izin / SK keperawatan sebagai pengakuan legal bagi seorang
perawat dalam melakukan praktek keperawatan .
c. Piagam / surat keterangan lain yang digunakan bagi seorang
perawat sehubungan dengan kompetensi untuk melaksanakan
asuhan keperawatan tertentu.
2.Dokumentasi asuhan keperawatan
Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan dokumentasi yang
melekat dengan asuhan keperawatan yang dilaksanakan seorang perawat
dalam memberikan asuhan keperawatan pada individu , keluarga dan
masyarakat .
Jenis dokumentasi asuhan keperatan sebagai berikut :
a. Dokumentasi Pengkajian keperawatan berisi tentang :
  Pengkajian data biografi klien
  Pengkajian masalah keperawatan klien
  Pengkajian riwayat penyakit / keluhan utama
http://slidepdf.com/reader/full/makalah-aspek-legal-pendokumentasian-2 14/16
   Pengkajian riwayat kesehatan keluarga
  Pengkajian riwayat psikososial klien
  Pengkajian kebiasaan sehari  –  hari ( pola makan ,
eliminasi , pola tidur , kebiasaan rokok , minuman
alkohol dll )
b.Dokumentasi Analisa Data / Diagnosa Keperawatan berisi tentang
   Analisa data keperawatan
  Diagnosa keperawatan

  Prioritas maslah keperatan

 
8/13/2019 Makalah Aspek Legal Pendokumentasian 2

c.Dokumentasi Rencana tindakan keperawatan

Dokumentasi rencana tindakan keperawatan adalah keputusan

yang diambil setelah mendapat masukan dari Diagnosa

keperawatan , dokumentasi dibuat memenuhi kriteria SMART (
Spesipik , Mesuarable , Arcipheble , realiti dan time )
d. Dokumentasi Tindakan keperawatan
Dokumentasi tindakan keperawatan adalah pencatan tentang
tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan , tindakan
keperwatan terdiri dari
Tindakan keperawatan mandiri , tindakan perawatan kolaborasi
dan tindakan perawatan pendelegasian.
e. Dokumentasi Evaluasi keperawatan
Dokumentasi memuat tantang evaluasi tindakan yang sudah

dilaksanakan yang terdiri dari evaluasi sementara ( formatif ) dan

evaluasi akhir ( sumatif ) . Evaluasi memuat respon yang muncul
dari tindakan yang diambil , Respon pada evaluasi formatif
adalah respon klien setelah dilakukan tindakan , sedangkan respon
pada evaluasi sumatif berupa hasil keseluruhan dari beberapa
respon yang ada , lebih di kenal dokumentasinya dengan istilah
SOAP ( respon Subjek , respon Objek , Analisa intervensi
masalah , Perencanaan ulang setelah evaluasi ).
3.Dokumentasi penunjang asuhan keperawatan
Dokumentasi penunjang adalah wewenang perawat berupa
dokumentasi bantu dalam melakukan asuhan keperawatan , dokumentasi
penunjang sifatnya relatif dalam sesuatu hal dokumentasi ini tidak terlalu
prinsif namun dalam hal lain dokumentasi ini merupakan sangat prinsif .
bentuk dari dokumentasi penunjang antara lain :
  Informed consent : pesetujuan klien / keluarga dalam
melaksanakan tingakan keperawatan atas dirinya
  Surat pendelegasian wewenang tindakan keperawatan kolaborasi
  Catatan - catatan / formulir observasi keperawatan .

http://slidepdf.com/reader/full/makalah-aspek-legal-pendokumentasian-2 15/16
   Bukti – bukti lain dalam pembagian tugas dan lain – lain .

Dari beberapa dokumentasi yang dibahas diatas adalah

merupakan bentuk dokumentasi dari aspek legal etis dapat diakui , dari
sudut pandang etika keperawatan dan aturan – aturan yang berlaku.

 
8/13/2019 Makalah Aspek Legal Pendokumentasian 2

Daftar Pustaka

1. Perawatan Profesional , La Ode Jumadi Gafar , S kp. EGC Jakarta

Cetakan I tahun 1999
2.UU RI No.23 tahun 1992 tentan Kesehatan
3. Keputusan Menteri Kesehatan : KepMenkes No. 1239 / Meskes/
SK / XI/2001
4.Kode Etik Keperawatan ( Loka karya PPNI tahun 1983 ) .
5. Standar Praktek Keperawatan , Perawat Profesional ( Perawat
Teregister ) DPP Pusat PPNI 1999.
6. Manajemen keperawatan , aplikasi dalam praktik keperawatan
profesional, Jilid 5 . Nursalam , M.Nurs ( Honous )