Lampiran 2.

Format Laporan Kasus Kelolaan

UNIVERSITAS FALETEHAN SERANG

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
Jl. Raya Cilegon KM 06 Pelamunan Kramatwatu Serang Banten tlp/Fax.0254.232729

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

PRAKTIK PROFESI NERS
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

DATA DEMOGRAFI
Nama Klien : FUDIN L/P *
Dx Medis :.BPH
Usia : 54 tahun
Pekerjaan : PNS/ Swasta/ Wiraswasta/ IRT/ Sekolah/ Tidak bekerja *
Lain-lain PEDAGANG (Sebutkan)
Agama : ISLAM Status: K/BK/D/J **
Alamat : kp.ciruas RT/RW : 07/03 Keluruhan ranjeng kecamatan ciruas
Kota serang Provinsi banten
Penanggung Jawab Klien
Nama : SAIDAH L/P*
Usia : 52 tahun
Hubungan dengan Klien : ISTRI PASIEN
Pekerjaan : PNS/ Swasta/ Wiraswasta/ IRT/ Sekolah/ Tidak bekerja *
Lain-lain PEDAGANG (Sebutkan)
* Coret yang tidak tepat
** Kawin/Belum Kawin/Duda/Janda, coret yang tidak tepat
*** Jika ada

PENGKAJIAN
Waktu Masuk Rumah Sakit
Tanggal 31 MEI 2021 Waktu Masuk RS 15.30 WIB
Masuk dari ruang : UGD/ Poliklinik / Rujukan RS lain/ Lain-lain

Saat Dikaji Tanggal: 1 JUNI 2021

Kesadaran CM TD 120/70 mm/Hg Nadi 66x/menit RR 24 x/menit. Suhu 36,50C

RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
- Pasien mengatakan nyeri dibagian pinggang
- Pasein mengatakan nyeri dibagian perut serta trekadang mual dan lemas
2. Deskripsi Alasan masuk RS/ Riwayat Kesehatan Sekarang:
- Sehari sebelum masuk rumah sakit pasein mengeluh nyeri hebat dibagian pinggang dan
dibawa ke klinik namun setelah dibawa ke klinik,klinik menganjurkan rujukan ke rumah
sakit umum agar segera ditangani dan ahhirnya masuklah ke rumah sakit ini,penyakit
pasien sudah 4 bylaln yang lalu dan pasien meringankan nyeri tersebut dengan cara
beristirahat serta minum obat karena sebelumnya pernah masuk ke klinik lain
3. Deskripsi Riwayat Kesehatan Lalu
- Tidak memiliki riwayat penyakit dahulu
4. Deskripsi Riwayat Kesehatan Keluarga
- Tidak memiliki riwayat penyakit keluarga
5. Genogram
- Tidak terkaji
6. Riwayat Pengobatan Yang Pernah dan atau Masih dijalani:
- Tidak terkaji

DESKRIPSI HASIL PEMERIKSAAN FISIK (REVIEW OF SYSTEM)

TTV : TD : 120/70 mmHg, RR : 22 x/ menit, N : 66 x/ menit

Mukosa bibir kering,waran mukosa bibir pucat,kojungtiva anemis,tidak ada

peningkatan JVP,suara paru normal (vesikuler),tidak terdapat lesi atapun resiko
infeksi,edema pulmomal (-) asites (-),nyeri tekan lepas (-),distensi kandung kemih
 (-),genetalia normal tidak adanya bengkak atau kemerahan hanya nyeri saat
berkemih,CVA (+),edema (-)

PENGKAJIAN ADL
Aktivitas ADL Sebelum Masuk RS Saat di RS
Makan Frekuensi: 3x/hari Frekuensi: 3x/hari

Riwayat diet: - Etiket diet: -

Keluhan: -

Minum Jumlah minuman: 2 L /hari Frekuensi: sering minum

Jenis minuman: air mineral Pembatasan cairan: -

Keluhan: -

Istirahat Jumlah jam istirahat/hr: 8 Jumlah jam istirahat/hr: tidak

jam/hari menentu

Keluhan : terkadang tergangu Keluhan : terkadang

oleh nyeri mnegeuh nyeri pada bagian
pinggang

Aktivitas Aktivitas rutin: berdagang Aktivitas rutin: istrahat

Keluhan: terkdang terganggu Keluhan: sering terbangun

oleh nyeri karena nyeri yang timbul
sangat menggaanggu

Eliminasi urin Frekuensi: tidak menentu Frekuensi: tidak menentu

Jumlah : terkadang sedikit Jumlah : sedikit/hanya
 terkadang banyak menetes
Warna : kuning Warna : kuning keruh
Keluhan : nyeri saat kencing Keluhan : nyeri hebat saat
kencing

Eliminasi fekal Frekuensi: normal Frekuensi: normal

Jumlah : nromal Jumlah : normal
Konsistensi: keras/lembek Konsistensi: keras/lembek
Warna : kuning kotor Warna : kuning kotor
Keluhan : tidak ada Keluhan : tidak ada

