A.

Identifikasi Data Keluarga

1. Nama Keluarga : Tn. Asnawi
2. Alamat dan nomor telepon : Dsn. Senggrong RT 03 RW 04
3. Komposisi Keluarga :
4. Tipe Bentuk Keluarga :
Tabel 1.1 Komposisi Keluarga
No Nama JK Hub. Umur Pendidikan Pekerjaan
KK
1 Asnawi L Suami 55 SLTP Buruh
pabrik
kayu
2 Jumani P Istri 52 Tidak Petani
tamat SD
3 Wahyu L Anak 24 SLTA Buruh
Tri pabrik
Widodo
4 Reko L Anak 21 SLTA Buruh
Julianto pabrik

Gambar 1.1 Genogram

Keterangan:
: Perempuan
: Laki-laki
: Klien
: Meninggal
........... : Tinggal dalam satu rumah
 : Menikah
: Garis Keturunan

5. Latar Belakang Budaya Keluarga

6. Identifikasi Agama:
7. Status Kelas Sosial:
8. Mobilitas Kelas Sosial:
B. Tahap Perkembangan Dan Riwayat Keluarga
9. Tahap perkembangan keluarga saat ini:
10. Sejauh mana keluarga memenuhi tugas perkembangan:
11. Riwayat keluarga inti:
12. Riwayat keluarga asal kedua orang tua:
C. Data Lingkungan
13. Karakteristik rumah
14. Karakteristik lingkungan dan komunitas yang lebih besar:
15. Mobilitas geografi keluarga
16. Asosiasi dan transaksi keluarga dan masyarakat:
D. Struktur Keluarga
17. Pola Komunikasi
a. Sejauh mana komunikasi fungsional dan disfungsional ( Tipe pola yang
berulang)
b. Sujauh mana pesan-pesan emosional (afektif) ditampilkan dan bagaimana di
ekspresikan:
c. Karakteristik komunikasi dalam subsistem keluarga:
d. Sejauh mana kesesuaian dan ketidaksesuaian pesan terjadi:
e. Jenis proses komunikasi disfungsional yang terlihat di dalam keluarga:
f. Isu komunikasi yang tertutup:
g. Vaariabel konsektual dan keluarga yang memepengaruhi komunikasi
18. Struktur Kekuasaan
a. Hasil akhir kekuasaan:
b. Proses pembuatan keputusan:
c. Dasar-dasar kekuasaan:
d. Variabel yang mempengaruhi karakteristik keluarga:
 e. Keseluruhan kekuasaan sistem dan subsistem keluarga (posisi kontinum
kekuasaan keluarga):
f. Kontinum kekuasaan keluarga:
19. Struktur Peran
a. Struktur peran formal:
b. Struktur peran informal:
c. Analisis model peran (optional):
d. Variabel yang memepengaruhi struktur peran:
20. Nilai Keluarga
a. Kesesuaian nilai keluarga atau kelompok rujukan atau komunitas yang
dominan:
b. Perbedaan dalam sistem nilai:
c. Adanaya konflik nilai dalam keluarga:
d. Pengaruh nilai-nilai diatas dan konflik nilai terhadap status kesehatan
keluarga:
E. Fungsi Keluarga
21. Fungsi Afektif
a. Saling asuh, kedekatan, dan identifikasi:
b. Keterpisahan da keterkaitan:
c. Pola respon-kebutuhan keluarga:
22. Fungsi Sosialisasi
a. Praktik keluarga dalam membesarkan anak:
b. Kemampuan beradaptasi dalam praktik membesarkan anak bagi bentuk dan
situasi keluarga tertentu:
c. Siapakah agen sosialisasi bagi anak:
d. Nilai anak dalam keluarga:
e. Keyakinan budaya yang mempengaruhi pola keluarga dalam membesarkan
anak:
f. Kelas sosial mempengaruhi pola keluarga dalam membesarkan anak:
g. Perkiraan tentang apakah keluarga beresiko tinggi:
h. Keadekuatan lingkungan rumah yang dibutuhkan untuk tempat bermain anak-
anak:
23. Fungsi Perawatan Kesehatan
a. Keyakinan, nilai, dan perilaku kesehatan:
b. Definisi sehat-sakit dan tingkat penegetahuan keluarga:
c. Persepsi keluarga tentang status kesehatan dan kerentanan terhadap penyakit
d. Praktik diit keluarga:
 Keadekuatan diit keluarga:
 Fungsi waktu makan dan sikap terhadap makanan dan waktu makan:
 Praktik belanja dan perencanaannya:
e. Kebiasaan tidur dan istirahat:
f. Praktik aktivitas fisik dan rekreasi:
g. Praktik penggunaan obat terapeutik dan penenang, alkohol, serta tembakau di
keluarga:
h. Peran keluarga dalam praktik perawatan diri:
Tabel 1.2 Pemeriksaan Fisik
No. Jenis pemeriksaan Tn. Ny. An.
fisik
1 Kesadaran
2 TTV
a. TD:
b. Suhu:
c. Nadi:
d. Pernafasan:
3 a. Berat badan
b. Tinggi badan
4 Kepala
5 Mata
6 Leher
7 Telinga
8 Mulut
9 Hidung
10 Paru-paru
a. Inspeksi
b. Perkusi
c. Auskultasi
d. Palpasi
11 Jantung
a. Inspeksi
b. Perkusi
c. Auskultasi
d. Palpasi
12 Abdomen
a. Inspeksi
b. Perkusi
 c. Auskultasi
Palpasi
13 Kulit dan kuku
14 Ekstremitas

i. Tindakan pencegahan secara medis:

j. Terapi komplementer dan alternatif:
k. Riwayat kesehatan keluaraga:
l. Layanan kesehatan yang diterima:
m. Perasaan dan persepsi mengenai pelayanan kesehatan:
n. Pelayanan kesehatan darurat:
o. Sumber pembayaran:
p. Logistik untuk mendapatkan perawatan:
F. Stres Koping dan Adaptasi Keluarga
24. Stresor, Kekuatan Dan Persepsi Keluarga
a. Stresor keluarga yang dialani:
b. Kekuatan yang mengimbangi stressor:
c. Definisi keluarga terhadap situasi tersebut:
25. Strategi Koping Keluarga
a. Bagaimana keluarga keluarga bereaksi terhadap stressor:
b. Penggunaan koping internal keluarga (dahulu dan sekarang):
c. Penggunaan koping eksternal keluarga (dahulu dan sekarang):
d. Penggunaan strategi koping disfungsional keluarga (dahulu dan sekarang):
26. Adaptasi Keluarga
a. Adaptasi keluarga keseluruhan:
b. Perkiraan apakah berada dalam krisis:
27. Melacak Stressor, Koping Dan Adaptasi Sepanjang Waktu: