KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN DIABETES MELLITUS

DI RUMAH SAKIT ISLAM KENDAL

Disusun oleh:

Shintya Cindy Adhenda

G3A020235

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2021
A. PENGKAJIAN
IDENTITAS
1. Identitas Pasien
Nama : Tn.S
Jenis kelamin :L
Tempat/tanggal lahir : Weleri, 31 Desember 1956
Pendidikan terakhir : SD
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Supir
Alamat : Penyangkringan, Weleri
Diagnosa Medis : Ulkus DM
2. Identitas Penanggungjawab
Nama : Ny. S
Umur : 63 tahun
Jenis kelamin :P
Agama : Islam
Suku : Jawa
Hubungan dengan klien : Istri
Pendidikan terakhir : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Penyangkringan, Weleri

STATUS KESEHATAN
1. Status Kesehatan Saat ini.
a. Keluhan utama:
Klien mengeluh nyeri pada luka post debridement pada kaki kanan
bawah (pedis dextra), nyeri bertambah saat bergerak, nyeri seperti
ditusuk-tusuk, skala nyeri 4, nyeri dirasakan terus menerus/menetap.

1
 b. Faktor Pencetus : post debridement
c. Riwayat Penyakt Sekarang
Klien post operasi debridement tanggal 1 Mei 2021 mengeluh nyeri
nyeri pada luka post debridement pada kaki kanan bawah (pedis
dextra), nyeri bertambah saat bergerak, nyeri seperti ditusuk-tusuk,
skala nyeri 4, nyeri dirasakan terus menerus/menetap. Terdapat luka
pada kaki dengan luas 5 cm, luka tampak kemerahan, dan luka
rembes. Hasil pengkajian TD : 120/80 mmHg, N: 80x/menit, RR:
22x/menit, Suhu: 36,7C, Spo2: 98%
d. Lamanya Keluhan : Nyeri dirasakan sejak post operasi 2 hari yang
lalu
e. Timbulnya keluhan : Bertahap
f. Faktor yang memperberat : Nyeri akan bertambah jika bergerak
2. Status Kesehatan Masa Lalu
a. Penyakit yang pernah dialami : Diabetes Mellitus
b. Kecelakaan : Sebelumnya tidak pernah mengalami kecelakaan
c. Pernah dirawat :
1) Penyakit : Diabetes Mellitus
2) Waktu : 3 tahun yang lalu
d. Riwayat Operasi : Debridement luka kaki kiri

PENGKAJIAN POLA FUNGSI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. PERSEPSI DAN PEMELIHARAAN KESEHATAN

a. Persepsi pasien tentang kesehatan diri
Klien mengatakan jika sakit klien memeriksakan diri ke
pelayanan kesehatan terdekat.
b. Pengetahuan dan persepsi pasien tentang penyakit dan
perawatannya
Klien mengatakan mempunyai riwayat DM sejak 3 tahun
yang lalu, bawa ke Rumah Sakit untuk mendapatkan perawatan.

2
 c. Upaya yang biasa dilakukan dalam mempertahankan kesehatan
Klien mengatakan mengurangi makanan manis. Perawat RSI
Kendal memberikan homecare setiap 2 hari sekali untuk merawat
luka.
d. Faktor sosioekonomi yang berhubungan dengan kesehatan:
1) Penghasilan : Rp.2.000.000/bulan
2) Asuransi/jaminan Kesehatan : BPJS
3) Keadaan lingkungan tempat tinggal : Bersih dan terawat
2. NUTRISI, CAIRAN DAN METABOLIK
a. Jumlah makan per hari : 3x/hari
b. Pola diit: DM, lunak
c. Nasfu makan : baik
d. Tidak ada mual dan muntah
e. Pola minum/cairan : jumlah minum : 600cc/hari
f. Penurunan BB dalam 6 bulan terakhir : 3 kg
g. Alergi makanan : tidak ada
h. Masalah menelan/mengunyah : tidak ada
i. Suhu tubuh : 36,7oC
j. Berat badan : 42 Kg
k. Tinggi badan : 160 cm

3. PERNAFASAN, AKTIVITAS DAN LATIHAN PERNAFASAN

a. Gejala (Subyektif):
1) Dispnea: Tidak ada
2) Yang meningkatkan / mengurangi sesak: Tidak ada
3) Pemajanan terhadap udara berbahaya: Tidak ada
4) Penggunaan alat bantu: Tidak ada
b. Tanda (Obyektif):
1) Pernafasan : Frekwensi: 22x/menit, pengembangan paru-
paru simetris
2) Penggunaan otot bantu nafas: Tidak ada

3
 3) Nafas cuping hidung: Tidak ada
4) Batuk: Tidak ada
5) Fremitus: Vibrasi kiri dan kanan normal
6) Auskultasi bunyi nafas: Vesikuler dan tidak ada bunyi nafas
tambahan
7) Egofoni : Tidak ada
8) Perkusi: Bunyi sonor pada seluruh daerah paru

