Nomor : 2142/UN64/KM/2021
Tanggal : 27 Agustus 2021
SURAT PERNYATAAN*
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa orang tua/wali/penanggung biaya kuliah saya mengalami
kendala finansial karena terdampak pandemi Covid-19.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya. Apabila di kemudian hari terbukti
bahwa surat pernyataan ini tidak benar, saya siap menerima hukuman sesuai peraturan yang
berlaku.
Jakarta,30 Agustus
Mengetahui Pembuat pernyataan,
Orang Tua/Wali
Meterai Rp10.000