KEPERAWATAN KOMUNITAS
DEANA KHAIRUNNISA
1018031024
PSIK 3C
UNIVERSITAS FALETEHAN
NOVEMBER, 2020
KUISIONER PENELITIAN
A. IDENTITAS RESPONDEN
Nama :
Umur :
Alamat :
Pendidikan terakhir :
Pekerjaan :
Usia kehamilan :
Kehamilan ke :
1. Apakah daerah
ini dulunya
hutan atau
perkampungan?
kampung
2. Sejak kapan
daerah ini ada
bu ?
3. Bagaimana
awal mula
pembentukan
daerah atau
kampong ini
bu?
4. Siapakan tokoh
pertama yang
membentuk
kapung
tersebut?
Nilai /budaya
1. Apakan
didaerah atau
perkampungan
ini masih
mempercayai
hal2 mistik?
2. Apakah ada
tempat yang di
percayai
memiliki nilai
mistik?
3. Bagaimana
masyarakat
sekitar
mengenai hal
mistik ini?
4. Adakah budaya
yang dapat
mempengaruhui
masyarakat?
5. Apakah di
daerah
kampung
terdapat tempat
ibadah?
6. Agama apa
yang
masyarakat
percayaai atau
yang dianut
masyarkat?
Demografi
1. Di daerah ini
jumlah
penduduk
berapa dan
berjenis
kelamin apa ?
2. Tipe
keluarganya
seperti apa?
3. Status
perkawinan
apakah sudah
pada menikah ?
4. Di daerah sisni
dominannya
ras/suku apa ?
5. Pekerjaan
mayoritas di
masyarakat
apa?
Vital statistic
1. Berapakah
jumlah
Kelahiran
pertahunya?
2. Berapakah
jumlah
kematian
pertahunya?
Kalo boleh tau
di sebabkan
oleh apa ? dan
berapa
jumlahnya ?
Sub sistem Lingkungan fisik 1. Bagaimana
kondisi di
daerah apakah
rawan bencana?
2. Bagaimana
kondisi di
daerah apakan
masih banyak
pepohonan yang
sejuk udaranya?
3. Bagaimana
kondisi air di
daerah ini ?
4. Bagaimana
dengan peta
daerah apakah
ada ?
Yankes
1. Apakah
penduduk di
sini ada yang
memiliki
penyakit
mematikan atau
berbahaya?
2. Apakan
pengobatanya
masih
menggunakan
pengobatan
tradisional?
3. Apakah ada
klinik
kesehatan?
Ekonomi
1. Apakan
perekonomian
di daerah masih
sulit?.
Pendidikan
1. Apakan terdapat
sarana
pendidikan di
wilayah
tersebut?
2. Apakah terdapat
sarana
perpustakaan ?
3. Bagaimana
masyarakat
memandang
sarana
pendidikan ?
4. Bagaimana
reputasi
sekolah?
5. Bagaimana
tingkat
pendidikan di
masyarakat ?
6. Apakah terdapat
aktivitas
ekstrakurikuler
?
7. Apakah sekolah
memiliki
pelayanan
kesehatan ?
Pekerjaan
1. Apakah di
daerah sini
masih banyak
orang yg
bekerja, apa
lebih dominan
dengan
pengangguran ?