4. AKTIFITAS (TERMASUK KEBERSIHAN DIRI)DAN LATIHAN

a. Gejala (Subyektif)
1) Kegiatan dalam pekerjaan: Klien mengatakan tidak bekerja
setelah memiliki luka Ulkus pada kaki kanan.
2) Kesulitan / keluhan dalam aktifitas
a) Kemampuan ADL perlu dibantu karena post debridement
pada kaki kanan bawah (pedis dextra) dua hari yang lalu
b) Perawatan diri (mandi, mengenakan pakaian, makan dll
dilakukan dengan bantuan
3) Toileting BAB/BAK dilakukan dengan bantuan
4) Keluhan sesak napas setelah aktifitas: Tidak ada
5) Mudah merasa kelelahan: Tidak
b. Tanda (Obyektif):
1) Respon terhadap aktifitas yang teramati: Baik, tapi ada kesulitan
2) Status mental: Baik
3) Penampilan umum: Bersih dan rapih
4) Pengkajian neuromuskuler
5) Masa/ tonus otot : normal. Kekuatan otot: ekstremitas atas kanan
5, kiri 5, ekstremitas bawah kanan 0, kiri 5.
6) Deformitas: Tidak ada
7) Kondisi kulit kepala: Bersih
8) Kebersihan kuku: Pendek dan bersih

4
5. ISTIRAHAT
a. Gejala (Subyektif):
1) Kebisaaan tidur: normal, lama tidur: 6-7 jam
2) Masalah berhubungan dengan tidur: Tidak ada
b). Kurang puas/ segar setelah bangun tidur: Tidak ada
b. Tanda (obyektif):
1) Tampak mengantuk/ mata sayu: Tidak ada
2) Mata merah: Tidak ada
3) Sering menguap: Tidak ada
4) Kurang konsentrasi: Tidak ada

6. SIRKULASI
a. Gejala (Subyektif):
1) Riwayat Hipertensi atau masalah jantung: Tidak ada
2) Riwayat edema kaki: Tidak ada
3) Penyembuhan lambat : Tidak ada
4) Rasa kesemutan: Tidak ada
5) Palpitasi : Tidak ada
6) Nyeri dada: Tidak ada
b. Tanda (obyektif):
1) Tekanan Darah (TD): 120/80 mmHg
2) Mean Arteriar Presure /Tekanan nadi: Kuat, 80x/menit
3) Ekstremitas: Suhu 36,7oC, warna normal
4) Pengisian kapiler: < 3 detik, varises tidak ada, phlebitis tidak ada
5) Membran mukosa kering, warna hitam kecoklatan, konjungtiva:
merah muda
6) Punggung kuku: merah muda
7) Sklera: putih

5
7. ELIMINASI
a. Gejala (subyektif):
1) Pola BAB : belum BAB selama masuk RS (5 hari)
2) Perubahan dalam kebiasaan BAB: klien tidak bisa BAB selama
masuk RS, saat di rumah BAB 1x sehari
3) Kesulitan BAB: Konstipasi : ada, Diare: tidak ada
4) Waktu BAB terakhir: 5 hari yang lalu
5) Riwayat perdarahan: tidak ada, Hemoroid: tidak ada
6) Riwayat inkontinensia alvi: tidak ada
7) Penggunaan alat-alat: tidak ada
8) Riwayat penggunaan diuretic: tidak ada
9) Rasa nyeri/rasa terbakar saat BAK: tidak ada
10) Kesulitan BAK: tidak ada
11) Keluhan BAK lain: tidak ada
b. Tanda (obyektif):
1) Abdomen:
a) Inspeksi: Abdomen membuncit: tidak ada
b) Auskultasi : Bising usus: 10x/menit, Bunyi abnormal tidak
ada
c) Perkusi :
(1) Bunyi tympani: ada
(2) Bunyi abnormal lain: tidak ada
d) Palpasi:
(1) Nyeri tekan : tidak ada
(2) Distensi kandung kemih: tidak ada

2) Pola eliminasi
a) Pola BAB : belum BAB selama 5 hari, warna abnormal:
tidak ada
b) Pola BAK: normal 4-5 x/hari