DESKRIPSI HASIL PEMERIKSAAN PSIKIS DAN LINGKUNGAN

Pasien mengatakan menerima atas keluhan yang di deritanya karena memang mungkin sudah
ujian dari tuhan,sosialisasi dengan sekitar baik karena sering berinteraksi
PEMERIKSAAN HASIL LABORATORIUM
Tanggal Nama Hasil Nilai Normal Interpretasi Hasil
Pemeriksaan Lab
Hb - Pre transfusi : L : 14-18 g/dL Menurun
7,7 g/dL P : 12-16 g/dL
- Post transfusi 13
g/dL L : 40-54%
Ht - 25% P : 38-46% Menurun

150.000-
Trombosit - 575,000/Ul 400.000 Normal

9000-30.000
Leukosit - 8.700/Ul menurun

INTERPRETASI PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

 - Hb : 7,7 g/Dl
- Leukosit : 8.700/Ul
- Hematokrit : 25%
- Trombosit : 575,000/uL
TERAPI DI RUMAH SAKIT
- Pemberian transfusi darah

MONITORING BALANS CAIRAN

PATOFLOW

ANALISA DATA
Pindahkan dari patoflow, satu analisa data berisi satu alur diagnosa
No Data Analisa Data & Patoflow Diagnosa Keperawatan
1. DS : Obstruksi saluran kemih Gangguan eliminasi urine

- klien mengatakan nyeri ↓

saat miksi
Pengeluaran urine menjadi
- Klien mengatakan
sdikit
kelurnya air kencing
sangat sedikit ↓
DO :
Kapasitas vesika urinaria ↓
- warna urine pasien
↓
kuning sedikit keruh
Gangguan eliminasi urine

2. DS : Kerusakan pusat miksi di Retensi urine

medulla spinalis
- klien mengatakan terasa
tidak nyaman pada ↓
kandung kemihnya
Kerusakan saraf simpatis dam
terasa seperti tidak
parasimpastis sebgaian atau
tuntas ketIka miksi
keseluruhan
- sensasi penuh pada
kandung kemih ↓
- pasien mengatakan
Tidak terjadi koneksi dengan
urine keluar sanat
otot detrusor
sedikit
DO : ↓

- Terdapat distensi Menurunnya relaksasi otot

kandung kemih
 - Pengeluaran urine spinkter
sedikit
↓

Obstruksi uretra

Urine sisa meningkat

Distensi abdomen

Retensi urine

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. GANGGUAN ELIMINASI URINE b.d penurunan kapasitas kandung kemih d.durine
menetes,distensi kandung kemih,berkemiih tidak tuntas
2. RETENSI URINE b.d disfungsi neurologis d.d sensasi penuh pada kandung
kemih,distensi kandung kemih
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Kriteria Hasil/Tujuan INTERVENSI

Diagnosa Keperawatan (SLKI) (SIKI)

1. GANGGUAN ELIMINASI Setelah dilakukan Observasi :

URINE b.d penurunan intervensi selama 2 x 24
jam maka diharapkan - Identifikasi tanda gejala retensi atau
kapasitas kandung kemih inkontinensia urine
kemampuan pasien
d.durine menetes,distensi membaik dengan kriteria - Identifikasi faktor faktor yang menyebabk
retensi atau inkontinensia urine
kandung kemih,berkemiih hasil :
- Monitor eliminasi urine (mis.
tidak tuntas - Sensasi berkemih Frekuensi,konsisten,arome,volume dan
meningkat cairan)
- Distensi kandung
kemih menurun
 - Berkemih tidak Terapeutik :
tuntas menurun
- Urin menetes - Anjurkan mencatat waktu-waktu dan
haluaran berkemih
menurun - Batasi asupan cairan,jika perlu
- Ambil sampel urine tengah (midstream) at
kultur
- Anjurkan minum yang cukup jika tidak ad
kotraindikasi
- Anjurkan mengurangi minum menjelang
tidur

Edukasi :

- Ajarkan tanda dan gejala saluran kemih

- Ajarkan mengukur asupan cairan dan
haluaran kemih
- Ajarkan mengambil spesimen urine tengah
(midstream)
- Ajarkan terapi modalitas penguatan otot-o
panggul/berkemihan

Kolaborasi :

Kolaborasi pemberian obat supositoria uretra

perlu
2. RETENSI URINE b.d Setelah dilakukan Observasi
disfungsi neurologis d.d intervensi selama 2 x 24
jam maka kriteria hasil : - Identifikasi tanda dan gejala retensi urine
sensasi penuh pada - Identifikasi faktor – faktor yang
- Sensasi berkemih menyebabkan retensi urine
kandung kemih,distensi
meningkat - Monitoe eliminasi urine
kandung kemih - Distensi kandung Terapeutik
kemih menurun
- Berkemih tidak - Anjurkan mencatat waktu – waktu dan
tuntas menurun haluaran berkemih
- Volume residu - Batasi asupan cairan, jika perlu
urine menurun - Ambil sample urine tengah atau kultur
- Frekuensi BAK - Anjurkan mengurangi minum menjelang
membaik tidur
- Karakteristik urine
Edukasi
membaik
- Ajarkan mengukur asupan cairan dan halu
 urine
- Ajarkan mengambil spesimen urine
midstream
- Ajarkan mengenali tanda berkemih dan
waktu yang tepat untuk berkemih
Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian obat supositoria ure

jika perlu