6
 c) Karakteristik urine: Warna kuning jernih, jumlah : 1200-
1500 ml, bau khas urine.
8. NEUROSENSORI DAN KOGNITIF
a. Gejala (subyektif)
1) Adanya nyeri :
P = Nyeri akibat post debridement pada kaki kanan bawah (pedis
dextra)
Q= Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R= Nyeri dirasakan pada kaki kanan
S = Skala 4
T = Nyeri dirasakan terus menerus/menetap
2) Rasa ingin pingsan/ pusing: tidak ada,
3) Kelemahan pada kaki kanan
4) Kejang: tidak ada
5) Mata: Penurunan penglihatan: ada
6) Pendengaran:
Penurunan pendengaran: tidak ada
Telinga berdengung: tidak ada
b. Tanda (Objyektif)
1) Status mental
Kesadaran : Composmentis
2) Skala Koma Glasgow (GCS) : Respon membuka mata (E) 4,
Respon motorik (M) 6, Respon verbal (V): 5
3) Terorientasi/ disorientasi: Waktu: tidak, Tempat: tidak, Orang:
tidak
4) Persepsi sensori: - Ilusi: tidak, - Halusinasi: tidak
5) Delusi.: tidak ada, - Afek: sesuai
6) Memori: Saat ini: masih baik, -Masa lalu: baik, masih mengingat
7) Penggunaan alat bantu penglihatan/ pendengaran: tidak ada
8) Reaksi pupil terhadap cahaya kanan/ kiri: isokor simetris

7
 9) Penampilan umum tampak kesakitan: ada, mengeluh sakit pada
kaki kanan yang telah dilakukan debridement.

9. KEAMANAN
a. Gejala (Subyektif)
1) Alergi : (catatan agen dan reaksi spesifik)
2) Obat-obatan: tidak ada
3) Makanan: tidak ada
4) Faktor Lingkungan:
a) Riwayat penyakit hub seksual : tidak ada
b) Riwayat tranfusi darah: Ada
c) Riwayat adanya reaksi transfuse: tidak ada
5) Kerusakan penglihatan, pendengaran: tidak ada
6) Riwayat cidera: tidak ada
7) Riwayat kejang: tidak ada
b. Tanda (Obyektif
1) Suhu tubuh 36,7oC, - Diaphoresis: tidak ada
2) Integritas jaringan: ada kerusakan
3) Pucat: tidak ada
4) Adanya luka : ada luka ulkus pada kaki kanan bawah (pedis
dextra)
5) Ekimosis/ tanda perdarahan lain: tidak ada
6) Faktor resiko: terpasang alat invasive: tidak ada, terpasang infus
di tangan kanan
7) Gangguan keseimbangan: tidak ada
8) Kekuatan umum: baik,

8
10. SEKSUAL DAN REPRODUKSI
a. Gejala (Subyektif)
1) Gangguan hubungan seksual karena berbagai kondisi (fertilitas,
libido, ereksi, menstruasi, kehamilan, pemakaian alat
kontrasepsi atau kondisi sakit): tidak ada
2) Permasalahan selama aktifitas seksual: tidak ada
3) Pengkajian pada laki-laki: rabas pada penis: tidak dikaji,
- Gangguan prostat: tidak dikaji

11. PERSEPSI DIRI, KONSEP DIRI DAN MEKANISME KOPING

a. Gejala (Subyektif)
1) Faktor stress: perubahan status kesehatan
2) Bagaimana pasien dalam mengambil keputusan: bersama istri
3) Yang dilakukan jika menghadapi sutu masalah: memecahkan
masalah bersama istri dan keluarga
4) Upaya pasien dalam menghadapi masalahnya sekarang: support
berdoa dan dukungan keluarga
5) Perasaan cemas/takut : tidak ada
6) Perasaan katidakberdayaan: tidak ada
7) Perasaan keputusasaan: tidak ada
8) Konsep diri :
a) Citra diri: baik
b) Ideal diri: baik
c) Harga diri: baik
d) Ada/ tidak perasaan akan perubahan identitas: tidak ada
e) Konflik dalam peran: tidak ada
b. Tanda (Obyektif)
1) Status emosional : tenang
2) Respon fisologis yang terobservasi: perubahan tanda vital: tidak
ada, - Ekspresi wajah: meringis menahan sakit.

9
12. INTERAKSI SOSIAL
a. Gejala (Subyektif)
1) Orang yang terdekat dan lebih berpengaruh: istri
2) Kepada siapa pasien meminta bantuan bila mempunyai masalah:
keluarga
3) Adakah kesulitan dalam keluarga (hubungan dengan orang tua,
saudara, pasangan: tidak ada
4) Kesulitan berhubungan dengan tenaga kesehatan/ pasien lain:
tidak ada.
b. Tanda (Obyektif)
1) Kemampuan bicara : jelas
2) Tidak dapat dimngerti: tidak, - Afasia: tidak ada
3) Pola bicara tidak biasa/kerusakan: tidak ada
4) Penggunaan alat bantu bicara: tidak ada
5) Komunikasi nonverbal/verbal dengan keluarga/ orang lain: ya
6) Perilaku menarik diri : tidak ada

13. POLA NILAI KEPERCAYAAN DAN SPIRITUAL

a. Gejala (Subyektif)
1) Sumber kekuatan bagi pasien: keluarga
2) Perasaan menyalahkan Tuhan: tidak ada
3) Bagaimana pasien menjalankan kegiatan agama atau
kepercayaan: macam: sholat dan dzikir, frekwensi: 5 waktu.
4) Masalahan berkaitan dengan aktifitasnya tersebut selama
dirawat: tidak ada
5) Adakah keyakinan/kebudayaan yang dianut pasien yang
bertentangan dengan kesehatan: tidak ada
6) Pertentangan nilai/keyakinan/ kebudayaan terhadap pengobatan
yang dijalani: tidak ada

10
 b. Tanda (Obyektif)
1) Perubahan perilaku:
a) Menarik diri: tidak ada
b) Marah/ sarkasme: tidak ada
c) Mudah tersinggung: tidak ada
d) Mudah menangis: tidak ada
2) Menolak pengobatan: tidak ada
3) Berhenti menjalankan aktifitas agama: tidak
4) Menunjukkan sikap permusuhan dengan tenaga kesehatan: tidak
ada.

14. DATA PENUNJANG

a. Terapi obat
No Nama Obat Dosis Keterangan
1 Injeksi 3x50 mg Untuk menangani kenaikan
Ranitidine asam lambung
2 Injeksi 3x2 mg Untuk mencegah mual
Ondancentron muntah
3. Injeksi 1x2 gr Untuk mengatasi infeksi
Ceftriaxone bakteri

b. Hasil Laboratorium Tanggal 2 Mei 2021

Nama Test Hasil Nilai Rujukan Satuan

- Hemoglobin 9.0 (L) 11.7-15.5 g/dL

- Hematokrit 27.8 (L) 37-45 %

- Lekosit 22.330 (H) 4.000-11.000 /mm3

- Trombosit 425.000 150.000-450.000 /mm3

- Eritrosit 3.53 (L) 4.2-5.4 juta/uL
- MCV 79 (L) 80-97 fl

- MCH 25.5 (L) 26-34 pg

11
 - MCHC 32.4 31-36 g/dL

- RDW 15 10-15 %

- MPV 6.1 (L) 7-11 fL

- GDS 258 75-200 mg/dL

15. ANALISA DATA

No Data Fokus Masalah Etiologi
1 Data Subjektif : Nyeri akut Agen pencedea
Klien mengatakan nyeri (D.0077) fisik: post
P= Nyeri akibat post debridement pada debridement
kaki kanan bawah (pedis dextra)
Q= Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R= Nyeri dirasakan pada kaki kanan
S = Skala 4
T = Nyeri dirasakan terus
menerus/menetap
Data Objektif :
- Klien terlihat meringis jika bergerak
- Terdapat balutan luka pada kaki kanan
- TD : 110/70 mmHg
- Nadi : 98x/menit
- RR : 24x/menit
- Suhu: 36,7oC
2 Data Subjektif : Gangguan Post
klien mengatakan ada luka pada kaki integritas debridement
kanan bawah dan sudah dilakukan kulit
operasi (D.0129)
Data Objektif :
- Terdapat luka pada kaki kanan bawah
dengan luas 5 cm
- luka terlihat kemerahan
- luka rembes

12
B. PATHWAY KEPERAWATAN

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik: post debridement
2. Gangguan integritas kulit b.d post debridement

D. INTERVENSI

Tujuan & KH (SLKI) Intervensi (SIKI) Rasinoal

Setelah dilakukan Manajemen nyeri
tindakan keperawatan (I.08238)
selama 3x4 jam Observasi :
diharapkan tingkat nyeri - Identifikasi lokasi, Mengetahui lokasi,
menurun dengan karakteristik, durasi, karakteristik, durasi,
kriteria hasil : frekuensi, kualitas, frekuensi, intensitas,
- Keluhan nyeri intensitas nyeri, skala nyeri
menurun (5) skala nyeri, respon
- Meringis menurun nyeri non verbal
(5) - Identifiksi faktor
- Gelisah menurun yang memperberat
(5) dan memperingan
nyeri

13
 - Kaji koping pasien Untuk mengetahui koping
dalam manajemen yang digunakan pasien
nyeri untuk menurunkan nyeri
Terapeutik :
- Berikan teknik Mengurangi nyeri tanpa
nonfarmakologis obat
untuk mengurangi
rasa nyeri (relaksasi
nafas dalam).

- Batasi aktivitas saat Meminimalkan

nyeri peningkatan skala nyeri
Edukasi :
- Anjurkan teknik Efek relaksasi
relaksasi saat nyeri meningkatkan
datang (relaksasi kenyamanan klien
napas dalam) sehingga membantu
mengurangi nyeri
Kolaborasi :
- Kolaborasi Untuk mengurangi nyeri
lebih cepat
pemberian analgetik

14